Новые стратегии сердечно-лёгочной реанимации
|
В августе 2000 г. в журнале "Circulation" были опубликованы новые международные практические рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной кардиологии. По замыслу организовавших их разработку Американской кардиологической ассоциации и Международного согласительного комитета по реанимации они призваны стать первыми международно признанными стандартами, основанными на тщательном анализе всей доказательной базы, накопленной к настоящему времени в мировой научно-медицинской литературе. В 2001 г. Европейский совет по реанимации внес в свои правила проведения СЛР изменения в соответствии с новыми международными рекомендациями.
В наибольшей степени изменения методики проведения СЛР касаются ситуаций, когда неотложная помощь при внезапной смерти оказывается случайными прохожими, то есть людьми, не имеющими профессиональной подготовки по проведению СЛР. Упрощение и рационализация В США ежедневно в результате внезапной остановки сердца погибает около 600 американцев, а за год число умерших достигает 200-300 тыс. человек. Выполнение первичной СЛР случайными людьми значительно повышает шансы выживания таких больных без существенных неврологических последствий, однако число лиц, ставших свидетелями внезапной смерти и готовых к проведению СЛР, неуклонно снижается. За последние годы их число в США уменьшилось с 40-60 до 20-30 проц. В основном это связано с опасениями передачи инфекции при проведении дыхания "рот в рот" и неуверенностью в своей способности правильно провести СЛР. В связи с этим новыми практическими рекомендациями предусмотрен ряд изменений в методике проведения СЛР непрофессионалами, направленных как на ее упрощение, так и на рационализацию обучения ее базовым навыкам, с тем чтобы увеличить число лиц, готовых к проведению реанимационных мероприятий в случаях, когда они становятся свидетелями внезапной смерти. Первым из этих изменений является исключение из программ подготовки населения основам СЛР обучения навыкам определения пульса на сонных артериях. В нескольких исследованиях было показано, что для определения пульса на сонных артериях требуется не менее 10 с, но даже при более продолжительном его определении ошибки встречаются довольно часто. Лица, не имеющие специальной подготовки, в среднем затрачивают на определение каротидного пульса 24 с и при этом ошибаются в 35 проц. случаях. Поэтому теперь, если первичная СЛР проводится лицом, не имеющим специальной подготовки, от него требуется вместо определения каротидного пульса в течение не более 10 с определить отсутствие или сохранность кровообращения по другим признакам - реакции пострадавшего на оклик, наличию самостоятельного дыхания, кашля или движений. При отсутствии уверенности в наличии кровообращения рекомендуется начать непрямой массаж сердца. Следующее нововведение касается упрощения рекомендаций о положении рук оказывающего помощь при непрямом массаже сердца. В прежней редакции практических рекомендаций давалось довольно сложное описание того, как нужно помещать руки на грудь больного для проведения непрямого массажа сердца, а содержащиеся в нем анатомические термины еще больше запутывали и приводили в замешательство потенциального спасателя. Поэтому теперь при обучении населения первичной СЛР инструкция по положению рук для непрямого массажа сердца упрощается до рекомендации "поместить руки в центр грудной клетки, между сосками". Сравнение правильности положения рук с применением старых и новых упрощенных инструкций в процессе обучения населения в контролируемом рандомизированном испытании Assar показало отсутствие различий в числе обучаемых, демонстрировавших правильное положение рук (около 75 проц.). Таким образом, будучи намного понятнее, быстрее осваиваемой и лучше запоминающейся, новая инструкция является не менее эффективной. Изменилась также рекомендация, касающаяся соотношения числа вдохов и компрессий грудной клетки. Теперь, независимо от числа лиц, оказывающих помощь, и уровня их подготовки, оно равняется 2:15 при частоте компрессий 100 в минуту. При проведении непрямого массажа сердца перфузионное давление в коронарных артериях повышается постепенно и достигает