НейроВена
|
Около 2 тыс. делегатов и гостей из Америки, Азии и Европы, в том числе весьма представительная российская делегация, четыре дня обсуждали достижения и проблемы современной неврологии на VI конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ в Вене.
Невролог дирижирует симфоническим оркестром Доктор медицины венский невролог Норберт Пфаффлмейер на открытии конгресса в историческом концертном зале с высочайшим профессионализмом дирижировал большим симфоническим оркестром. Изумительные мелодии Бетховена, Вагнера, Иоганна, Рихарда и Иосифа Штраусов звучали для неврологов мира. А их ответом стало постижение если не тайн творчества, то мозговых механизмов формирования ощущений и чувств, зрительных, обонятельных, слуховых ассоциаций. Это было удивительное сочетание искусства и науки. Профессор Семир Зеки (Великобритания) из Лондонского университета здесь же, в концертном зале выступил с докладом "Невральная концепция творчества: Данте, Микеланджело, Вагнер". Это были не рассуждения, а визуальные доказательства того, как возбуждается ансамбль участков мозга, ответственных за стихосложение, объемное представление, музыкальное сочинение. Это было потрясающее зрелище - функциональная магнитно-резонансная томография высвечивала физиологию формирования тех или иных чувств и образов, "зажигая" участки коры и подкорки в разных образованиях мозга, а изваяния Микеланджело, сотворенные почти 500 лет назад, иллюстрировали возможное совершенство их воплощения. К этому триумфу знания человечество шло столетиями; гениальность всегда была той загадкой, которую так хотелось разгадать, чтобы понять ее и овладеть ею. Огромный вклад внес в изучение мозга выдающихся личностей отечественный ученый Самуил Блинков, основоположник количественной нейроанатомии. Он исследовал мозг Ленина, Маяковского, Горького, Павлова, Циолковского, Россолимо, Дурова, Собинова. Гениальность не открылась ему в бесчисленных сериях микроскопических срезов, но Блинков установил изменение соотношений разных частей мозга у выдающихся людей с преобладающим развитием тех или иных извилин мозга в зависимости от характера творчества. Например, музыкально одаренные выделяются развитием верхней височной извилины правого полушария. У Маяковского была значительно увеличена теменная доля, у Павлова явно доминировали лобные доли. Новые технологии породили новые возможности исследования мозга вплоть до каждого его миллиметра в каждую миллисекунду, что ярко продемонстрировал конгресс неврологов Европы. Мозг называют биологическим компьютером, и это справедливо, ибо количество степеней свободы, лежащих в основе поведения и творчества у человека, несравненно больше, чем у самого современного технического компьютера, запрограммированного лишь на определенные функции. Человек уступает ему в частностях, но превосходит (по крайней мере, пока) глобально. Однако именно фантастические возможности компьютерной оперативности, скорости, памяти, моделирования лежат в основе наших успехов в нейрофизиологии и нейропсихологии. Дифференциальный диагноз начальной деменции Как показал венский конгресс неврологов, в проблеме деменции главное внимание уделяется начальным проявлениям этой патологии. Очень важно выяснить ее причину, с тем чтобы назначить эффективное лечение и выстроить адекватный прогноз. Как подчеркнули в своих докладах Бруно Дюбуа (Франция) и Мурат Емре (Турция), деменция гетерогенна. Одно дело, когда появившиеся когнитивные и поведенческие нарушения обусловлены различными нейрохирургическими и неврологическими заболеваниями, депрессией или просто старением с возможностью их обратимости или непрогрессирования, другое - когда ими манифестирует болезнь Альцгеймера с развитием в ближайшие несколько лет полной клинической картины деменции. В разграничении разных по этиологии нарушений памяти, концентрации внимания и других высших психических функций помогает детальное нейропсихологическое исследование. При болезни Альцгеймера оно выявляет прогрессирующий лимбический тип амнезии с инициальным поражением удержания новой информации. Сегодня еще большую определенность в диагноз, как продемонстрировал Мартин Россор (Великобритания), может внести высокоразрешающая