Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром
|
Экстракардиальные факторы (шейно-грудной остеохондроз, дисфункция гипоталамуса различной природы и др.) играют важную роль в генезе сердечного болевого синдрома, видоизменяя клиническую картину и течение ишемической болезни сердца, вызывают другие расстройства сердечной деятельности. Сочетание такой формы ИБС с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью при шейном остеохондрозе усложняют клиническую картину сочетанной патологии, включающей ряд симптомов и синдромов церебральных (в том числе гипоталамических), кардиальных и шейно-грудного остеохондроза, одним из проявлений которой является гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром (ГВКС). Особенности сложной клинической триады недостаточно учитываются практическими врачами, что ведет к неправильной трактовке расстройств сердечной деятельности. Не учитывается церебральная их составляющая, затрудняется выбор адекватных методов лечения. Все это нередко усугубляет болезнь.
Этиопатогенез В исследованиях последних десятилетий отмечается высокая частота атипичных проявлений ишемической болезни сердца (Е.Чазов с соавт., 1980; В.Метелица с соавт., 1982), составляющих у больных с сочетанной сосудистой патологией мозга, сердца и шейным остеохондрозом от 35 до 70% (Н.Боголепов и И.Великанов, 1974). Течение, тяжесть и исходы ИБС, патогенетически связанной с атеросклерозом коронарных артерий, в значительной степени зависят от экстракардиальных влияний: дисфункции гипоталамо-стволовых систем вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца, патологической афферентации со стороны пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) - раздражения проприоцепторов соматической, рецепторов и волокон вегетативной нервной системы при шейном остеохондрозе. Было показано, что сочетание церебральных и кардиальных сосудистых нарушений оказывает взаимоотягощающее влияние друг на друга (Н.Боголепов, И.Великанов, 1974; В.Трошин с соавт., 1979; Н.Жулина, 1996). В формировании ГВКС играют роль сосудистые нарушения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), шейный или шейно-грудной остеохондроз, ирритация симпатических узлов и сплетений, спинномозговых корешков, симпатических нервов с развитием ангиодистонических реакций позвоночных артерий и нарушений мозгового кровообращения в ВББ как преходящего, так и стойкого характера. Дисфункция гипоталамо-стволовых регуляторных систем при шейно-грудном остеохондрозе возникает в случае снижения порога восприятия афферентной импульсации (повышение возбудимости структур ствола мозга и больших полушарий). В этих условиях рефлекторная дуга, афферентным звеном которой являются рецепторы и нервы пораженных ПДС на шейно-грудном уровне, замыкаются в стволе мозга, в том числе гипоталамусе. В генезе дисфункции гипоталамуса и развитии ГВКС у больных с ИБС и без нее имеют значение: перенесенные в преморбиде черепно-мозговые травмы, инфекции, дистрессы, интоксикации, в том числе связанные с общим длительным наркозом при тяжелых и повторных операциях, нарушения вертебрально-базилярного кровообращения, ирритация симпатического ствола на шейно-грудном уровне. Роль черепно-мозговой и особенно краниовертебральной травмы в нарушениях функции диэнцефальной области известна давно. Отечественный вегетолог Г.Маркелов еще в 1934 г. писал, что ни одна черепно-мозговая травма, даже легкая, не проходит бесследно для гипоталамуса, повреждая его. Важную роль в генезе гипоталамических расстройств при ГВКС играют родовые травмы, а также аномалии краниовертебральной области (перехода), приводящие к нарушению функций нижнего ствола мозга и расположенных в них дыхательного и сосудодвигательного центров, системы вагуса, восходящей активирующей системы и др. На расстройство функции последних при краниовертебральной травме и аномалиях перехода (синдром Арнольда - Киари, базальная импрессия, сужение большого затылочного отверстия, подвывих атланта и аксиса и др.) указывают многие авторы. Роль дисфункции гипоталамуса в патогенезе и клинике ГВКС выявляется помимо вегето-сосудистых и обменных нарушений в изменении психоэмоциональной сферы с формированием обсессивно-фобического, астенодепрессивного, ипохондрического, кардиофобического синдромов, диссомнии, а также в