Болезнь Вильсона - Коновалова
|
Болезнь описана S.Wilson - английским невропатологом (син.: degeneratio hepatolenticularis, degeneratio hepaticerebralis, degeneratio neurohepatica). Вклад в изучение болезни внес советский невропатолог Н.Коновалов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Этиология неизвестна.
В основе патогенеза лежит нарушение метаболизма меди в организме. В первую очередь поражаются базальные ганглии и паренхима печени. Нарушается синтез церулоплазмина - транспортного белка меди. Снижается его уровень в плазме, что приводит к повышенному поступлению меди в самые различные ткани. Помимо печени и базальных ганглиев поражаются также почечные канальцы. Отложение меди отмечается в дисцеметовой оболочке. В ткани мозга появляются полости, глиоз и дегенеративные изменения наблюдаются не только в базальных ганглиях, но и в коре головного мозга, особенно в лобных долях. Имеется тесная связь между обменом меди и обменом железа. Дефицит меди препятствует образованию гема и всасыванию железа в кишечнике. Поэтому могут быть нарушения в процессе кроветворения. В клинической картине болезни симптомы поражения печени обычно появляются первыми. Неврологические симптомы чаще всего начинают отмечаться с 6-8 лет. Болезнь обычно прогрессирует медленно. Патологический процесс в печени (гепатит) развивается, приводя через несколько лет к подострой или хронической печеночной недостаточности. Более ярко проявляется неврологическая симптоматика. Появляются двигательные нарушения и отклонения в психике. Движения рук напоминают взмахи крыльев птицы, то есть носят хореоидный и атетозный характер. Нарушается почерк из-за тремора рук. Изменения в бульбарной области приводят к дизартрии, амимии. Могут возникнуть психические отклонения, задержка умственного развития. Поражение почек проявляется развитием почечного канальциевого ацидоза, аминацилурии, гиперфосфатурии, глюкозурии. Присутствуют биохимические признаки печеночной недостаточности. Нарушение канальциевой функции почек, по-видимому, обусловливает развитие остеопороза. Диагностика болезни представляет определенные трудности. Снижение уровня церулоплазмина в крови более чем на 50% от нормы имеет определенное диагностическое значение. Однако нормальные его значения не исключают наличия болезни. Уровень же меди в крови снижается всегда из-за недостатка ее фракции, связанной с церулоплазмином. В норме содержание меди в крови новорожденного уже на второй неделе его жизни равно содержанию меди у его матери, то есть 16,4 мкмоль/л (Ю.Вельтищев). Верифицирующим диагноз является офтальмологическое исследование с помощью щелевой желтовато-зеленоватого цвета обводки по краям роговицы (при наличии болезни Вильсона - Коновалова выявляются кольца Кайзера - Флейшера). Эти кольца представляют собой отложения меди в дисцеметовой оболочке, что патогномонично не только для обсуждаемой болезни, но и для отравления медью. Устанавливают также суточную экскрецию меди с мочой, содержание меди в биоптате печени. Определенное клиническое значение имеет исследование показателей функции печени. Прогноз болезни обычно неблагоприятный, если не проводится соответствующее лечение. При болезни Вильсона - Коновалова показана диета с ограничением в пище меди до 1 мг/сут. Исключают употребление печени, почек, мозгов, крабов, морских моллюсков, бобов и гороха, орехов, шоколада. Основным медикаментозным средством является пеницилламин, который применяют в комплексе с пиридоксином. Препарат обладает серьезными побочными эффектами: аллергические реакции, лихорадка, сыпь, лейкопения, нефротический синдром, гемолитическая анемия, волчаночноподобный синдром. Доза - 250 мг 4 раза перед едой. Как и многие тезаурисмозы, болезнь Вильсона - Коновалова является полисиндромным заболеванием и потому в клинической практике представляет большие диагностические трудности. Мы наблюдали ребенка раннего возраста, у которого правильный диагноз был поставлен только на аутопсии. С момента поступления определялось значительное увеличение