магнитно-резонансная томография, особенно в динамике, обнаруживающая нарастающую церебральную атрофию при болезни Альцгеймера. Паркинсонизм: новая стратегия лечения Одной из главных тем Европейского конгресса неврологов была болезнь Паркинсона. Успехи здравоохранения в увеличении среднего возраста жизни породили проблемы учащения ряда хронических заболеваний, обусловленных главным образом процессами старения. Среди них - паркинсонизм, удельный вес которого в популяции достигает 1%, а у тех, кому за 50, - намного больше. Первоначальные скованность и дискинезия в конце концов приводят к обездвиженности, затухающей речи, дисфагии, депрессии, уринарным и сексуальным расстройствам и другой симптоматике. Первая революция в медикаментозном лечении паркинсонизма произошла в 60-е годы, когда была предложена заместительная терапия дефицита допамина с помощью леводопы (L-3,4,-диоксифенилаланин) и ее вариантов (наком, мадопар и т.д.). Эффект быстрого преображения больных в прямой зависимости от приема леводопы поражал - они приобретали былую мобильность и выразительность речи. Однако изучение катамнеза показало, что требовались не только поддерживающие дозы, но и их постепенное увеличение. И все же, несмотря на это, болезнь прогрессировала, и, кроме того, проявлялись различные побочные эффекты леводопы вплоть до индуцированных ею дискинезий. Дело в том, что, проникая в клетки структур мозга, леводопа угнетала синтез собственного допамина и ускоряла гибель допаминергических нейронов. Вторая революция в лечении паркинсонизма произошла в конце 90-х годов, когда стали использовать агонисты допамина. Они не только эффективны, но и по сравнению с леводопой значительно уменьшают риск дискинезии, не нарушают метаболизм ЦНС, не вызывают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, являются потенциальными нейропротекторами, предупреждают апоптическую смерть клеток допаминергических образований мозга. Нейрорадиологические исследования, включая позитронно-эмиссионную томографию, показали, что, судя по маркеру допамин-нейронной дегенерации, у больных, страдающих паркинсонизмом, изначально леченных агонистом допамина прамипексолом, спустя 46 месяцев потеря базальных клеток в подкорковых ядрах на 40% меньше, чем у изначально леченных леводопой. Вместе с тем леводопа дает больший симптоматический эффект. А такие побочные эффекты, как сонливость и галлюцинации, чаще наблюдаются при монотерапии прамипексолом, чем при приеме леводопы. Поэтому современные алгоритмы лечения паркинсонизма, отдавая предпочтение агонистам допамина, особенно на ранних стадиях болезни, допускают их сочетание с леводопой. Рекомендации по легкой черепно-мозговой травме Черепно-мозговая травма (ЧМТ), конечно, мультидисциплинарная проблема, но главная роль неврологии здесь не подлежит сомнению. В структуре повреждений мозга свыше 90% приходится на легкие клинические формы, прежде всего сотрясение. Отсюда исключительная медицинская, социальная и экономическая значимость легкой черепно-мозговой травмы. Группа экспертов из Германии, России, Италии, Нидерландов, Австрии и других стран предложила обоснованные критерии легких повреждений головного мозга. Они включают в себя кратковременную потерю сознания в момент травмы (не более 30 минут) и последующую амнезию в пределах до 60 минут; уровень сознания при поступлении в стационар 13-15 баллов по шкале комы Глазго. Следует учитывать, что именно при легкой ЧМТ нередки "ножницы" между состоянием пострадавшего и тяжестью морфологического субстрата повреждения. Золотым стандартом для распознавания здесь является компьютерная томография. Чрезвычайно практически важно выделение при легкой ЧМТ факторов риска с учетом возраста пострадавшего, преморбидной патологии, вредных привычек и т.