Не море топит корабли, а ветры...
|
В последнее время предпринимаются попытки изменить ситуацию с охраной здоровья детей в столице. Организуются целевые приемы в вуз, чтобы подготовить детских врачей специально для Москвы, изыскиваются способы удержать педиатров в первичном звене. Но все это вряд ли даст ожидаемый результат. Ведь не решается главный вопрос: как сделать педиатра фигурой более значимой, чем сегодня?
К сожалению, участковый врач ныне низведен до уровня диспетчера, к нему в основном обращаются за первичной медицинской помощью при острых заболеваниях, и еще, пожалуй, за справками, требуемыми для различных учреждений, и больничными листками. Стала обычной практика, когда мама с ребенком идет к узкому специалисту напрямую, минуя участкового врача. Да и педиатр нередко ограничивает свою деятельность веером направлений к невропатологу, хирургу и т.д., мало заботясь о дальнейшей судьбе ребенка. Сейчас, правда, много говорят о том, что нужно решать вопросы функционирования первичного звена по типу врача общей практики (семейный врач). Но все это касается взрослой службы, педиатры как бы здесь ни при чем. Хотя если считать, что врач общей практики (ВОП ) - это врач, оказывающий многопрофильную первичную медицинскую помощь определенным возрастным группам населения (в данном случае детям до 18 лет ), то в 50-е годы участковые врачи по своей сути выполняли роль ВОП, но в последующем в связи с широкой специализацией, в том числе и педиатрической службы ( пульмонология, гастроэнтерология, нефрология и т.д.), превратились в диспетчеров. Программные документы последних лет вроде бы приподнимают фигуру педиатра, повышается его ответственность, однако существующая тарифная политика не позволяет ему занять подобающее место ни в медицинской иерархии, ни в обществе. Приведем несколько примеров из повседневной деятельности педиатрической службы Москвы, работающей в системе обязательного медицинского страхования. Полагаем, они ярко иллюстрируют сказанное. Так, практически одна и та же услуга педиатра и узкого специалиста имеет различную цену: стоимость профосмотра педиатром - 14 руб. 88 коп., а например, хирургом - 18 руб. 15 коп., ортопедом - 16 руб.85 коп. Где справедливость? Ведь педиатр значительно больше времени тратит на непроизводительный труд, поскольку обычно оказывает две услуги - ребенку и кому-то из родителей. Без этого медицинская помощь не только бессмысленна, но и нарушает права семьи, несущей ответственность за здоровье детей. Поэтому оказание медицинской помощи кому-то из родителей нужно отнести к производительному труду, а любой труд требует затрат времени, а значит, и оплаты. Предположим, идет диспансеризация, в ходе ее ортопед может осмотреть 50-60 человек, он не очень связан с мамой. Так же, как и хирург, поскольку при нормальном положении дел специалист консультирует не ребенка, а участкового врача. А уж участковый педиатр делает резюме, исходя из результатов осмотра всеми специалистами и своих собственных, выдает заключение о состоянии здоровья, назначает ребенку дополнительное обследование и лечение, информирует маму, что она должна предпринять. Естественно, что при такой постановке дела, участковый врач может осмотреть не более 10-15 человек. Если он делает больше, это уже не работа, а "вал". Еще пример. В соответствии с тарифами на медицинские услуги, утвержденными Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС, профосмотр подросткового терапевта оценивается в 6 руб. 37 коп., а стоматолога - в 15 руб.24 коп., то есть в 2 раза дороже. Это при том, что только подростковый врач принимает активное участие в первичной постановке юношей на воинский учет и подготовке их к призыву, работает со списками №1 и №2 после проведения приписки и призыва, осуществляет работу по профессиональной ориентации. Подчеркиваем, именно с него спрашивают за призыв и приписку. Стоматолог же этим не занимается, при том услуг у него в отличие от подросткового врача или педиатра множество, и большинство платные. Осмотрел полость рта - уже услуга, почистил канал - опять услуга. Ему платят не за пролеченный зуб, а за то, сколько услуг оказал. Такой подход к тарифной политике, считают руководители детских поликлиник столицы, резко снижает престиж участковых и подростковых врачей как среди населения, так и среди медицинской общественности, их конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказалась чрезвычайно низкой. Поэтому участковые врачи-мужчины - явление редкое. Эта сфера трудной и ответственной деятельности оказалась женской, и далеко не молодежной. Зачем, спрашивается, идти трудиться участковым педиатром, если можно работать, например, специалистом УЗИ на полставки и получать больше ставки педиатра? Сам собою напрашивается вывод о неадекватности оплаты труда. Мало того, что тарифы нищенские в целом, так они еще и унизительные по отношению к участковым врачам. Мы говорим: "Педиатр - ведущая фигура", а платим ему гроши, даже по сравнению с коллегами - узкими специалистами. Оказав равное с ними количество услуг, он получает гораздо меньше. Чтобы участковый врач не чувствовал себя ущербным, его услуга по значимости должна быть выше и стоить значительно больше. Необходимо устранить создавшуюся диспропорцию в оплате труда и по достоинству оценить то, что делается участковыми врачами, а в будущем врачами общей практики. С этим, думаю, согласятся многие, вспомнив, что основное направление педиатрии - профилактика и задача педиатра - помочь семье вырастить здорового ребенка. Он ведет дитя с момента рождения до 18 лет, он - его лечащий врач. Устранить диспропорцию Понятно, что средства Московского городского фонда ОМС ограничены, и простое повышение тарифов на медицинские услуги участкового врача на сегодняшний день мало реально. Каким же видится выход из создавшегося положения? Во-первых, делится