Детская больница ХХI века
|
В столице Татарстана прошли Всероссийское совещание главных врачей областных, краевых, республиканских детских больниц и научно-практическая конференция с расширенным заседанием Комитета по охране здоровья и спорту Государственной Думы Российской Федерации.
Вопросы охраны материнства и детства в республике являются приоритетными в деятельности органов здравоохранения, и используемые формы работы стали, по сути, образцом для проведения этой политики на всей территории РФ. На этом акцентировал внимание Александр Царегородцев, профессор, главный педиатр МЗ РФ, директор Научно-исследовательского центра здоровья детей МЗ РФ. Собственно, поэтому республика и была избрана местом проведения совещания. А поводом стал 25-летний юбилей ДРКБ - детской республиканской клинической больницы. Этот крупный организационно-методический центр детского здравоохранения известен далеко за пределами Российской Федерации. Здесь успешно проводят сложнейшие операции на сердце у новорожденных и детей первых месяцев жизни, достигли заметных результатов в лечении маленьких пациентов с заболеваниями крови и сепсисом. Деятельность ДРКБ доказывает, что даже при существующем финансировании есть возможность интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять современные технологии и качественно оказывать медицинскую помощь. Эксперимент, начавшийся в ДРКБ четыре года назад, поставивший во главу угла не койко-дни, а конкретного больного, был одобрен участниками конференции. Почему не исполняются законы? С законодательными основами охраны здоровья матери и ребенка в России и конкретной деятельностью Комитета по охране здоровья и спорта участников конференции познакомили депутаты-медики Сергей Колесников и Михаил Рокицкий. Многие положения Конвенции ООН о правах ребенка, подписанной РФ, у нас не выполняются, говорили депутаты. Между тем в комитете вопросы законодательства, связанные со здоровьем детей и правами ребенка, занимают большое место. Так, по его инициативе в последние два года был принят ряд законов, дважды прошли парламентские слушания по проблеме охраны здоровья женщин и детей. Однако их эффективность оставляет желать много лучшего: принимаемые решения реализовывать непросто. В результате скрининга по программе "Дети-инвалиды" были выявлены больные фенилкетонурией и гипотиреозом. - Мне лично пришлось заниматься проблемой финансирования специальных продуктов питания для детей, больных фенилкетонурией, - рассказал Михаил Рафаилович. - И я лишний раз понял, что мало принять закон. На программу по развитию индустрии детского питания было израсходовано более 800 млрд руб., однако потребность в этих продуктах удовлетворяется лишь на 20-23%. Комитет принимал непосредственное участие в разработке, анализе находящейся сегодня в правительстве целевой программы "Здоровый ребенок". - Мною внесены дополнения в закон о правах ребенка, касающиеся жесткого и безответственного отношения к детям, - продолжил депутат. - Последнее не прописано ни в одном из наших законодательных актов. Речь идет об умышленном (или в силу преступной халатности) создании условий, угрожающих здоровью и жизни ребенка. Однако наш законопроект получил отрицательный отзыв правительства. Довод один: нет необходимости детализировать эти вопросы, они прописаны в Семейном кодексе. Но это абсолютно разные вещи, и жестокое отношение исходит отнюдь не только из семьи! Второй актуальнейший законопроект касается изменений и дополнений Уголовного кодекса, всего, что относится к сексуальному насилию над ребенком и детской видеопорнографии. Наказание за изготовление и распространение детского порновидео должно резко возрасти - в настоящее в Уголовном кодексе оно вообще не предусмотрено. Изнасилование ребенка 5-6 лет и взрослой женщины наказывается одинаково. Вспомните историю американца, приехавшего в Россию заниматься сексом с детьми. У нас ему не могли присудить ничего, а в Америке извращенцу грозит 45 лет тюрьмы. Следующий законопроект - о назначении уполномоченного по правам ребенка - тоже отклонило правительство... Два года опыта работы в парламенте убедили меня, что очень непросто провести тот или иной закон, который представляется безукоризненным по необходимости, по содержанию, и получает одобрение во всех инстанциях Государственной Думы. Если он носит затратный характер, отрицательный отзыв правительства, как правило, обеспечен. Но Комитет по охране здоровья и спорту будет продолжать