нарушении суточных ритмов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности (десинхроноз). Одним из проявлений дисфункции гипоталамуса при ГВКС служат выявленные нарушения адаптационно-трофических влияний на сердце (при велоэргометрическом исследовании), описанные нами (1998, 1999) как феномен стартовой дезадаптации вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца при физической нагрузке. Электрофизиологическим проявлением данного феномена является удлиненный интервал QТ на ЭКГ при начальной физической нагрузке (25 Вт от 1-й до 3-й минуты) и отсутствие патологических изменений - QТ при большей нагрузке (50 Вт и более). Удлинение - QТ при малой нагрузке (25 Вт) коррелировало с урежением пульса (r = 0,68, р ( 0,01). На 6-й минуте отдыха в восстановительном периоде удлинение интервала QТ коррелировало с увеличением ЧСС (r = 0,73, р ( 0,001). Изменение интервала QТ при ВЭМ-пробе при малых нагрузках сочеталось с другими расстройствами вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца. Патогенетический механизм выявленного феномена имеет много общего с таковым при синдроме атонии/дистонии ретикулярной формации ствола мозга, описанном нами (1988,1991), при котором наблюдается замедленный переход от состояния покоя к бодрствованию с нарушением функции сердечно-сосудистой системы в связи с недостаточным или неадекватным адренергическим обеспечением перевода систем регуляции гипоталамуса и ствола мозга из покоя в деятельное состояние. Для ГВКС характерно расстройство циркадных ритмов регуляции физиологических систем: терморегуляции, двигательных функций в виде пароксизмальной мышечной слабости и др. При вертеброгенно-кардиальном синдроме (ВКС) в отличие от ГВКС в связи, по-видимому, с высоким порогом восприятия афферентных влияний на уровне ствола мозга рефлекторные дуги от афферентных систем сердца могут замыкаться только на спинальном (шейно-грудном) уровне без участия центральной нервной системы, через вегетативные ганглии, имеющие собственные чувствительные нейроны. Болевая импульсация в этих случаях циркулирует по замкнутому кругу на сегментарном уровне: сердце - симпатическая и соматическая иннервация шейного и грудного отделов позвоночника - сердце (Н.Боголепов, И.Великанов, 1974). Блокирование этой циркулирующей патологической импульсации любым способом (медикаментозный и физиотерапевтический) на любом отрезке рефлекторных дуг (шейные симпатические узлы и сплетения, сегментарная вегетативная иннервация сердца на шейно-грудном уровне) будет способствовать уменьшению или прекращению патогенных влияний этой афферентации как на мозг (прежде всего, на активирующую систему ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса), так и на коронарные сосуды и миокард. Клиника В 1969 г. Н.Боголепов описал клинический синдром, названный им диэнцефально-кардиальным, основным проявлением которого являются пароксизмально наступающие атипичный сердечно-болевой синдром, нарушения ритма сердца и сердечная слабость. При всей научной и практической ценности описанного синдрома он не охватывает всего многообразия клинических проявлений со стороны сердца и патогенетических механизмов, лежащих в их основе, а также не учитывает патогенных афферентных влияний на гипоталамус и сердце со стороны измененных остеохондрозом ПДС на шейно-грудном уровне. Не была также вскрыта нейрофизиологическая сущность расстройств сердечной деятельности при дисфункции гипоталамуса, обусловленной патогенными влияниями на него со стороны дегенеративно-дистрофически измененного позвоночника. Вертеброгенные воздействия на сердце при шейно-грудном остеохондрозе описаны под различными названиями: цервикальная кардиалгия, стенокардия, псевдостенокардия, симпаталгия, пекталгия, вертебральный кардиальный синдром и др. При этом возможность включения гипоталамуса в патогенез вертеброгенной патологии сердца четко не очерчивалась. Нами был описан ГВКС и его дифференциальная диагностика с ВКС. Для ГВКС характерны выраженный полиморфизм клинических проявлений и их вариабельность как у разных лиц, так и у одного и того же больного в течение болезни. Ведущим, как уже было сказано, является атипичный сердечно-болевой синдром, отличающийся от стенокардии при ИБС большей продолжительностью (многочасовые, суточные боли), возникающие в