своими соображениями ряд руководителей детских поликлиник города Москвы, в стоимость каждой медицинской услуги заложены затраты времени на производительный и непроизводительный труд в соотношении 65% к 35%. При этом основная масса времени на непроизводительный труд "падает" на участковых педиатров. Пересмотр этого соотношения в сторону увеличения для участковых врачей (за счет уменьшения аналогичных затрат другими специалистами) даст возможность несколько исправить существующее положение без дополнительного выделения средств МГФ ОМС. Но этот путь кажется несколько некорректным по отношению к коллегам-специалистам. Во-вторых, считают они, при последующем пересмотре тарифов на медицинские услуги следует направить все выделяемые средства на устранение создавшейся диспропорции. Стоит, однако, заметить, что пересмотр тарифов крайне необходим уже сегодня, без этого трудно двигаться далее. Нужны новый реестр медицинских услуг и их толкователь (отдельно для педиатрии) с указанием стоимости, которая должна быть адекватной значимости и фактическим трудозатратам. Необходимо четко определить, что входит в прием участкового педиатра. А то получается, что у ЛОР-врача или любого другого узкого специалиста все детализировано, а у участкового доктора нет, и опять он в проигрыше. Вообще-то, размышляя о статусе участкового врача, являющегося, между прочим, основной фигурой амбулаторно-поликлинического учреждения, нельзя не сказать о том положении, в котором оказались сегодня сами детские ЛПУ. В результате увеличения заработной платы, роста цен на медикаменты и сохранения (при этом!) практически прежних тарифов на медицинские услуги почти все подразделения детских поликлиник превратились в нерентабельные. Даже осуществляя свои функции в полном объеме, они не выполняют планово-финансовых показателей по первой и второй статьям расходов. А как известно, в стоимость медицинской услуги входят заработная плата, медикаменты, питание, мягкий инвентарь. И по логике вещей, если возросла заработная плата, то и тариф на услугу должен возрасти на столько же. Но правила игры нарушили: зарплату повысили примерно на 40 проц., а тарифы на медицинские услуги на 20 проц. Получилось, человек работает с полной нагрузкой, а на зарплату себе не зарабатывает (тем не менее она ему гарантирована государством, что заставляет ЛПУ, работающие в системе ОМС, влезать в долги). По мнению руководителей детских поликлиник города Москвы, сложившаяся сейчас в педиатрии система оплаты труда не выполняет ни воспроизводительной, ни тем более стимулирующей функции, и повышение заработной платы без повышения тарифов на медицинские услуги приносит больше вреда, чем пользы. Поэтому вывод таков: тарифы должны быть реальными. Но где взять деньги? Прежде всего, очевидно, следует разумно использовать имеющиеся средства (работать правильно и хорошо должно быть выгодно), а затем оглянуться вокруг. Как считают руководители детских ЛПУ столицы, некоторые виды услуг можно перевести на бюджетное финансирование (как в свое время неотложную помощь), а освободившуюся часть денег направить на решение вопросов изменения тарифов. Речь идет о детских домах, школах-интернатах и других общеобразовательных учреждениях. К сожалению, здесь единообразия до сих пор нет: часть их находится в системе народного образования и финансируется за счет бюджета, а часть - в системе здравоохранения, следовательно, медицинские работники детских домов и т.п. состоят в штате поликлиник и вынуждены подчиняться тем правилам игры, которые диктует ОМС. Но на чем может заработать медицинская сестра, находящаяся на круглосуточном посту в детском доме? Услуг она оказывает мало, значит, не рентабельна. То же самое можно сказать о педиатре, психиатре, работающем в учреждении такого типа. Следовательно, в передаче детских домов, школ-интернатов и т.п. на бюджет есть прямой смысл, все-таки это дело государства, а не медицинского страхования. Наверное, настала пора определиться наконец и с оказанием медицинской помощи населению из стран СНГ, длительно проживающему в Москве, это даст дополнительные средства. Платить надо всем Каждое утро, спускаясь в лифте, я наблюдаю одну и ту же картину. Двери кабины открываются, и в лифт входит семья азербайджанцев: он - деловито втаскивает многочисленные коробки с цветами, направляясь торговать на рынок, она - неторопливо втискивается в окружении четверых детей с ранцами за плечами, провожая ребят в школу. Уверена, эта картина характерна не только для нашего подъезда, дома, а для всей Москвы. Десятки, даже сотни тысяч иностранных граждан наводнили столицу. Живут, работают здесь годами. Оформив регистрацию в Москве на шесть месяцев (кстати, не дающую права на получение страхового полиса), они пролонгируют ее на следующие шесть месяцев, и так на несколько лет. Пусть живут и работают. Мы не националисты. В конце концов, человек волен обитать, где хочет. Разговор о другом, о том, чтобы каждый иностранец, будь то азербайджанец, армянин или молдаванин, платил медицинскую страховку, ведь его дети посещают наши школы, детские сады и т.д. Только на территории обслуживания детской поликлиники №21 проживают 200 таких ребят, в Москве же их около 40 тысяч. - Почему бы не сделать так. Хочешь регистрироваться на шесть месяцев, плати медицинскую страховку, все равно ведь за помощью обращаться будешь, не оплатишь - регистрацию не дадут. Если, предположим, я еду в Турцию на две недели, или беру вид на жительство в Чехии, с меня же взимают определенную сумму за медицинскую страховку... И ни у кого это не вызывает вопросов. Думается, высказанные предложения заслуживают внимания. Их реализация, на наш взгляд, позволила бы поликлиникам вздохнуть несколько свободнее, а участковым врачам почувствовать себя уверенней. Ведь не море топит корабли, а ветры... Валентина ЕВЛАНОВА, кор. "МГ". |