больших величин при 15 непрерывных компрессиях, чем при 5. При каждом перерыве для проведения ИВЛ перфузионное давление быстро падает, и для достижения достигнутого ранее уровня перфузии мозговых и коронарных сосудов требуются дополнительные компрессии грудной клетки. В связи с этим при соотношении числа вдохов и компрессий грудной клетки, равном 2:15, достигается более эффективное кровообращение. Имеются сведения о лучших исходах у перенесших реанимацию с применением большего числа компрессий грудной клетки за счет уменьшения числа искусственных вдохов. Дыхание "рот в рот" может быть необязательным Наиболее драматичной и противоречивой рекомендацией является предлагаемая возможность выполнения первичной СЛР в виде только непрямого массажа сердца без проведения дыхания "рот в рот" в тех случаях, когда свидетель внезапной смерти не может или не хочет этого делать. Необходимость проведения дыхания "рот в рот" резко сокращает число лиц, готовых к выполнению первичной СЛР. Так, из 975 участников опроса, которым было предложено представить, что они владеют навыками первичной СЛР, только 15 проц. заявили, что они определенно стали бы проводить реанимацию незнакомого пострадавшего с применением дыхания "рот в рот". В то же время 68 проц. участников выразили готовность к проведению реанимации, если бы требовалось проводить только непрямой массаж сердца. Исследования показывают, что медицинские работники, включая инструкторов по СЛР, испытывают такое же нежелание проводить дыхание "рот в рот", став свидетелями внезапной смерти, как и представители населения в целом. При этом среди тех, кто занимается обучением населения приемам первичной СЛР, все больше осознается невозможность качественного освоения ее стандартной методики средним "человеком с улицы". При сравнении двух групп обучаемых, из которых одна (269 человек) освоила только непрямой массаж сердца, а другая (236 человек) - стандартную первичную СЛР, представители первой лучше усваивали программу, испытывали меньше замешательств и сомнений перед началом реанимационных мероприятий, начиная их в среднем через 34 секунды (63 секунды во второй группе). Кроме того, они выполняли значительно большее количество компрессий грудной клетки в минуту (84 против 39), чем те, кто обучался полному комплексу первичной СЛР. С другой стороны, накапливается все больше свидетельств, ставящих под сомнение необходимость искусственного дыхания в течение некоторого времени сразу после внезапной остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков - основной причины внезапной смерти. Важность немедленного начала ИВЛ не подлежит никакому сомнению в ситуациях, когда остановка кровообращения является вторичной, развиваясь после остановки дыхания или в результате асфиксии. Однако сразу после остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков легочные вены, правые отделы сердца и вся артериальная система заполнены оксигенированной кровью, и тратить время на ИВЛ до начала непрямого массажа сердца физиологически совершенно не оправдано. Эксперименты на животных подтверждают справедливость этой концепции. Однако наиболее весомыми свидетельствами того, что только непрямой массаж сердца при фибрилляции желудочков не хуже, а может быть, и лучше, чем непрямой массаж сердца с дыханием "рот в рот", являются клинические испытания, в которых изучались наиболее клинически значимые результаты - долговременная выживаемость и неврологические последствия в постреанимационном периоде. Среди них нельзя не отметить уникальное рандомизированное исследование, проведенное группой исследователей из Вашингтонского университета, в котором в течение 6 лет изучались результаты реанимации при внезапной кардиальной смерти. Диспетчеры службы "скорой помощи" при поступлении телефонных сообщений о внезапной смерти от свидетелей происходившего, рандомизированно давали рекомендации проводить СЛР в виде непрямого массажа сердца и дыхания "рот в рот" или только непрямого массажа сердца. Всего в исследование было включено 520 больных, из которых 241 случайными свидетелями внезапной смерти проводился только непрямой массаж сердца, а 279 - и непрямой массаж сердца, и дыхание "рот в рот". Среди тех, кому