покое и при нагрузке, широкой иррадиацией на всю или большую часть левой половины грудной клетки, межлопаточную область, за грудину, в левое надплечье и руку; иногда боль распространяется вправо от грудины. Нитраты, как правило, неэффективны или малоэффективны. Боль возникает в любое время суток и сопровождается чувством непреодолимого страха, сердцебиением, аритмией, колебаниями артериального давления. Для ГВКС характерна пароксизмальность вегето-сосудистых нарушений (на фоне перманентных), носящих характер симпатоадреналовых и реже вагоинсулярных или смешанных кризов. Боли в области сердца бывают настолько интенсивными и длительными, что врачи, наблюдая неэффективность повторно применяемых нитратов, ставят диагноз острого инфаркта миокарда. Однако при тщательном обследовании и наблюдении выявлялось, что инфаркта миокарда не было, а его имитировали атипичные формы стенокардии и инфарктоподобный синдром (В.Попов, 1981; А.Воробьев с соавт., 1989; Л.Жерлицина, И.Великанов, 1999). Нами наблюдались 25 больных (из 160 человек, страдавших ИБС в сочетании с ГВКС), которые поступали в клинику с диагнозом перенесенного инфаркта миокарда, что документировалось в выписках из историй болезни. При тщательном обследовании больных в клинике у всех был верифицирован шейно-грудной остеохондроз, у 21 - ИБС со стенокардией напряжения и у 4 - кардиомиопатия и установлен диагноз "инфарктоподобный синдром". Боль в области сердца чаще была жгучей, реже - давящей, продолжительностью от 2 до 12 часов. Прием нитратов у 15 человек провоцировал симпаталгии, цефалгии, подъем артериального давления, аритмию. На ЭКГ выявлялись изменения зубцов Р, сегмента SТ и зубца Т. Глубокие зубцы Q были преходящими. Характерной для острого инфаркта миокарда динамики (периодизации) ЭКГ мы не выявляли. Лечение больных ИБС в сочетании с ГВКС, у которых был диагностирован инфарктоподобный синдром, с использованием углекислых минеральных ванн, диадинамо- и магнитотерапии (нитраты из лечения исключались) привело к улучшению клинического состояния больных и психологической реабилитации (снят диагноз инфаркта миокарда). На основании этих наблюдений мы пришли к выводу, что дисфункция гипоталамуса в сочетании с шейно-грудным остеохондрозом и ИБС может приводить к развитию инфарктоподобного синдрома. Сосудистая мозговая недостаточность в ВББ при ГВКС характеризовалась головными болями, головокружением, шумом и звоном в ушах и голове, нарушением координации. Нередко у больных ГВКС наблюдались изменения в психоэмоциональной сфере: тревожно-обсессивно-фобический, в том числе кардиофобический, астеноипохондрический, астеноневротический синдромы, диссомния и др. При неврологическом обследовании у больных ГВКС выявлялась стволовая микроорганическая симптоматика (парезы III, VII, ХII пар черепных нервов), анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма и вегетативно-сосудистые нарушения: стойкий красный дермографизм, лабильность вазомоторов, потливость ладоней и др. При мануальном тестировании выявлялась болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в шейно-грудном отделе позвоночника, гипералгезии (симпаталгии) в прекардиальной и межлопаточной областях или по сегментарному типу. Вертеброгенный кардиальный синдром отличается от ГВКС отсутствием гипоталамических расстройств, пароксизмов и кризов и более легким течением. Боли типа кардиалгии и симпаталгии носят более локализованный характер, чаще в левой половине грудной клетки, надплечье, межлопаточной области; провоцируются длительно фиксированной позой, однообразной физической нагрузкой на руки и позвоночник; не поддаются действию нитратов и облегчаются или снимаются аналгетиками, вегетотропными препаратами и импульсными низкочастотными токами, а также магнитными полями, воздействующими на шейные симпатические узлы и сплетения и рефлекторно-сегментарные зоны вегетативной иннервации сердца на шейно-грудном уровне. Течение - хроническое, с периодами ремиссий, со снижением степени выраженности болевого синдрома, зависящих от многих факторов: исходной степени дисфункции гипоталамуса, психопатологической отягощенности (наличие тревожно-фобического, астеноипохондрического, обсессивного и других синдромов); степени поражения шейно-грудного отдела позвоночника, физических и психоэмоциональных