Эта коварная и хитрая бестия
|
Наш собеседник в представлении не нуждается. Имя его хорошо известно в широких медицинских кругах. Не так давно он возглавлял крупнейший в стране Научно-исследовательский институт фтизиатрии, одновременно являясь главным специалистом Минздрава России в этой области. В 1998 г., не поступившись принципами и продолжая отстаивать приоритеты отечественной фтизиошколы, был отправлен в отставку. Некоторые коллеги - большинство одобрительно, а кое-кто с иронией - называли его тогда рыцарем от медицины. Сегодня он ничуть не сожалеет о случившемся и считает, что такая жертва, наверное, была необходима и оправданна. Ведь жизнь, несмотря ни на что, все расставила по своим местам.
Пришли новые люди, новый министр, в результате чего приняты и целевая программа, и Федеральный закон по предупреждению распространения туберкулеза в РФ. Причем все проводимые мероприятия учитывают особенности национальной системы здравоохранения и достижения российской фтизиослужбы. Поэтому результаты не замедлили сказаться. Данные о здоровье населения 2001 г. свидетельствуют о некоторых достижениях специалистов: в стране наметилась тенденция к стабилизации основных показателей по туберкулезу. Однако при этом очевидно, что до серьезных успехов еще далеко. Об этом интервью нашего корреспондента с заведующим кафедрой последипломного обучения ММА им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук, профессором Алексеем ПРИЙМАКОМ. Не всегда знаем, кого и как лечить - Алексей Алексеевич, в последнее время многие ваши коллеги испытывают "головокружение от успехов", ведь наметился спад роста показателей, характеризующих состояние эпидситуации по туберкулезу. Сдвиги пока небольшие, да и уровень заболеваемости и смертности от этой инфекции продолжает оставаться на недопустимо высоком уровне. Но понять специалистов можно: затрачено немало сил, средств, а даже скромные подвижки окрыляют. Лично вас такая стагнация успокаивает? - Микобактерия туберкулеза - коварная и хитрая бестия. И сколь бы мы себя ни утешали, эпидемия продолжается. Что наблюдается сейчас? В результате организационных мероприятий Минздрава, других министерств и ведомств, огромных усилий фтизиатров проделана колоссальная работа. Возросла выявляемость туберкулеза как среди гражданского населения, так и в ведомственных и пенитенциарных учреждениях, что привело к росту показателей. С одной стороны, это плохо, с другой - статистику мы начали наполнять реальными цифрами. Правда, сегодня "ведомственные закрома", по сути, исчерпаны, вот и наблюдается некоторая стагнация показателей. А это для эпидемиологов один из самых опасных моментов, ибо он сопряжен с неприятностями. Сегодняшние цифры могут ввести нас в заблуждение. Заболеваемость в 2001 г. составляет 87,3 на 100 тыс. населения. Очень большие цифры! Но при этом флюорографические исследования проходит порядка 50% населения, да и выявляемость остается низкой: в 10% люди не дообследуются, в 5-7% используется некачественная пленка, еще в 5% бывает неправильно прочитан диагноз. На круг получается только 30%. Вроде бы мы исходим из статистики, которая "стабилизировалась" и позволяет делать выводы, что все не так уж плохо. А фактически мы априори пользуемся не очень качественной статистикой. Коснемся самой тяжелой, хронической и запущенной формы заболевания. Динамика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в России показывает, что в 1992 г. таких больных насчитывалось 30 тыс., в 2000-м - 34 тыс. Причем не афишируется, что примерно столько же остается невыявленными и незарегистрированными. А это бациллярное ядро подобно бомбе не замедленного, а постоянного действия, безжалостно уносящей жизни тысяч людей. Впервые выявлено (соответственно) 1 тыс. и 2,5 тыс. 20 лет назад в течение первого года после обнаружения умирали 8% выявленных, а сейчас - почти 20%. Столь далеко зашедшее и сложное заболевание обнаруживают специалисты сегодня. А показатель заболеваемости детей, контактирующих с бактериовыделителями, тогда составлял 179 на 100 тыс. контактов, сегодня - 500. Как же можно говорить о том, что эпидемия проходит? Когда начинаешь анализировать ситуацию, понимаешь: до хорошего еще очень далеко. Я опасаюсь, что вслед за сегодняшним благодушным настроением кое у кого в силу нашего менталитета может возникнуть желание "подкорректировать" статистику так, чтобы эти достижения были подкреплены соответствующими цифрами. - Поскольку нынешняя статистика зиждется на песке, картина вырисовывается, мягко говоря, не вполне объективной. Как же при этом можно рассчитывать на своевременное выявление, правильное, качественное лечение больных? - Вы точно заметили, что подчас наша статистика строится на песке. В стране сегодня до 25-30% невыявленных больных, поэтому мы и не можем одолеть инфекцию, поэтому не всегда знаем, кого и как лечить. Что же прикажете делать в такой ситуации? Мы видим, что в нынешних условиях человек не справляется с микобактерией туберкулеза, она побеждает его. Мы наблюдаем картину, когда организм перестает бороться. Почему? Это один из важных вопросов, которые стоят перед нами. По некоторым данным, в 8-80% случаев микобактерия оказывается устойчивой к противотуберкулезным препаратам. Получается, что, как и после войны, когда не было антибактериальных препаратов, нам, по сути, нечем лечить больного. Рассмотрим микробиологический аспект. Лекарственная резистентность сегодня увеличивается, неспецифическая патогенная микрофлора встречается у 73%, или 3/4 больных. А устойчивость к лекарствам, которыми врач пытается одолеть ее, - у 83%. Таким образом, прежде чем лечить туберкулез, ему приходится "задавить" неспецифику, что сделать очень сложно. К этому добавляется еще одна проблема: программа неотложных мер борьбы с туберкулезом предусматривает оплату только противотуберкулезных препаратов. Если же доктор выпишет пациенту глазные капли или другие лекарства, его начинают четвертовать за нецелевое назначение выделенных средств. И это при том, что всем хорошо известно, что "чистого" туберкулеза сегодня почти не встречается. Без медикаментов для борьбы с сопутствующими заболеваниями сейчас просто не обойтись. Стоит ли повторять, что в услугах фтизиатра сегодня нуждаются почти 2,5 млн россиян. Из них свыше 400 тыс. - с неактивным или активным туберкулезом без выделения МБТ, почти 800 тыс. - с посттуберкулезными изменениями, еще столько же инфицированных, более 250 тыс. - контактирующих с больными активным туберкулезом (из них 100 тыс. - дети). Нужно их учитывать? Бесспорно. Нельзя допускать дальнейшего падения в туберкулезную пропасть. Эти группы риска остро нуждаются в помощи фтизиатров, социальных служб, всего государства. Прежде при флюорообследовании населения на 2 тыс. человек в среднем выявлялось по одному больному туберкулезом и раком легких, а также около 10 пульмонологических больных. Сегодня вопрос выявления обозначился очень выпукло. Разрушена организованная структура флюорослужбы, недостает специалистов, аппаратуры. Да и радиофобия диктует необходимость перехода на малодозную технику. Для этого потребуется 5 тыс. стационарных и 1,5 тыс. передвижных флюорографов. Это астрономическая для России цифра - не менее 1 млрд долл., что намного больше, чем выделено на всю программу борьбы с туберкулезом (17 млрд руб.). Тем не менее без этого не обойтись. Нужны "полевые" исследования - В последнее время специалисты все чаще стали говорить об угрозе ВИЧ-инфицированного и внелегочного туберкулеза. Можно ли их упредить, чтобы эти острые проблемы не стали всеобъемлющими? - ВИЧ-инфицированный туберкулез - серьезная угроза здоровью россиян. Есть группа заболеваний, объединенных состоянием иммунодефицита. Это болезни старческого возраста, СПИД, туберкулез, атипично протекающие заболевания, вызываемые банальными инфекциями. Мы уже говорили о том, что сейчас множество больных туберкулезом имеют сочетанную или сопутствующую патологии. Должна соблюдаться иерархия для успешного врачевания больного туберкулезом. Терапия - пульмонология - фтизиатрия и переход институтов, кафедр, противотуберкулезных учреждений на рельсы фтизиопульмонологии оправдан и перспективен. Но появляется опасный крен в сторону легочной патологии, и по-прежнему мало внимания уделяется внелегочному туберкулезу. Два фактора всегда отделяли туберкулез от слияния с пульмонологией - эпидемический характер и наличие его внелегочного компонента. В.