Трудный путь к диалогу
|
Хотя контакты врачей с пациентами случаются каждый день и многократно, подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято".
В устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди следуют достаточно строго. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от одной стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания. Следует отметить далее и то, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Собственно, выработка и "притирка" новых норм социального взаимодействия в известном смысле и является сущностью и содержанием переходного процесса, в течение которого немало трудностей во взаимодействиях между людьми проистекает вследствие того, что одновременно действуют совершенно разные, во многом противоречащие друг другу системы социальных норм, при этом каждому бывает непросто понять, чего от него ожидает партнер, например насколько следует доверять тому, что он говорит, или насколько правдиво следует его информировать. Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). В рамках так называемой инженерной модели врач относится к пациенту, как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории "поломки" используется понятие "отклонение физиологического механизма от положения равновесия". Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Благо пациента также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) в силу его необъективности и ненаучности с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания. Инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Современный же моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. Однако всегда ли деперсонализация является результатом морально ущербного отношения медика к больному? Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач и медицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. В этой модели заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений. Это уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца", обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего". Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в Клятве Гиппократа, и в Обещании врача России. Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе как наиболее адекватное. Существует и значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать. Тем не менее в чем же несовершенство этой модели с моральной точки зрения? Патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" - равноправное, а как "вертикальное" - отношения власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх". Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психически больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания. Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Однако гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. Например, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого. Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р.Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия "контракт" (договор), но и более общее, "символическое". Вспомним значение слова "завет", как оно использовано в Библии. Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Желание известного героя Достоевского "вернуть" Богу "билетик" как раз и исходит из идеи неисполненного договора (завета). Идеал контракта как наиболее достойной человека формы социальных отношений сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы "от Бога" власти монарха просветители выдвинули идею общественного договора. Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе людей в силу их "породистости" и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые властью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание народу для его расторжения и насильственного лишения последнего власти. В современном обществе на договорном распределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере семейные и многие другие социальные связи. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели "...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений". Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве "коллеги" врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контрактная модель реалистичнее коллегиальной. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации. Как представляется, основные черты организации современного российского здравоохранения определяет (по крайней мере, в принципе) идея общественного договора. Конституция Российской Федерации представляет собой договор между обществом и государством. В этом договоре государственным органам делегируется власть, причем устанавливаются цели использования этой власти и ее границы. В частности, ст. 41 Конституции РФ устанавливает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения, являются одной из целей, для реализации которых государству и делегируются определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в очерченных законом пределах. Например, ст. 21 Конституции гласит: "Никто без добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным и иным опытам". Законы, принимаемые Думой, решения органов федеральной и региональной власти и местного самоуправления создают следующие уровни договорных отношений, наделяя правами и обязанностями субъектов здравоохранения, устанавливая правила, по которым они могут взаимодействовать. Договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, либо делегировав это право страховой компании, образует как бы "вершину" того "айсберга" договорных отношений, на котором строится медицинская практика. Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Они различаются по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом. Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая пасторская модель: если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса - о сути заболевания и выборе лечения. Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел. Но какое общение возможно между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент обладает лишь тем знанием, которое ему передает врач в процедуре информирования, то, естественно, полноценного диалога между ними не получится. Врач в разговоре будет слышать лишь как бы собственное эхо в устах пациента. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач, и пациент были в равной степени, хотя и в разном отношении, причастны истине. Тогда точка зрения пациента будет дополнять точку зрения врача и обогащать ее. Павел ТИЩЕНКО, старший научный сотрудник Института философии РАН, кандидат философских наук, врач. |