Врач общей практики и дети
|
Необходимость реструктуризации первичного звена здравоохранения очевидна. Ясно и то, что прежде всего надо разбираться с финансами и кадрами. В странах, где большинство населения медицинскую помощь получает в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляются именно ему. В России же этому направлению долго выделялось не более 20%. И до сих пор распределение денежных потоков складывается нерационально. На амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) идет 30%, на скорую помощь - 8%, на стационары - 62%, тогда как оптимальное соотношение, рекомендованное Департаментом экономического развития Минздрава России, должно быть следующим: 50% - 10% - 40%. Помимо этого Министерство здравоохранения и Российская академия медицинских наук рекомендуют расширение платных услуг, в том числе в первичном звене. В качестве положительного примера приводится Самарская область, где их рост достигает 16,5%, в то время как в других территориях не превышает 5-6%.
В первичном звене, как и в других структурах здравоохранения, присутствует многоукладность финансирования - бюджетные отчисления всех уровней, средства ОМС, ДМС, доходы от платных услуг и т. д. Однако использование внебюджетных источников оценивается как недостаточное. Не менее сложна обстановка и с кадровым обеспечением АПУ, особенно участковых служб. Причины - недостаточная подготовка участковых врачей к исполнению прямых обязанностей, невысокая оплата труда. Особенно таких специалистов не хватает в крупных городах, где при свободном трудоустройстве выпускников приток молодых врачей в участковую службу фактически прекратился. Так, в отдельных административных округах Москвы укомплектованность участковыми врачами снизилась до 35%, причем работают в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Что же составляет основу этих негативных явлений? Известно, что значительная часть финансовых средств АПУ поглощается узкими специалистами, а это снижает финансовую обеспеченность участковых врачей. В результате удельный вес узких специалистов в АПУ растет и составляет 60%, а вместе с лаборантами и административным аппаратом достигает уже 80%, тогда как участковые врачи исчезают. Способствует этому сдвигу ряд причин, в том числе несовершенство тарифов, по которым оценивается труд участковых педиатров. Нужны новый реестр медицинских услуг и их толкователь с указанием стоимости, которая должна быть адекватна значимости и фактическим трудозатратам участкового врача. В этом плане привлекает внимание инициатива руководства Самарской области, где оплата медицинских услуг в системе ОМС ежегодно пересматривается и согласовывается с Департаментом здравоохранения и областной врачебной ассоциацией. Надо думать, что в подобных условиях не будет тех диспропорций, которые наблюдаются в московских детских поликлиниках, когда профилактический осмотр у педиатра оценивается значительно ниже осмотра у хирурга, ортопеда и других специалистов. Хотя общеизвестно, что только педиатр выдает общее заключение о состоянии здоровья ребенка, назначает дополнительные обследования, лечение, а главное - он работает не только с ребенком, но и с родителями, то есть выполняет двойную нагрузку и затрачивает двойной объем времени в отличие от узкого специалиста. Следующая причина - участковые педиатры не готовы выполнять многие доступные им функции узких специалистов. С одной стороны, из-за большого числа детей на участке (800 и более), у них не хватает на это время. С другой - они слабо подготовлены по реализации парапедиатрических услуг. Результат - до 80% детей наши участковые врачи направляют на консультации к узким специалистам, тогда как за рубежом эта цифра составляет не более 15-20%, и привлекаются эти специалисты только для радикальных вмешательств. Следовательно, нужен врач общей практики или, лучше сказать, педиатр общей практики, который способен не только в поликлинике, но и в домашних условиях оказать весь спектр необходимой помощи. В ряде территорий предпринимается попытка изменить сложившуюся ситуацию. Например, в Оренбурге администрация города и кафедральный коллектив медицинской академии (заведующая кафедрой профессор С.