Контузионные поражения глаза
|
Тупые травмы (контузии) глаза по тяжести занимают второе место после его проникающих ранений. За последние 6-7 лет значительно возросло число травматических повреждений органа зрения, среди которых контузии глазного яблока вышли на первое место.
Клиника контузии глаза многообразна и проявляется не только симптомами повреждения органа зрения, но и изменениями общего состояния пострадавшего. Помимо болей в черепно-лицевой области на стороне поврежденного глаза в первые часы и дни отмечаются головные боли, головокружение, некоторое затруднение конвергенции. Характерна смешанная инъекция глаза с последующим уменьшением ее к концу первой и началу второй недели при благополучном исходе. Одним из достоверных признаков прямо нанесенного удара в глаз является кольцо Фоссиуса (отпечаток контура зрачка на эндотелии роговицы). Прямой ушиб роговицы при контузии глаза приводит к повреждению ее эпителия: эрозии, отеку в глубоких слоях. Эрозия роговицы вызывает сильные боли и светобоязнь, а также выраженное снижение зрения. Для уточнения диагностики поражения роговицы на нее наносится красящее вещество (флюоресцеин, колларгол), затем конъюнктивальная полость промывается физиологическим раствором с дистилляцией антисептика, в частности 30% раствора альбуцида. При значительных повреждениях эндотелия, разрывах десцеметовой оболочки и волокон стромы в последующем остается рубцовое помутнение роговицы, могут иметь место и разрывы роговицы, в частности участившиеся в последние годы случаи разрывов по кератотомическим рубцам, нанесенным с целью снижения близорукости. У большинства пострадавших при тупой травме глазного яблока отмечается гифема разной степени. Характерными проявлениями контузии глаза являются субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, гиперемия радужной оболочки, ее разрыв или диализ, кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности, помутнение, подвывих и вывих хрусталика. Имеются субконъюнктивальные разрывы склеры, характеризующиеся наличием гифемы выраженных кровоизлияний под конъюнктиву, мелкой передней камеры, смещением зрачка в сторону разрыва склеры, кровоизлиянием в стекловидное тело, гипотонией. В ряде случаев имеется сочетание контузии глаза с контузией орбиты, сопровождающейся кровоизлиянием в ее ткани, что обусловливает появление экзофтальма, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до полной офтальмоплегии, резкое снижение зрения в результате сдавления орбитальной части зрительного нерва. Возникающие при контузии глаза изменения его заднего отдела разделяются на ранние (от одного до двух месяцев) и поздние (более двух месяцев). Ранними проявлениями контузии являются берлиновское помутнение сетчатки, кровоизлияние в области желтого пятна и периферии сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, разрыв и травматическая отслойка сетчатки, разрыв хориоидеи, повреждение зрительного нерва. К поздним проявлениям контузии глаза относятся посттравматическая хориоретинальная дистрофия, травматическая отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Тяжелым как ранним, так и поздним постконтузионным осложнением является вторичная глаукома и гипотонический синдром. Частыми повреждениями хрусталика при контузии глаза являются травматические катаракты (передние и задние, субкапсулярные, секторообразные, круглые, звездчатые). К тяжелым последствиям тупых травм глаза относится вывих или подвывих хрусталика. При этом, как правило, наблюдаются иридодонез, неравномерная глубина передней камеры, изменение офтальмотонуса. Иногда из-за нарушения цилиарного пояска, связанного со смещением хрусталика, появляются грыжи стекловидного тела в переднюю камеру. Ведущими осложнениями, развивающимися при дислокации хрусталика, являются вторичная глаукома, увеит, деструктивные изменения стекловидного тела, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, отслойка сетчатки. Контузионные поражения органа зрения при воздействии газового оружия характеризуются сочетанием механической травмы (ударная волна) и ожоговой травмы. В зависимости от дистанции произведенного выстрела в лицо пострадавшего из газового пистолета