печени. Это послужило поводом для дифференциальной диагностики между врожденным гепатитом и фиброхолангиокистозом (ФХК). При ретроспективном анализе мы обратили внимание на то, что в клинической картине болезни отсутствовали признаки портальной гипертензии (УЗ-признаков расширения вен пищевода не было выявлено), а присутствовали выраженные признаки печеночной недостаточности, что не характерно для ФХК. Против активного гепатита свидетельствовало отсутствие лабораторных данных, которые бы свидетельствовали о цитолизе (аминотрансферазы в норме). При УЗИ было отмечено значительное увеличение не только печени, но и почек. Учитывая одновременное поражение двух этих органов, высказывалось предположение, что у больного имеет место поликистозная болезнь. Были довольно выраженные изменения в анализах периферической крови - анемия, угнетение других ростков кроветворения. Это позволило гематологу считать, что имеет место "аплазия кроветворения на фоне внутриутробной инфекции, гепатита и печеночной недостаточности". В дальнейшем этот диагноз был снят. Изменения со стороны нервной системы были незначительными - отмечалось некоторое отставание в психомоторном развитии, в дальнейшем нарастали общемозговые симптомы, что было расценено невропатологом как "токсическая энцефалопатия на фоне печеночной недостаточности". Ребенок поступил с явлениями конъюнктивита. Постоянно наблюдался офтальмологом, заключение: "геморрагическая форма вирусного конъюнктивита на фоне ФХК и печеночной недостаточности". Осмотр органов зрения с помощью щелевой лампы не производился. Ставился вопрос о показаниях к эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, внутривенной холангиографии и биопсии печени. Однако из-за тяжести состояния больного от проведения этих исследований отказались. На консилиуме с участием специалистов различного профиля было сделано заключение: "врожденный фиброхолангиокистоз с поражением почек и поджелудочной железы, скорее всего, на фоне внутриутробной инфекции, субкомпенсированная печеночная и почечная недостаточность". Патологоанатомический диагноз - "болезнь Вильсона - Коновалова: хронический агрессивный гепатит с формированием мелкоузловатого цирроза печени, накопление меди в макрофагах печени, почек". На других патологоанатомических выводах останавливаться не буду, поскольку цель публикации - выявить основные дифференциально-диагностические показатели, которые необходимо иметь в виду при наличии у больного болезни Вильсона - Коновалова. Вполне оправдана мысль о ФХК, когда у маленького ребенка определяется увеличение печени. Однако поскольку это врожденный порок, нарушение портального кровотока наступает уже внутриутробно, и признаки портальной гипертензии практически всегда сопутствуют этой болезни. С другой стороны, при ФХК отсутствует цитолиз гепатоцитов, и поэтому сколько-нибудь диагностически значимая ферментемия не характерна. Вследствие этого не характерна для ФХК и печеночная недостаточность. Другой повод для дифференциальной диагностики - врожденный гепатит. На аутопсии у погибшего больного была определена врожденная хроническая персистирующая инфекция смешанного характера (герпес, хламидии, Коксаки В), однако признаки врожденного гепатита отсутствовали (не были выявлены маркеры гепатита и признаки цитолиза). Главными клиническими симптомами у больного были увеличение печени и печеночная недостаточность, от которой он и погиб. Сопутствующая полиорганность поражений, выявляемая клинически и лабораторно (увеличение почек, селезенки, сердца, гипопластическое состояние костномозгового кроветворения, неврологическая симптоматика) характерна для тезаурисмозов - "ошибок метаболизма". В данном, трудном для диагностики клиническом случае помощь должна была прийти от офтальмолога. Исследование с помощью щелевой лампы могло бы сразу решить самую главную диагностическую задачу - выявить болезнь Вильсона - Коновалова. Особенностью приведенного клинического наблюдения было быстрое прогрессирование болезни. Профессор Рудольф АРТАМОНОВ |