Покровский считает, что число ВИЧ-инфицированных в стране приближается к 1,5 млн человек. СПИД приводит к иммунодефициту, что в условиях выраженной инфицированности туберкулезом, несомненно, даст толчок к развитию вторичных форм туберкулеза, которые наверняка проявятся в виде внелегочных форм. Первые отечественные исследования показали, что туберкулез у больных СПИДом протекает атипично и труден для диагностики и лечения. Корни этих заболеваний одни - в основном среди асоциальных групп, наркоманов, алкоголиков, геев, лесбиянок, бомжей и др. Было бы целесообразно подходить к обследованию этих групп комплексно - на туберкулез и ВИЧ-инфекцию. Тем более что технология определения антигенов и антител аналогична, проводятся те же иммуноферментные, серологические и другие исследования. За 5 лет в лабораториях и центрах диагностики ВИЧ-инфицированнных обследовано до 100 млн человек. Можно представить, сколько больных туберкулезом будет выявлено в этой группе, которая уж точно не проходит флюорографию. В ближайшие годы нам грозит эпидемия внелегочного туберкулеза, и этому следует уделить внимание. Пока мы не готовы противостоять ей. Ликвидирован С.-Петербургский институт внелегочного туберкулеза, имеющиеся институты и кафедры больше заняты фтизиопульмонологией и торакальной патологией. В условиях суверенизации территорий расформированы созданные в 60-70-е годы межобластные внелегочные центры. Очевидно, нужно провести "полевые" исследования в условиях нескольких репрезентативных территорий с поголовным обследованием населения на внелегочный туберкулез. В этом должны принять участие федеральные институты фтизиопульмонологии, противотуберкулезных диспансеров, региональных медицинских вузов для определения групп риска и количества больных этой патологией, расчета потребности в специалистах, койках, медикаментах. Кстати, о пиве - Сегодня много говорится о необходимости профилактической работы среди населения. Способны медики в одиночку одолеть столь грозную медико-социальную проблему, именуемую туберкулезом? - Медицине сегодня не по карману заниматься масштабной профилактикой. Работа эта не приносит реальных дивидендов. Судя по телепередачам, россиянам вовсе не угрожает эпидемия туберкулеза, скорее им грозит отсутствие прокладок, пива, моющих средств и пр. Кстати, о пиве. Лет 8 назад мы выехали с флюороустановкой в подмосковный район. У бочки с пивом - толпа. После обследования оказалось, что из 25 человек четверо были с открытой формой туберкулеза. Там находился единый очаг, и все поголовно были инфицированы. Сегодня, десятилетие спустя, один лишь первый заместитель министра здравоохранения РФ Г.Онищенко смело выступил в большой прессе против недопустимости рекламирования через электронные СМИ этого напитка. Это смелый и добрый человек, заботящийся о здоровье молодежи. Подростки пьют пиво в том числе и из одной бутылки, что угрожает не только туберкулезом, но и другими инфекциями и бедами. А разве курение не ведет к развитию неспецифических хронических заболеваний и туберкулеза? Не только население, врачи также нуждаются в грамотной, доступной, убедительной информации. Я не собираюсь организовывать санпросветликбез, но меня не может не тревожить, что все мы свыклись с мыслью, что с туберкулезом в стране плохо. Да, плохо, но не СПИД же, не холера, на худой конец! А то, что от него умирают больше, чем от всех остальных вместе взятых инфекций, как-то уже не затрагивает сознание. Привыкли. Этот материал дочитает подписчик "МГ" - еще один человек в России умрет от туберкулеза, а в год от него погибают 30 тыс. Только в 2001 г. у нас зарегистрировано около 350 тыс. больных активной формой. Это и немудрено, ведь две трети страны - это тубзона, единый очаг инфекции. Очевидно, что туберкулез пора переводить в разряд особо опасных инфекций со всеми дефинициями, положенными этим заболеваниям. Мне представляется, что к фатальной инфекции надо принимать серьезные меры не только на уровне фтизиатров. Когда мы собираемся без представителей органов госсанэпиднадзора, ветеринарной службы, общей лечебной сети и других ведомств, мы не в состоянии решить проблему. Основное место в борьбе с туберкулезом принадлежит социальным, экономическим, этническим и другим аспектам. Сугубо медицинские составляют не более 15%. И решение проблем туберкулеза намного легче с помощью межведомственных структур. Тогда диагноз "туберкулез" не будет звучать для больных как приговор. А опыт совместных действий показывает, что эта проблема хотя и глобальная, но вовсе не относится к неразрешимым. Беседу вел Александр ИВАНОВ, корр. "МГ". |