поражается один или оба глаза. При короткой дистанции (менее 0,5 м) поражается один глаз, при расстоянии от 0,5 до 1,0 м преобладают двусторонние поражения. Для повреждения глаза газовым оружием характерна его многофакторность: химический ожог, вызываемый слезоточивыми газами, прямая (от несгоревших пороховых частиц) и непрямая (от действия ударной волны пороховых газов) контузия. В большинстве случаев при поражении глаза газовым оружием наблюдается сочетание контузии с ожогом, реже - только ожог, еще реже - только контузия. При преобладании ожогового фактора на первый план выступают отек и эрозия роговицы разной степени выраженности, вплоть до тотальной. В случаях преобладания контузионного фактора превалируют симптомы, характерные для тупой травмы глазного яблока: субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек, инородные тела (пороховые частицы) в глубоких слоях роговицы, посттравматический мидриаз, гифема, иридодиализ, дислокация хрусталика, гемофтальм. Проникающая травма при поражении газовым оружием встречается редко. Возможные последствия повреждений глаза газовым оружием в основном аналогичны наблюдаемым при контузиях другого происхождения. Диагностика контузии глазного яблока основывается на данных анамнеза и клинической картине полученной травмы. Используются традиционные методы офтальмологического обследования. Вне зависимости от состояния защитного аппарата глаза при его контузии необходимо проведение рентгенографии области орбит в прямой и боковой проекциях, чтобы выявить или исключить костные повреждения или внедрение инородного тела. Уточнить характер постконтузионных изменений на глазном дне позволяет флюоресцентная ангиография (ФАГ). Электрофизиологические методы обследования, в частности электроокулография (ЭОГ) и электроретинография (ЭРГ), в сопоставлении с клинической картиной и данными ФАГ дают более полное представление о степени поражения сетчатки, что способствует правильному выбору метода ведения больных. В диагностике отслойки сетчатки при контузии глаза, определении ее локализации, распространенности, величины выстояния и характера (ранняя или поздняя) незаменимую роль играет ультразвуковое исследование как А-, так и В-методом, что особенно важно при нарушении прозрачности оптических сред глаза и невозможности воспользоваться офтальмоскопией. С помощью эхоскопии (эхографии) выявляются и такие постконтузионные внутриглазные осложнения, как отслойка хориоидеи и цилиарного тела, деструкция и швартообразование в стекловидном теле. Эхобиометрия позволяет судить о размерах глазного яблока в динамике - его растяжении при постконтузионной гипертензии и уменьшении при гипотоническом синдроме, что способствует оптимальному выбору методов целенаправленной терапии. Для дифференциальной диагностике первичной (скрыто протекавшей до контузии) и вторичной контузионной глаукомы необходимо проводить тщательное полное обследование. В систему оказания помощи при контузиях глаза входят неотложная помощь, медикаментозное лечение - общее и местное, различные методы хирургического и лазерного лечения. При жалобах на тошноту, рвоту, брадикардии показаны седативные, гипотензивные, болеутоляющие препараты. Местно рекомендуются холод, дегидратация: хлористый натрий внутривенно, сернокислая магнезия внутримышечно, хлористый кальций внутрь. При кровоизлиянии в переднюю камеру, стекловидное тело применяются средства, укрепляющие сосудистую систему и способствующие рассасыванию крови: аскорутин, викасол, аминокапроновая кислота по 2,0-3,0 г 3-5 раз в сутки или 5% раствор до 100 мл внутривенно капельно. Показаны также ангиопротекторы: дицинон под конъюнктиву, парабульбарно, внутрь, внутримышечно; доксиум, фибринолизин с гепарином, трентал, трипсин в глазных лекарственных пленках. При эрозиях роговицы рекомендуется инсталляция антисептиков и закладывание за веки препаратов, способствующих ее эпителизации: 20% гель солкосерила, коллагеновые покрытия, лечебные глазные пленки с апилаком, фибронектиновые покрытия; при помутнении хрусталика - тауфон, витаминные капли. Неотложная хирургическая помощь показана при субконъюнктивальных разрывах склеры, вывихе хрусталика в переднюю камеру, разрывах роговицы, тотальной гифеме с гипертензией, обширной ретробульбарной гематоме. В лечении постконтузионных гемофтальмов используется много различных методов консервативной терапии, направленных на ускорение процессов рассасывания крови и предупреждение ее организации. Назначают внутрь и внутримышечно препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин, дицинон, трентал и т.