нагрузок и др. При адекватном, патогенетическом лечении, особенно при повторном санаторно-курортном лечении, течение болезни и прогноз благоприятный: так, после однократного лечения в Кисловодске больные избавляются от гипоталамо-кардиальных приступов, сохраняют трудоспособность в течение 6-11 месяцев; улучшается качество жизни. Лечение Лечение включает как медикаменты, так и физические факторы. При ГВКС из медикаментов используются: адаптогены (дибазол, экстракт элеутерококка), альфа-адреноблокаторы (пирроксан, дигидроэрготоксина мезилат (редергин), при выраженной дисфункции гипоталамуса с вегето-сосудистыми нарушениями - медазепам (рудотель), диазепам (реланиум), вегетотропные препараты (беллоид, белласпон, беллатаминал); кардио-селективные блокаторы бета-адренорецепторов (атенолол, тенорик, пропранолол), при депрессии - антидепрессанты (эглонил, терален, коаксил, амитриптилин); при повышенном АД - ингибиторы АПФ (эналаприл, энап, капотен, периндоприл); антагонисты кальция (нифедипинового ряда, циннаризин). Препараты нитроглицеринового ряда у большинства больных вызывали отрицательную реакцию - усиливались симпаталгия, головная боль, сердцебиение, поэтому они больным не назначались. Исходя из концепции о циркуляции патологической импульсации по замкнутым кругам при сочетанной цереброкардиальной патологии и шейно-грудном остеохондрозе, с целью блокирования патологической афферентации нами использовалась аппаратная физиотерапия: импульсные токи низкой частоты (диадинамические и синусоидальные модулированные), бегущее магнитное поле воздействием на шейные симпатические узлы и сплетения, а также на рефлекторно-сегментарные зоны вегетативной иннервации сердца. Учитывалось также, что в современных условиях больные с цереброваскулярной патологией страдают дефицитом физиологических афферентных влияний на центральную нервную систему биологически значимых анализаторов - кинестезиологического (проприоцепторы мышц, связок и суставов) в связи с гиподинамией, а также кожно-температурного анализатора. Нами использовались естественные физические факторы с целью усиления афферентных влияний, помимо углекислых минеральных ванн дозированные физические нагрузки при прогулках по маршрутам терренкура в лечебном парке Кисловодска. Импульсные токи низкой частоты. Используется двухфазный (двухтактный) фиксированный диадинамический ток (ДДТ) от аппаратов: "Диадинамик", ДТ-50, ДТ-50-0,4 по разработанной нами методике слабого воздействия на шейные симпатические узлы (верхние и звездчатые) и периартериальные симпатические сплетения позвоночной и сонных артерий с обеих сторон, а также на шейно-грудные сегментарные зоны вегетативной иннервации сердца. ДДТ обеспечивает функциональную (физиотерапевтическую) блокаду ирритативных симпатических узлов и сплетений (симпатолитический эффект), улучшает мозговое кровообращение, снижает возбудимость гипоталамо-стволовых структур (по данным ЭЭГ и сверхмедленных потенциалов мозга), блокирует избыточные симпатические влияния на сердце: приступы стенокардии становятся реже или исчезают, урежается частота сердечных сокращений, улучшается процесс реполяризации в миокарде. Методика воздействия ДДТ на проекцию позвоночной артерии. Положительный электрод малых (круглых) двойных электродов на рукоятке располагают в зоне проекции точки позвоночной артерии, а отрицательный - латеральнее на 2-2,5 см от остистого отростка 7-го шейного позвонка; частота 100 Гц, сила тока - до ощущения слабо выраженной вибрации, продолжительность 2-3 минуты, 3 процедуры проводят через 24 часа и 3-4 - через 48 часов. Показания: вертеброгенные влияния на позвоночные артерии, а также спазм иного генеза. Воздействие ДДТ на левый звездчатый узел. Отрицательный электрод (малых двойных электродов) помещают слева над ключицей у внутренней трети ее. Положительный электрод располагают выше и кнаружи на область грудино-ключично-сосковой мышцы. Сила тока, время процедуры, их количество такие же, как при воздействии на проекцию позвоночной артерии. Показания для ДДТ на левый звездчатый узел: ИБС, стенокардия напряжения, атипичная стенокардия на фоне симпатикотонии (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии). Противопоказания: артериальная гипотония, брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минуту); снижение