Прощай, уравниловка
|
Уже более 10 лет в России идут реформы в здравоохранении, которые начались с введения нового хозяйственного механизма. К сожалению, одна из их основных целей - экономическая заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда - до сих пор не реализована. Пожалуй, единственное исключение - это Республика Коми, где уже в течение 7 лет действует дифференцированная система оплаты труда медицинских работников. Ее также называют мотивационной и сдельной.
Как известно, по Кодексу законов о труде РФ существуют две системы оплаты труда - повременная и сдельная. Здравоохранение традиционно работало по повременной системе, имеющей ряд существенных недостатков. - Мы исходили из того, что система ОМС - рыночная система, и медицинская услуга в ней выступает как товар, - говорит заместитель министра здравоохранения Республики Коми Николай Альтман, один из инициаторов и разработчиков дифференцированной системы оплаты труда. - Товар имеет цену, и производитель медицинской услуги за этот товар должен получить определенные деньги. Понятие "объем медицинских услуг" заложено в Программе госгарантий, а в системе ОМС оплата медицинских услуг стала осуществляться за фактически выполненный объем работ и законченный случай лечения. Для страховщика такой способ оплаты наиболее экономичный и контролируемый. Но как совместить финансирование за объем выполненных работ и повременную оплату внутри учреждения по Единой тарифной сетке (ЕТС)? При повременной системе оплаты труда работникам в любом случае должна быть выплачена заработная плата, даже если медицинское учреждение не выполнило объем работ. В этом случае деньги приходится изыскивать за счет экономии на других статьях расходов медицинского учреждения, в результате страдают интересы пациентов. Поэтому в середине 90-х годов появилась такая крылатая фраза: "Реформа остановилась в кабинете главного врача". Кроме того, в системе ОМС проводится контроль качества медицинской помощи. Страховщик имеет право накладывать на медицинские учреждения экономические санкции за дефекты при оказании медицинских услуг. А ведь при этом всем необходимо выплатить гарантированную заработную плату. Получается, что медицинские работники могут оказывать некачественную медицинскую помощь, а недостающие деньги на зарплату берутся опять же из других статей. Представим себе такую ситуацию. Два врача с одинаковыми стажем и квалификацией принимают пациентов в соседних кабинетах. Один безотказный, принимает всех, кто к нему обращается, - 30-40 человек каждый день. А другой не очень горит на работе, у него на приеме 10-15 пациентов в день. Согласно ЕТС оба получают одинаковую зарплату. И первый рано или поздно может сказать: зачем мне нужно перенапрягаться на работе, ведь на зарплате это никак не отражается! - В этих условиях необходимо было установить экономическую мотивацию для медицинских работников, чтобы они получали достойную оплату своего труда, - продолжает Николай Альтман. - Это заставило нас разработать дифференцированную оплату труда медработников. Были разработаны нормативы трудозатрат медицинских работников различных специальностей. Исходя из этих нормативов и фонда оплаты труда, рассчитываются индивидуальные расценки для каждого конкретного медика. Если работник выполняет объем работ на 100%, он получает свой определенный по ЕТС оклад. Если больше определенного по нормативам, то, соответственно, больше, чем ему положено по ЕТС. Ну а если меньше, то получает зарплату в соответствии с теми объемами, которые он дал. Конечно, при этом встает проблема контроля качества лечения. И дифференциацию дополняет мотивация, для чего применяется повышающий или понижающий коэффициенты за качество лечения, в зависимости от того, в каком состоянии выписался пациент. Эти коэффициенты, выставляемые главным врачом, зависят от категории сложности заболевания, обоснованности госпитализации. Таким образом, выигрывают и пациент, чьи права не ущемляется, и врач, который не получает, а именно зарабатывает зарплату. Нормативы трудозатрат определялись, исходя из проведенного хронометража, и они значительно выше, чем по РФ (в пределах 25-30 %.). То есть за единицу времени врач должен сделать меньший объем работ, чем регламентированный приказами МЗ РФ, носящими рекомендательный характер. Таким образом, благодаря введению системы нормирования зарплата медработников республики косвенно возросла. За 9 месяцев 2001 г. средняя зарплата врачей составила 4374 руб., среднего медицинского персонала - 2406 руб., что более чем на 30% превышает средние по России показатели. Опытные врачи высокой квалификации могут заработать до 9-10 тыс. руб., и это безо всяких совмещений, которые в условиях сдельной оплаты труда теряют смысл. - Дифференцированная система оплаты труда медицинских работников чрезвычайно эффективна, - считает председатель совета главных врачей Республики Коми, главный врач республиканского кожно-венерологического диспансера Алексей Северинов. - Мы наконец распрощались с уравниловкой - извечной бедой нашего здравоохранения. У каждого врача теперь свои индивидуальные расценки в зависимости от стажа, разряда, сколько он пациентов примет, столько и получит. В нашем медицинском учреждении это нововведение в среднем повысило зарплату на 30%. И качество лечения при этом не страдает, у нас действует жесткая четырехступенчатая экспертиза качества медицинской помощи. Должен сказать, что и руководители учреждений здравоохранения, и рядовые медики положительно отнеслись к переходу на дифференцированную систему оплаты труда, и нареканий нет, поскольку зарплату главный врач начисляет не по своей прихоти, а по объективным показателям, на основе количества посещений и койко-дней. К тому же нет ограничений размера заработной платы - ее верхний предел связан лишь с физическими возможностями человека. Часто встречаясь с коллегами из других регионов, не раз убеждался, что вопрос с дифференциацией оплаты труда решен только в нашей республике, а за ее пределами надбавки в лучшем случае идут за счет наращивания объема платных услуг. Однако у новой системы оплаты труда медиков противники все же есть. Но это не медики, а чиновники из Роструднадзора по Республике Коми, которые усмотрели в ней нарушение КЗоТ, поскольку начисление зарплаты не осуществляется строго по ЕТС. Однако в Кодексе законов о труде предусматривается сдельная оплата труда, но там нет ни одного упоминания о Единой тарифной сетке. К тому же ЕТС применяется Минздравом Республики Коми в рамках дифференцированной системы оплаты труда, позволяя установить индивидуальные расценки с учетом стажа, квалификации, должности. В этой ситуации министр здравоохранения Республики Коми Георгий Дзуцев был вынужден направить в Минздрав России письмо с просьбой дать разъяснения о законности введения дифференцированной (сдельной) оплаты труда медицинских работников. Ответ за подписью начальника Департамента экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами МЗ РФ М.Путина был таким: "Право учреждений здравоохранения на введение сдельной системы оплаты труда нашло отражение в п.7.6 Положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава России № 377 от 15.10.99. При решении вопроса о введении сдельной оплаты труда необходимо реально оценить, имеется ли возможность установить количественные показатели выполняемых работ и вести их учет, обеспечить должное нормирование труда и контроль за качеством выполняемой работы. Применение сдельной системы оплаты труда работников учреждений здравоохранения Республики Коми при вышеуказанных условиях, по мнению департамента, не является нарушением действующего законодательства о труде". Добавим к этому, что опытом Республики Коми заинтересовались в Федеральном фонде ОМС, совместно с его сотрудниками подготовлены методические рекомендации по дифференцированной системе оплаты труда. Будущее - именно за дифференцированной системой оплаты труда, и есть все основания рассчитывать, что этот опыт окажется востребованным в других регионах. |