Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей у пожилых
|
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН страдает 20-25% женщин и 10-15% мужчин. По данным В.Савельева (1999), варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен в России страдает 35-38 млн человек.
Введение Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных с ХВН. У 25-30% из них встречается циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Таких больных подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины язвообразования, из-за чего наступает ранний или поздний рецидив. Больные пожилого и старческого возраста с трофическими язвами годами занимаются самолечением или в лучшем случае получают лечение в поликлинических условиях. Госпитализация этих больных затруднена, специализированное стационарное лечение длительно (в среднем 6-12 месяцев), расходы велики. Наличие нескольких (в среднем 3-5) тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния затрудняют выбор адекватного лечения. Так, затраты на лечение трофических язв в Великобритании достигают 900 млн $, а в США - 1 млрд $. Этиология и патогенез. Основными факторами, способствующими возникновению варикозного расширения вен, являются в основном наследственная или, реже, приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса венозной стенки и высокое венозное давление из-за рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. При посттромбофлебитической болезни, когда затруднен отток по глубоким венам, наступает недостаточность коммуникантных и перфорантных вен, рефлюкс крови в подкожные вены с возможностью вторичного варикозного расширения вен. При ХВН возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с тенденцией к артериоспазму, с развитием синдромов лимфовенозной недостаточности. Повышение проницаемости капилляров из-за патологического рефлюкса, приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Из-за увеличения проницаемости капилляров происходят миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины в конечном итоге приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов. Классификация Существует множество классификаций хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная хроническая венозная недостаточность) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная хроническая венозная недостаточность). Наиболее удобной и широко распространенной является классификация В.Савельева (1972), в которой варикозная болезнь по этиопатогенетическому признаку подразделяется на нисходящую и восходящую форму. При нисходящей форме основную этиопатогенетическую роль играет нисходящий рефлюкс крови по общей бедренной через устье большой подкожной вены в систему большой и малой подкожных вен. При восходящей форме рефлюкс крови происходит из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этой форме являются нарушение и дезорганизация системы "мышечно-венозной помпы" на фоне высокого давления в глубокой венозной системе. В зависимости от локализации различают варикозную болезнь в системе большой и малой подкожных вен, по латеральной поверхности и сочетанное поражение. Существуют следующие стадии нарушения венозного оттока (В.Савельев, 1972).
При посттробофлебитической болезни выделяют склеротическую и варикозную формы развития. Склеротическая форма характеризуется панцирным фиброзом клетчатки нижней трети голеней, индурацией, гиперемией, гиперпигментацией, истончением кожи. Экзематозное поражение кожи при склеротической форме встречается гораздо чаще, чем при варикозной форме болезни. При варикозной форме заболевания расширение подкожных вен отмечается уже в начальной стадии заболевания, в запущенных стадиях отмечаются трофические нарушения (индурация, пигментация, экзематозное и язвенное поражение) и хроническая лимфовенозная недостаточность. Диагностика Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных. В связи с развитием ультразвуковых методов в последние годы на второе место в алгоритме диагностики венозной патологии вышла ультразвуковая допплерография, оттеснив проведение функциональных проб и рентгеноконтрастную флебографию. Для выполнения радикального хирургического лечения необходимо до операции провести визуальную и функциональную оценку клапанного аппарата магистральных вен, выявить особенности "физиологических" и патологических рефлюксов. Дуплексное сканирование венозной системы с цветным картированием потоков крови позволяет достаточно полно получить изображение створок венозных клапанов, изучить их смыкаемость и недостаточность с проведением дыхательной пробы Вальсальвы, а также компрессионных тестов Сигела без проведения контрастной флебографии. Показания к проведению флебографии в последние годы резко сужены; она должна выполняться при постфлебитической болезни для выявления сегментарных окклюзий и решения вопроса выбора хирургического метода лечения. Достаточно полную и достоверную информацию о состоянии того или иного венозного сегмента можно получить при обследовании потока крови в стандартных ультразвуковых окнах. Первое из них находится в верхней трети бедра, ниже паховой складки и медиальнее бедренной артерии. Второе ультразвуковое окно находится на границе верхней и средней трети бедра, третье - в области подколенной ямки, четвертое - по медиальной поверхности голени в средней ее трети, пятое - по медиальной поверхности подлодыжечной ямки. До настоящего времени причиной рецидива венозной недостаточности у 10-30% больных является недооценка состояния клапанного аппарата бедренной, подколенной и берцовой вен. Полное ультразвуковое обследование в этих областях или "окнах" позволяет провести профилактические меры рецидива варикозной болезни. Чрезвычайно важным в профилактике рецидива варикозной болезни является оценка состояния клапанной системы глубоких коммуникантных вен. Степень клапанной недостаточности подколенной вены наиболее точно можно рассчитать, оценив характер рефлюкса. Дополнительными критериями, позволяющими оценить дееспособность клапанного аппарата, являются эхооптические феномены "птичьего гнезда" и "задымления" просвета сосуда, возникающие над полноценными клапанами. В целом при варикозной болезни большая подкожная вена поражается у 80-85% больных, малая подкожная вена - 18-20%, бедренная - у 10%, подколенная вена - у 3-5% больных. Тотальное поражение всей венозной системы (поверхностной и глубокой) встречается у 10-12% пациентов. В диагностике состояния перфорантных вен и глубокой венозной системы важную роль играют также