сократительной функции миокарда. Воздействие ДДТ на рефлекторно-сегментарные зоны шейно-грудного отдела позвоночника. Раздвоенные пластинчатые электроды накладываются паравертебрально на уровне СV-СVIII-ТhI-ТhV-сегментов, частота 100 Гц, по 1,5-2 минуты в прямом и обратном направлении, 3 процедуры через 24 часа и 3 - через день. Через 6-7 дней курс повторяют. Синусоидальные модулированные токи (СМТ). Используют 1-й и 4-й род работы. Частота 100 гц, глубина модуляции 50-75% по 1-1,5 минуты каждого рода. Воздействуют на проекцию позвоночной артерии и рефлекторно-сегментарные зоны шейно-грудного отдела позвоночника. Расстановка процедур и их число такие же, как и при воздействии ДДТ. СМТ назначают больным ГВКС с артериальной гипотонией и астеноипохондрическим синдромом. Бегущее магнитное поле (БМП). Нами разработана методика воздействия индивидуальных режимов БМП на рефлекторно-сегментарные зоны иннервации сердца (СV-СVIII-ТhI-ТhV) паравертебрально с обеих сторон. Выбор режима БМП осуществляется на основе изучения однократных воздействий на показатели клинического состояния (церебральные и кардиальные жалобы, уровень системного и регионарного церебрального АД), а также на динамику ЭКГ и РЭГ. Используются режимы: импульсный с частотой 100 Гц, переменный 50 Гц и меняющийся - со сменой импульсного и переменного режимов в одной процедуре. Частота реверсирования магнитного поля на первых 3 процедурах составляла 1,5 Гц; продолжительность - 8 минут с последующим увеличением до 20 Гц и 15 минут; на курс 8-10 процедур. Использование БМП в комплексе санаторно-курортного лечения больных ГВКС приводило к более выраженным положительным сдвигам в клиническом состоянии больных и показателях вегетативного обеспечения деятельности сердца и мозга (велоэргометрия, ЭКГ, РЭГ) по сравнению с больными, не получавшими БМП. По данным отдаленных наблюдений, терапевтический эффект в группе больных, получавших БМП, сохранялся в 90% случаев от 6 до 11 месяцев, число дней временной нетрудоспособности сократилось в 7,1 раза; в группе сравнения (без БМП) соответственно у 30% от 6 до 11 месяцев; в 1,7 раза. Векторное оптимизированное вытяжение шейного отдела позвоночника (ШОП). С целью улучшения кровоснабжения мозга по позвоночным артериям, и прежде всего гипоталамо-стволовых регуляторных систем, дефицит кровотока по которым наблюдается при шейном остеохондрозе (ШОХ), нами (И.Великанов, И.Игнатьев) разработан метод оптимизированного для каждого больного векторного вытяжения в кресле под РЭГ и ЭКГ-мониторингом. Перед векторным вытяжением ШОП необходимо провести подготовку, направленную на уменьшение возбудимости рецепторов рефлексогенной шейно-воротниковой зоны (снятие мышечных спазмов, болей в ШОП с помощью тепло- и магнитотерапии, ДДТ и СМТ по вышеизложенным методикам). Перед вытяжением снимается РЭГ в окипито-мастоидальном и вертебральном (СII-СVI) отведениях. Оптимальные параметры тракции: сила тяги - от 1 до 2 кг (в 94,7% случаев), направление тяги (вектор): нулевой - 6,4%, вперед от 5 до 25о - 92,7%; назад - 0,9%; длительность процедуры 7-15 минут с постепенным увеличением экспозиции. Вытяжение проводится ежедневно, на курс 7-12 процедур. Основной механизм действия тракции ШОП связан с небольшой силой тяги (рефлекторный, направленный на уменьшение давления на межпозвонковые диски и, следовательно, раздражение синувертебрального нерва). Показания к вытяжению. Все клинические формы недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) от начальных проявлений до дисциркуляторной энцефалопатии I-II степени в сочетании с ГВКС и ВКС, при которых можно предполагать участие вертеброгенных влияний на позвоночные артерии (дисциркуляция в ВББ), подтвержденных инструментальными методами диагностики (рентгенография ШОП, ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная томография, дуплексное сканирование и др.) и клинической картиной, при условии, если пробная тракция ШОП приводит к положительной динамике показателей РЭГ и /или субъективного состояния. Иван ВЕЛИКАНОВ, заведующий неврологическим отделением Кисловодской кардиологической клиники - филиала ГНИИ курортологии МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор. Любовь ЖЕРЛИЦИНА, заместитель главного врача санатория им. Н.А. Семашко. Кисловодск. |