проводился только непрямой массаж сердца, до поступления в больницу дожили 40 проц., а среди получивших как непрямой массаж, так и дыхание "рот в рот" - только 34 проц. До выписки из больницы дожили 14,6 проц. больных, получивших только непрямой массаж сердца, и только 10,4 проц. из тех, кому проводился и непрямой массаж сердца, и дыхание "рот в рот". Резюмируя содержание раздела, посвященного альтернативному применению только непрямого массажа сердца вместо стандартного комплекса первичной СЛР, необходимо отметить, что основным посылом этой пока необычной рекомендации является признание того, что только непрямой массаж сердца в исполнении непрофессионала - случайного свидетеля внезапной смерти значительно лучше, чем полное бездействие. Для профессионалов - специалистов по СЛР "золотым стандартом" по-прежнему остается полный комплекс СЛР с непрямым массажем сердца и ИВЛ, но уже с соотношением вдохов и компрессий грудной клетки, равным 2:15. Исключение из программ обучения населения СЛР освоения навыков определения каротидного пульса, упрощение инструкций о положении рук оказывающего помощь при выполнении непрямого массажа сердца, возможность проведения первичной СЛР без дыхания "рот в рот" представляют собой первую стратегическую линию новых рекомендаций, направленную на максимальное упрощение правил проведения первичной СЛР. Ее цель - чтобы как можно большее число людей, оказавшись случайными свидетелями внезапной смерти, могли осуществить максимально раннее начало первичной СЛР у пострадавших. Электрическая дефибрилляция: чем раньше, тем лучше Вторая стратегическая линия новых практических рекомендаций - обеспечение максимально ранней электрической дефибрилляции. Первичная СЛР не может поддерживать процессы жизнедеятельности в течение длительного времени. Она всего лишь замедляет процесс умирания, позволяя выиграть драгоценное время, необходимое для организации и проведения единственного действительно эффективного лечения - электрической дефибрилляции. Анализ множества исследований, посвященных внезапной смерти вне лечебных учреждений, показывает, что уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой отсрочки электрической дефибрилляции. Практическое воплощение идеи максимально ранней дефибрилляции заключается в широком распространении общественно доступных автоматических наружных дефибрилляторов. Автоматические дефибрилляторы самостоятельно анализируют ритм сердца больного, автоматически определяют необходимость и величину разряда и наносят разряд, если он необходим. По оценке Американской кардиологической ассоциации повышение доступности автоматических дефибрилляторов может привести к спасению в США до 50 тыс. человеческих жизней ежегодно, увеличив выживаемость при внезапной остановке сердца с 5 до 30 проц. Программы по установке автоматических дефибрилляторов в местах больших скоплений людей поддерживаются на самом высоком государственном уровне - им было посвящено одно из радиообращений президента Б.Клинтона и специальные слушания в Палате представителей Конгресса США в мае 2000 г. Научные исследования результатов расширяющегося применения общественно-доступных дефибрилляторов доказывают правильность этой стратегии. По данным исследования, посвященного применению автоматических дефибрилляторов в игорных заведениях Лас-Вегаса, выживаемость при внезапной остановке сердца составила 70%, а среднее время между развитием коллапса и нанесением разряда - 2,2 минуты. В течение 9 месяцев после установки 40 автоматических дефибрилляторов в двух аэропортах Чикаго (33 в аэропорту O'Hara и 7 в аэропорту Midway), где они были размещены в пределах 1 минуты быстрой ходьбы друг от друга, за первые 9 месяцев произошло 10 случаев внезапной смерти. Из них в 8 случаях реанимация была успешной, и все 8 больных дожили до выписки из больницы. Таким образом, можно предположить, что в будущем автоматические дефибрилляторы, установленные в аэропортах, самолетах, ресторанах, магазинах и других общественных местах станут такими же обычными предметами, какими в настоящее время являются телефоны-автоматы. Валерий АКСЁНОВ, специалист по лечебно-профилактической работе. Медицинская служба ООО "Оренбурггазпром". Оренбург. |