радионуклидная индикация и радиофлебосцинтиграфия. Достаточно большая группа больных с латентной формой варикозной болезни, предъявляющих жалобы на чувство тяжести, периодически возникающие отеки в области лодыжек и судороги в икроножных мышцах во время отдыха по ночам. При этих жалобах следует обратить внимание на состояние крупных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома. Лечение Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеется стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматичного хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. При наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи и фармакологи. Принципы хирургического лечения Хирургический метод является наиболее радикальным методом лечения варикозной болезни. Основными его принципами для пожилого и старческого возраста являются ликвидация вено-венозного рефлюкса и минимальная инвазивность вмешательства. Наиболее распространенным и надежным способом устранения вено-венозного сброса является преустьевая резекция большой подкожной вены (кроссэктомия). Операция Бэбкокка - удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда - остается классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. При ХВН на почве посттромбофлебитического синдрома наиболее эффективна субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Однако выполнение классических операций ликвидации ХВН и вено-венозного рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста не оправданы и нередко невыполнимы из-за тяжести состояния и сопутствующей патологии. Внедрение эффективных склерозирующих препаратов и видеосимпатэктомической техники привели к широкому внедрению минимально инвазивных хирургических методик в лечении этой тяжелой категории больных с ХВН и трофическими язвами. К ним относятся склерохирургия, видеоэндохирургия, комбинация различных малотравматичных методов (хирургические, склерозирующие, эндоскопические и компрессионные). Склерохирургия подразумевает комбинированное лечение ХВН, включающее в себя патогенетически оправданные малотравматичные хирургические вмешательства с рациональным использованием различных методов флебосклерозирующего. При стволовой форме варикоза в настоящее время наиболее целесообразной является так называемая катетерная флебэктомия. Суть ее в том, что после кроссэктомии выделяется большая подкожная вена у медиальной лодыжки и в антеградном направлении вводится катетер до паховой области. При удалении катетера в просвет вены вводятся склерозанты (фибро-вейн, этоксисклерол или тромбовар) с тугим эластическим бинтованием конечностей. Эта методика значительно улучшает косметический эффект и снижает травматичность операции, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста с высоким риском оперативных вмешательств. Оперативное лечение у больных с высоким оперативным риском проводят под эпидуральной анестезией. Согласно нашему опыту лечения хронической венозной недостаточности, склеротерапия должна применяться, как элемент комплексного лечения - интраоперационное катетерное склерозирование магистральных варикозных вен, снижения объема и травматичности вмешательства. Для проведения склеротерапии мы используем препараты из класса детергентов с наибольшей степенью очистки, такие как фибро-вейн и этоксисклерол. Надо отметить, что особой разницы между этими препаратами при склерозировании вен нет. Для снижения объема и травматичности операции мы применяем интраоперационную катетерную склеротерапию или послеоперационное склерозирование подкожных вен. После операции по Троянову - Трендаленбургу из минимального разреза выделяется лодыжечная вена. Она берется на держалки, вскрывается. Катетер проводится в проксимальном направлении до уровня верхней трети бедра, вводится препарат и обеспечивается немедленная компрессия вены. Рана ушивается и производится эластическое бинтование конечности. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5-7 суток после операции. Также с целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофических язв в зоне трофических нарушений кожи мы осуществляем склерозирование недостаточных перфорантных вен. Для данных процедур мы используем 3% фибро-вейн или этоксисклерол в концентрации 1-2% в объеме от 2 до 6 мл. Под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводится недостаточная перфорантная вена, оцениваются ее длина, диаметр, глубина залегания. Под контролем датчика производится пункция перфорантной вены. На экране монитора игла при ее попадании в полость ультразвукового луча легко визуализируется и можно проконтролировать ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18-23 G. Используем шприц объемом 2 мл. Препарат вводится максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечиваются локальная компрессия и эластичное бинтование бинтом высокой степени растяжимости. Проводя склеротерапию по вышеуказанным методикам, мы убедились в их эффективности и безопасности. Таким образом, склеротерапия - эффективный и безопасный метод комплексного лечения хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста. Видеоэндохирургия. Развитие эндоскопической техники привело к интенсивному внедрению в клиническую практику принципиально новой малотравматичной методики - флебоэндохирургии. Особенно хорошо эта методика показала себя при хирургическом лечении трофических язв и индуративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматичной операции по Линтону через небольшой разрез вдали от патологически измененных тканей. Универсальным методом, позволяющим осуществлять ревизию всего субфасциального пространства, является медиальный доступ из верхней трети голени. Длина разреза - 2-4 см при классической операции по Линтону и 25-30 см при разрезе по Фельдеру. Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7-10 раз снизить травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лимфоррея, келлоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Кроме того, резко улучшился косметический эффект и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности. Компресионная терапия является одним из основных и необходимых методов лечения венозной недостаточности при всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное, физиологическое распределение давления позволяют устранить флебогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от клинической ситуации и в каждом конкретном случае производится индивидуально. Профессор Магометбек ДИБИРОВ. Московский государственный медико-стоматологический университет. |