Диабетическая ретинопатия
|
Диабетическую ретинопатию (ДР) относят к поздним осложнениям сахарного диабета (СД). Вместе с тем ее можно рассматривать не как осложнение, а как естественный результат развития патологических изменений в микрососудистой сети центральной артерии сетчатки (ЦАС) у больных СД. В связи с увеличением числа больных диабетом и продолжительности их жизни ДР стала одной из основных причин слепоты и слабовидения, особенно в развитых странах.
Эпидемиология У больных с инсулинзависимым диабетом (СД 1-го типа) через 5-7 лет клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет почти у всех больных. При инсулиннезависимом диабете (СД 2-го типа) в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при постановке диагноза СД в 15-30% случаев, через 10 лет - в 50-70%, а через 30 лет - более чем у 90% больных. Наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретинопатия - наблюдается в 10-30% всех случаев СД. Патогенез Патогенетические механизмы ДР многообразны и изучены далеко не полностью. Несомненно, все они прямо или опосредованно связаны с гипергликемией. Гипергликемия особенно опасна для инсулиннезависимых клеток (в частности для сосудистого эндотелия и перицитов), для транспорта глюкозы в которые не требуется присутствия инсулина. Повышенная концентрация глюкозы в клетках в присутствии фермента альдозоредуктазы обусловливает развитие ее метаболизма по полиоловому пути с образованием фруктозы и сорбитола. Накопление сорбитола приводит к нарушению осмотического и электролитного баланса, отеку, нарушению структуры и функции клеток. Полагают, что этот механизм играет существенную роль в гибели перицитов, нарушении функции капиллярного эндотелия и его частичной утраты. Перициты укрепляют механическую структуру капилляра, участвуют в ауторегуляции капиллярного кровотока. Потеря перицитов способствует атонии капилляров и образованию микроаневризм. Эндотелий ретинальных сосудов является главной структурой в системе гематоофтальмического барьера, на местном уровне поддерживает гемоциркуляцию в соответствии с потребностями невральной сетчатки, регулирует активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбоцитарных и коагуляционных тромбов. Нарушение целости и функции эндотелия - важное звено в патогенезе ДР. При этом гибель части эндотелиальных клеток сочетается с активной пролиферацией других, утолщением базальной мембраны и образованием микротромбов. Сосудистое русло сетчатки становится неравномерным. В нем сочетаются неперфузируемые кровью зоны с участками расширенных капилляров и венозных сосудов. Зоны гипоксии служат источниками пролиферативных факторов, особенно васкулярного эндотелиального фактора роста (ВЭФР), которые продуцируются эндотелием, клетками Мюллера и астроглией. Накопление факторов роста служит причиной развития пролиферативных процессов с возникновением не только новообразованных сосудов, но и фиброглиальных тяжей и мембран, осложняющихся геморрагиями и тракционной отслойкой сетчатки. При этом структурной основой роста новообразованной ткани служат астроглия и заднегиалоидная мембрана стекловидного тела. Распространение факторов роста через стекловидное тело (СТ) в переднюю камеру глаза приводит к развитию рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы. Существенное влияние на развитие ДР оказывают особенности анатомии сосудистой системы сетчатки, включающие в себя дихотомическое деление каждой артериолы, концевой характер кровоснабжения ретинальных зон, плотное соединение эндотелиальных клеток. Клиническое значение дихотомического деления артериолы заключается в том, что при повышении сопротивления движения крови по одной ее ветви кровоток перераспределяется в пользу другой ветви (феномен обкрадывания). Это способствует возникновению характерных для ДР фокальных ишемических фокусов в сочетании с зонами повышенной перфузии. Концевой характер ретинальных сосудов, заключающийся в отсутствии анастомозов между ними, также способствует возникновению неперфузируемых зон в сетчатке и артериоловенулярных анастомозов. В зонах сетчатки с повышенной перфузией крови создаются условия, способствующие расширению капилляров и вен, образованию микроаневризм, нарушению гематоретинального барьера. Метаболические процессы в сетчатке отличаются высокой интенсивностью. При этом одновременно происходят как аэробные процессы биологического окисления, так и анаэробные (гликолиз). В условиях ДР, характеризующихся гипоксией и усилением гликолиза, продукты последнего (пируват, лактат) скапливаются в сетчатке и в задних слоях СТ, обусловливая возникновение местного ацидоза, который оказывает неблагоприятное влияние как на ретинальную гемоциркуляцию, так и на метаболизм сетчатки. Определенная роль в развитии ДР принадлежит пигментному эпителию сетчатки (ПЭС) и СТ. ПЭС и мембрана Бруха ограничивает удаление продуктов патологического ретинального метаболизма (молочная кислота, факторы роста, распадающиеся геморрагии и фибрин) в хориоидальную циркуляцию. В результате они накапливаются в СТ, которое служит своеобразным депо. Вместе с тем заднегиалоидная мембрана СТ служит каркасом для фиброваскулярной пролиферации. Классификация Различают три стадии развития ДР: начальная непролиферативная или фоновая (backgraund retinopathy), препролиферативная