д.), противовоспалительные и десенсибилизирующие средства (супрастин, хлористый кальций). Положительные результаты отмечаются при введении в глаз рассасывающих препаратов (папаин, лекозим, фибринолизин) с помощью физических методов: магнито-, электро- и фонофореза. При осложненном гемофтальме рекомендуется однократное интравитреальное введение стрептодеказы в дозе 30-45 тыс. ЕД в 0,2 мл физраствора или парабульбарно - в дозе 45-60 тыс. ЕД в 0,3 мл физраствора. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения в течение полутора месяцев показана витрэктомия. При контузии глаза, сочетанной с контузией орбиты, сопровождающейся кровоизлиянием в ее ткани, и нарастающем экзофтальме показана хирургическая декомпрессия орбиты. При постконтузионной отслойке сетчатки - в зависимости от ее характера, давности и наличия ретролентальных шварт - проводятся различные варианты хирургического вмешательства: склеропластические операции, баллонирование, интравитреальные операции в сочетании с лазерной коагуляцией, введением газа или силикона. Традиционным хирургическим методом лечения контузионных вывихов хрусталика являются его экстракция, ленсвитрэктомия, применение перфторорганических соединений в сочетании с интракапсулярной экстракцией. При несложном подвывихе прозрачного хрусталика разработана методика, обеспечивающая фиксацию хрусталика к радужке за счет создания задних синехий с помощью рубинового лазера типа ОК-2 и др. С момента выявления гипертензии пострадавшему от тупой травмы глаза назначают внутрь диакарб, глицерол, пиявки на висок, внутривенное вливание 10% хлорида натрия. В конъюнктивальную полость инстиллируют тимолол, окупресс, арутимол, пилокарпин. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения производится хирургическое вмешательство. При вторичной некупируемой глаукоме, обусловленной вывихом или подвывихом хрусталика, осуществляется ленсвитрэктомия. При факогенной форме постконтузионной глаукомы, развившейся в результате набухания или резорбции травматической катаракты, хирургическое вмешательство обязательно. Консервативная терапия начинающейся постконтузионной субатрофии глазного яблока с явлениями стойкой гипотонии заключается в проведении курсов подконъюнктивальных инъекций 3% раствора хлорида натрия (0,3-0,5 мл), 1% раствора но-шпы (0,2-0,3 мл), 1% раствора рибофлавин-мононуклеотида (0,2 мл) и 5% раствора кофеина (0,3-0,4 мл) с чередованием этих препаратов. При сопутствующем гипотензионному синдрому постконтузионном иридоциклите назначают местно кортикостероиды - инъекции под конъюнктиву, парабульбарно, в виде эндоназального электрофореза. Сохранению глаза и стабилизации процесса при гипотензионном синдроме способствуют интравитреальные введения заменителей стекловидного тела. Лечение контузионного поражения зрительного нерва с развитием его атрофии должно быть направлено на улучшение кровообращения и стимулирование жизнедеятельности сохранившихся нервных волокон. Непосредственно после травмы глаза проводится осмотерапия (внутривенное вливание 10% раствора хлорида натрия или 40% раствора глюкозы). Назначаются сосудорасширяющие средства, витаминные препараты, биостимуляторы. Положительное воздействие на повышение зрительных функций при частичной атрофии зрительного нерва оказывают ультразвуковая терапия, фоно- и электрофорез лекарственных средств, микроволновая резонансная терапия, а также карбогено- и гипербарическая оксигенация. При лечении частичных атрофий зрительного нерва различной этиологии, в том числе и постконтузионной, широко используются электро-, лазеро- и магнитостимуляция. Виктор МОЖЕРЕНКОВ, кандидат медицинских наук. Галина ПРОКОФЬЕВА, профессор. Сергей СЕРГУШЕВ, кандидат медицинских наук. Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. |