Лебедькова) на протяжении ряда лет проводят эксперимент по трансформации работы детских поликлиник. Обеспечив на факультете усовершенствования врачей педиатрического факультета дополнительную подготовку как по педиатрии, так и по смежным дисциплинам, поликлиника пошла на некоторое сокращение числа специалистов и детей на участке (до 550). В результате значительно увеличилось финансирование службы участковых врачей, которые в своей поликлинике, фактически, превратились в педиатров общей практики. Подобный эксперимент оказался возможным благодаря тому, что вместе с педиатром трудятся 2-4 медсестры, специально подготовленные и получающие адекватную своему труду зарплату. Этот опыт был обсужден и получил полное одобрение на Всероссийском семинаре "Актуальные проблемы поликлинической педиатрии", состоявшемся недавно в Москве. Вместе с тем реализация этого эксперимента еще раз подтвердила необходимость интеграции вузовской и последипломной подготовки педиатра общей практики. Более того, есть предложение, чтобы уже интернатура была ориентирована на будущее место работы дипломированного педиатра. Здесь просматриваются два основных направления - педиатр общей практики и педиатр госпитальной (стационарной) помощи. Учитывая, что востребованность первой группы является преобладающей, не исключено, что из нее сформируется и педиатр скорой, неотложной помощи. Что касается педиатра образовательных учреждений, то, за исключением домов ребенка, они вполне могут быть заменены выпускниками медико-профилактических факультетов. Дополнительно следует остановиться на формировании системы подготовки врачей общей практики (ВОП), или семейных врачей. Как правило, она разворачивается на последипломном этапе и на базе лечебных факультетов в 20 медицинских вузах. Предназначены эти врачи не столько для укомплектования наших участковых больниц и врачебных амбулаторий, на что в современных экономических условиях трудно рассчитывать, сколько для использование их в качестве семейных врачей для городского населения. Так, опыт Самары свидетельствует, что эти специалисты могут функционировать и на базе многопрофильной поликлиники. Но особенно они востребованы в периферийных районах города, при значительной их удаленности от поликлиники. Вместе с тем предварительные расчеты показывают, что материальное оснащение самостоятельных офисов ВОП является недостаточным и нуждается в очень серьезных финансовых вливаниях, которыми территории не располагают. Поэтому складывается впечатление, что на данном этапе нашего развития не следует семейного врача - ВОП отрывать от поликлиники. Анализ выполнения отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика", утвержденной приказом Минздрава № 468 от 30.12.99, вызывает и другие тревожные вопросы. Так, семейные врачи, воспитанные лечебным факультетом, хотя и проходят дополнительную практику по педиатрии, но обслуживать детей, особенно раннего возраста, не в состоянии. Для этого нужно "пропитаться" знаниями педиатрического факультета, духом кафедр перинатологии, неонатологии, детских инфекций, детской хирургии, не говоря уже о масштабной педиатрии. Вот почему ВОП беспомощны перед этим семейным контингентом: даже подготовка детей к школьно-дошкольным учреждениям вызывает серьезную озабоченность. За рубежом выход из этих затруднений видят в формировании "парной", партнерской семейной практики (педиатр плюс врач для взрослых). В наших условиях, при возникновении семейной практики с детьми пока работают участковые педиатры. Рассчитывать в дальнейшем, что в системе врачей общей практики педиатр-консультант сможет повлиять на спектр семейных проблем по сохранению здоровья и жизни детей, особенно раннего возраста, консультируя их только по критическим показаниям, не приходится. Таким образом, крайне необходимо создание полноценной партнерской, "парной" семейной практики. Естественно, она нуждается в рациональном распределении финансовых средств и адекватной подготовке кадров. Применительно к взрослому населению последняя проблема решается, причем наиболее активно на последипломном этапе образования, через создание кафедр семейной медицины. Что же касается детского контингента, возникает настоятельная необходимость создания кафедр семейной медицины на последипломном этапе педиатрического факультета на базе кафедр поликлинической педиатрии. Следует учесть, что из всех врачебных сословий именно педиатры, особенно первичного звена, наиболее профессионально владеют проблемами семейной медицины. Необходима только определенная трансформация в их подготовке и финансировании, и на смену участковому педиатру придет педиатр общей практики. Кстати, в условиях педиатрических факультетов этот процесс наиболее рентабелен. Учитывая, что в перспективе будет расширяться зона частной медицины, а в Москве уже сейчас функционирует ряд фирм "Семейный доктор", где одновременно работают педиатр и терапевт, возникает новое предложение - планировать создание ординатуры "педиатр общей практики", возможно и на платной основе, в зависимости от востребованности этих специалистов частной медициной. В рамках выполнения программы "Общая врачебная (семейная) практика" Минздрав России проделал большой объем работы. За короткий срок проведено 10 конференций и семинаров, Всероссийский съезд врачей общей практики и т.д. Однако к их участию, за редким исключением, не привлекались педиатры, педиатрическая общественность, то есть специалисты, без участия которых незащищенной остается наиболее уязвимая часть семейной практики - дети, что и вызывает обоснованную озабоченность. Антонина ГРАЧЕВА, профессор. |