и пролиферативная. В первой стадии наблюдаются расширение вен, ограниченное число микроаневризм, единичные интраретинальные липидные фокусы и микрогеморрагии. В препролиферативной стадии все перечисленные выше симптомы количественно увеличиваются. Изменения вен характеризуются не только их расширением, но и неравномерностью калибра, иногда перетяжками, четкообразным видом, извитостью, образованием петель. Очень резкие изменения венозных сосудов указывают на появление глиальных перетяжек по их ходу. Кроме твердых экссудативных фокусов появляются мягкие очаги, вызванные острой фокальной ишемией в слое нервных волокон сетчатки. Увеличивается количество геморрагий, которые могут быть не только интраретинальными, но и поверхностными, полосчатыми и даже преретинальными. При флюоресцентной ангиографии глазного дна обнаруживаются неперфузируемые кровью зоны сетчатки и артериоловенулярные шунты, подтекание флюоресцеина из ретинальных сосудов и микроаневризм, редукция парамакулярных капилляров. Пролиферативная ДР отличается появлением новообразованных сосудов на диске зрительного нерва, около него или по ходу крупных ветвей ретинальных сосудов, образованием фиброглиальных пленок, тяжей. В тех случаях, где нет задней витреальной отслойки, неоваскулярный процесс и глиоз могут распространяться по гиалоидной мембране СТ. К последствиям пролиферативной ДР относятся преретинальные геморрагии, гемофтальм, ретиношизис, тракционная отслойка сетчатки и неоваскулярная глаукома. Серьезным осложнением ДР, которое может возникнуть в любой ее стадии, является макулопатия, ведущая к снижению центрального зрения. Макулопатия может быть обусловлена отеком, отложениями липидного экссудата из парафовеолярных капилляров, тракционным действием на сетчатку гиалоидной мембраны СТ, эпиретинальной мембраны или выраженной редукцией капиллярной сети (ишемическая макулопатия). Офтальмологическое обследование Офтальмологическое обследование больных СД и ДР выполняет следующие задачи: постановку диагноза ДР, включая определение стадии заболевания; контроль за динамикой процесса; оценку эффективности проводимой терапии; выявление побочных эффектов и внесение коррективов в курс лечения. Обследование, кроме обычных методов исследования глазного больного, включает в себя: - биомикроскопию глазного дна; - ретинографию; - флюоресцентную ангиографию сетчатки (по показаниям). О состоянии сосудов переднего сегмента глаза можно судить с помощью биомикроскопии и флюоресцентной ангиографии. Ультразвуковые и электрофизиологические методы исследования особенно полезны при невозможности детального визуального исследования глазного дна (катаракта, геморрагии или помутнения СТ). Первичная и вторичная профилактика Больные с выявленным СД без клинических признаков ДР должны осматриваться офтальмологом каждые 1-3 года. После появления симптомов ДР сроки посещения офтальмолога устанавливаются индивидуально, но не реже чем 1-2 раза в течение года. Ухудшение зрения требует немедленного посещения окулиста. Большое значение придается обучению больного СД методам самоконтроля, правильной диете, физическим упражнениям, отказу от курения и алкогольных напитков, уменьшению стрессовых нагрузок. Основой профилактики и лечения ДР является оптимальная компенсация углеводного обмена. При СД 1-го типа оптимальный уровень гликемии - до 7,6 ммоль/л натощак и до 10,7 ммоль/л после приема пищи, а содержание гликированного Hb A1 - до 6-8%. Таких результатов значительно чаще удается добиться при применении интенсифицированной инсулинотерапии, чем при использовании традиционной методики. Опыт многолетнего применения интенсифицированной инсулинотерапии показал возможность значительного уменьшения риска возникновения ДР и тяжести ее течения у больных СД. При СД 2-го типа уровень гликемии может быть выше с учетом самочувствия больного. При выраженной гипергликемии снижение ее уровня следует проводить медленно, в течение нескольких недель во избежание ухудшения не только самочувствия больного, но и состояния сетчатки и даже возможного снижения зрения. С этой целью используют пероральные антидиабетические препараты, а в части случаев и инсулин. СД 2-го типа часто сочетается с другими проявлениями метаболического синдрома "X", включающего в себя тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, повышенную активность АКТГ-надпочечниковой системы, гиперхолестеринемию, атеросклероз, артериальную гипертензию, ИБС, ожирение. Неблагоприятное влияние на течение ДР оказывают артериальная гипертензия и диабетическая нефропатия. Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний имеют существенное значение в профилактике слепоты у больных СД. Консервативное лечение С целью коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений используют лекарственные и физиотерапевтические методы. Есть указания на положительное влияние на течение ДР ангиопротекторов, антиоксидантов, препаратов, нормализующих гемостаз и реологию крови, улучшающих белковый и липидный метаболизм. Заметное улучшение в состоянии сетчатки и зрительных функций у больных с препролиферативной ДР было получено от курсового лечения ингаляциями гепарина в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови и от внутримышечных инъекций низкомолекулярного гепарина. Субтеноновые инъекции отечественного препарата рекомбинантной проурокиназы (гемаза) значительно повысили эффективность терапии гемофтальма. В настоящее время в стадии испытаний находится препарат аминогуанидин, который подавляет процесс гликирования структурных белков. Перспективным представляется использование для лечения ДР ингибиторов альдозоредуктазы - фермента, который участвует в метаболизме глюкозы по полиоловому пути с накоплением в инсулиннезависимых клетках сорбитола. Обнадеживающим является создание препарата RKC-beta, ингибитора васкулярного эндотелиального фактора роста - митогена, ответственного за новообразование сосудов и их повышенную проницаемость при ДР. Высоко оценивая новые разработки, следует признать, что пока проблема лекарственного лечения ДР изучена недостаточно. Полученные одними авторами положительные результаты не всегда находят подтверждение в других исследованиях Хирургическое лечение Все аспекты хирургии ДР требуют отдельного изложения. Ниже будут рассмотрены только некоторые общие подходы к этой проблеме. Целью хирургических вмешательств при ДР служат профилактика и лечение тех ее осложнений, которые служат основными причинами снижения зрения или слепоты. К ним относятся макулопатии, препролиферативная стадия болезни с факторами риска, пролиферативная ретинопатия и ее осложнения: преретинальные геморрагии, гемофтальм, образование фиброваскулярных мембран, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома. Хирургические методы включают в себя фото- или криокоагуляцию сетчатки, витрэктомию, операции по поводу ретинальной отслойки и неоваскулярной глаукомы. Исходы хирургических вмешательств можно разделить на 4 группы: 1) операция приводит к улучшению состояния сетчатки и зрительных функций; 2) своевременные одно или несколько вмешательств останавливают (или задерживают) дальнейшее развитие ДР и стабилизируют зрительные функции; 3) несмотря на операцию, патологический процесс в сетчатке прогрессирует; 4) операционные или послеоперационные осложнения служат причинами ухудшения зрения или даже слепоты. Больного следует информировать обо всех возможных исходах операции, указав при этом на неизбежное прогрессирующее ухудшение зрения при отказе от операции. Фотокоагуляцию сетчатки проводят лазерами, работающими в зеленом, желтом, красном или инфракрасном зонах светового спектра. Особенно часто используют аргоновый или криптоновый лазеры. Лазерные вмешательства могут быть фокальными или рассеянными. Фокальные методы особенно часто применяют при отечной макулопатии, а также для разрушения мешающего зрению отложения липидного экссудата в перимакулярной зоне. При этом коагулируют микроаневризмы, участки диффузного просачивания флюоресцеина из микрососудов, разрушают липидный фокус. При диффузной отечной макулопатии используют рассеянную решетчатую методику, при которой коагулянты наносят по периферии макулы, кроме ее носовой стороны. Фокальные методы останавливают или уменьшают подтекание жидкости из сосудов и ускоряют ее рассасывание. Неблагоприятное влияние на результаты лечения оказывают множественные участки подтекания жидкости из сосудов, многочисленные участки капиллярной ишемии, липидные экссудаты в фовеальной зоне, кистозный макулярный отек. Наиболее эффективным методом лечения пролиферативной ДР является панретинальная фотокоагуляция (ПРФК), которую проводят в несколько сеансов. От 1000 до 2000 лазерных коагулянтов, диаметр которых варьирует от 200 до 500 мкм, наносят на средний отдел сетчатки и ее периферию. Механизм действия ПРФК заключается в 1) коагуляции значительной части неперфузируемых кровью ретинальных зон, продуцирующих вазоформативные факторы; 2) уменьшении массы функционирующей сетчатки и, следовательно, ее метаболических потребностей; 3) создании "окон" в пигментном эпителии сетчатки, облегчающих транспорт кислорода из хориоидальных сосудов и удаления продуктов патологического метаболизма в хориоидальный кровоток. В успешных случаях ПРФК приводит не только к приостановке процессов неоваскуляризации и глиоза, но и к частичному или полному исчезновению возникших ранее новообразованных сосудов. Частота положительных исходов своевременно выполненной ПРФК достигает 80-90%. Однако в части случаев необходимы добавочные лазерные вмешательства или витрэктомия. Осложнения фотокоагуляции сетчатки включают в себя геморрагии, макулярный отек, витреоретинальные тракции, увеит. Вместе с тем фокальные и рассеянные фотокоагуляции сетчатки являются методами выбора, позволяющими больному сохранить зрение. При помутнении прозрачных сред глаза, особенно при гемофтальме, ПРФК выполнить невозможно. В таких случаях используют трансконъюнктивальную или транссклеральную криокоагуляцию сетчатки. Эта процедура ускоряет рассасывание геморрагий и останавливает или замедляет прогрессирование пролиферативной ДР. В наиболее тяжелых случаях пролиферативной ДР, осложнившейся упорным гемофтальмом, образованием глиальных и фиброваскулярных мембран, тракционной макулопатией или отслойкой сетчатки, используют витрэктомию с удалением или сегментированием эпиретинальной и задней гиалоидной мембраны, фокальной или панретинальной эндолазерной фотокоагуляцией и при необходимости газовой или силиконовой тампонадой. Аркадий НЕСТЕРОВ, академик РАМН. |