д. Поэтому первичный выбор начального лечения при легкой травме головного мозга требует идентификации пострадавших с риском интракраниальных нарушений, особенно тех, которые могут нуждаться в нейрохирургическом вмешательстве. В соответствии с факторами риска рекомендованы различные алгоритмы ведения пострадавших с легкой ЧМТ. Такой подход позволяет резко снизить количество диагностических и тактических ошибок и обеспечить лучший исход с возвращением к полноценной жизни и прежней трудовой деятельности подавляющего большинства больных, перенесших легкие повреждения головного мозга. В гостях у Зигмунда Фрейда У каждого своя Вена рубежа XIX-XX веков: у музыкантов - Вена Штрауса, у художников - Вена Климта, у неврологов - Вена Фрейда. Крупнейший невролог и психоаналитик Зигмунд Фрейд жил и творил в Вене, занимая обширную квартиру в доме на Берггассе, 19. Ныне здесь располагается музей Фрейда - Мекка для неврологов. Мемориальное всегда впечатляет больше, чем прочитанное и услышанное о Фрейде: звонок, которым пользовались посетители Фрейда, прихожая с его шляпой, пальто, тростью. Кажется, что хозяин дома. У Фрейда было восемь детей; его ветвь разрослась, и прямые потомки живут во многих странах. Младшая дочь Анна посвятила свою жизнь памяти отца, это прежде всего ее стараниями создан музей Фрейда. Комната ожидания, где пациенты могли познакомиться с увлечениями доктора, блистательная коллекция древнеегипетского и античного искусства в его кабинете... Фрейд был основательным ученым: не только книги, но и микроскоп и микротом - он сам делал срезы мозга и изучал их. Небольшое старинное зеркало висит на окне - сеанс психоанализа требовал сосредоточения на нем взгляда пациента. На фотографиях с выдающимися современниками Фрейд выделяется - благородная внешность, гипнотический взгляд и вечная сигара в руке. Смотрю сохранившиеся кинокадры с Фрейдом: эмоциональный, улыбчивый, постоянно жестикулирующий, может быть даже несколько избыточно, но ему уже за 80. Жизнь Фрейда закончилась трагически. После аншлюса Австрии с Германией в 1938 г. над входной дверью дома появилась свастика, а мировому светилу угрожало уничтожение как еврею. Одна из его богатых пациенток, движимая чувством признательности доктору, спасла Фрейда, выкупив его за фантастическую сумму у нацистов. Сначала Фрейд с семьей перебрался в Париж, а затем в Лондон, где вскоре скончался от рака гортани. Судьба фрейдизма - учения Фрейда - драматична, особенно в нашей стране. В 20-е годы - всеобщее увлечение, масса литературы, специальные журналы, затем полный запрет, допускалась только уничтожающая (и бездоказательная) критика. На имени отца психоанализа поставили идеологическое клеймо противника, противопоставляя Павлова (истинная наука) и Фрейда (лженаука). В постсоветскую Россию Фрейд вернулся, не безоговорочно, но это уже объективная научная дискуссия. Психоанализ, видимо, получит дальнейшее теоретическое и практическое развитие, ибо возможности тех основных методов, которыми был пронизан конгресс неврологов в Вене, укрепляют его физиологическую основу. Эпилог Не только пересказать, даже просто перечислить обширнейшую тематику и мероприятия VI Европейского конгресса в газетной статье невозможно. Это было грандиозное неврологическое шоу - не только научное и учебное, но и сопровождаемое приемами, концертами, балами. И все же нельзя не отметить огромную выставку лекарств, на которой крупнейшие фармацевтические фирмы мира изощрялись в привлекательности рекламы. К их чести, она была основана на принципах доказательной медицины с обязательными мультицентровыми двойными слепыми плацебоконтролируемыми рандомизированными исследованиями, это стоит очень дорого и проводится на деньги фирм. Но тот, кто "заказывает музыку", не всегда получает желаемое - ученые и клиницисты выдают объективные результаты. А дальше все решает умелая и широкая реклама. Отдача такова, что на нее не жалеют средств. Достаточно сказать, что ежегодный объем продаж такого распространенного и действительно эффективного нестероидного противовоспалительного препарата, как целебрекс, составляет более 4 млрд долларов в год. Это намного больше всего бюджета российского здравоохранения. Венский конгресс, если хотите, - форма масштабной рекламы. Именно поэтому, как мне представляется, европейские встречи неврологов, требующие очень больших затрат, так часты, ибо проводятся на деньги заинтересованных фирм. Но это взаимовыгодное сотрудничество. Следующий, VII конгресс Европейской федерации неврологических обществ состоится в Хельсинки в августе 2003 г. Леонид ЛИХТЕРМАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, РФ. Москва - Вена. |