деятельность, направленную на совершенствование законодательства, касающегося здоровья детей. И нам очень важно иметь поддержку, мнения, дополнения, советы из регионов. О здоровье ребенка думать еще до его рождения Возрастание заболеваемости детского населения в стране идет более интенсивно, чем взрослого, говорили выступающие. Но свыше половины детей лечатся не в детских лечебных учреждениях, а во взрослых, сказал Николай Ваганов, главный врач РДКБ МЗ РФ, председатель Ассоциации детских больниц России, доклад которого был посвящен анализу работы стационарного звена детского здравоохранения. Значимость этого вида помощи увеличивается - 213 госпитализаций на 1000 детей против 170 в 1996 г. За очень короткий промежуток времени в РФ больничная летальность в акушерских стационарах снизилась в 4 раза, в стационарах для детей до года - в 2 раза (с 2,6 до 1,3), больничная летальность детей всех возрастов - с 0,6 до 0,4. Но в Татарстане достигли еще лучших результатов, отметил Николай Николаевич. Так, показатель младенческой смертности, являющийся интегральным критерием для оценки состояния здравоохранения, снизился с 16,9 на 1000 в 1997 г. до 12,6 в 2001 г. Как удалось этого добиться? Об этом рассказали Любовь Никольская, заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан, Евгений Карпухин, бессменный главный врач ДРКБ и другие татарстанские доктора. О здоровье будущего ребенка здесь начинают заботиться еще до его рождения, занимаясь профилактикой фетоинфантильных и репродуктивных потерь. Важную роль в трехуровневой системе перинатальной помощи, сложившейся в республике, занимает мониторинг здоровья беременных. Координацию этой работы осуществляет Перинатальный центр республиканской клинической больницы, в котором рожают около трети беременных, входящие в группу. В последующем заботу о детях берет на себя ДРКБ. - Вначале больница была рассчитана на 500 коек, в 1993 г. построили еще один корпус и количество коек возросло до 735, - рассказал Евгений Карпухин. - Персонал набирали сразу высококвалифицированный, окончивший ординатуру, это были выходцы известной казанской школы педиатров, очень грамотные врачи. В это же время больница была оснащена самым современным оборудованием - магнитно-резонансным томографом, рентгеновским томографом, ангиографом, благодаря чему появилась возможность внедрять новые технологии, которые применялись буквально в каждом отделении. Наверное, поэтому коллективу больницы удалось добиться самой низкой длительности пребывания больного на койке - 9,3 дня. Впрочем, не столько благодаря новым технологиям, сколько вопреки тем правилам, которые существуют в здравоохранении России. - Первым прорывом в поисках путей оптимизации детской медицинской службы в республике стала централизация в пределах ДРКБ неотложной, реанимационной и хирургической служб, - продолжил далее главный врач. - Для этого в ДРКБ были объединены функции высокоспециализированного стационара интенсивного лечения и больницы скорой помощи, созданы межрегиональный центр детской хирургии и три таких же межрайонных центра детской хирургии и реанимации при детских больницах трех крупных городов республики. Также усовершенствовалась и увеличилась в объемах работа реанимационно-консультативного центра ДРБ с круглосуточной диспетчерской службой и выездными реанимационными бригадами. Все это позволило снизить процент поздней доставки детей в стационар с хирургической патологией и ликвидировать летальность в связи с ней, повлиять на показатель младенческой смертности и уменьшить повторные поступления детей в ДРКБ. Вторым принципиальным шагом стало то, что в ДРКБ были сконцентрированы все специализированные педиатрические службы и начали работать по новым технологиям. Данная политика полностью оправдалась. Учитывая рост врожденной патологии, стали развивать специализированные службы с акцентом на оказание помощи новорожденным и детям раннего возраста. Особо это коснулось кардиохирургического и нейрохирургического отделений - ведущие места в структуре врожденных аномалий занимают пороки сердца и центральной нервной системы. Количество операций, выполняемых при сложных пороках на открытом сердце, ежегодно увеличивается. - По объему проведенных оперативных вмешательств у детей первого года жизни в России мы занимаем четвертое место, - продолжает Евгений Карпухин. - Напомню, что до 1997 г. в Татарстане такие операции не проводили вообще. С открытием в 1996 г. нейрохирургического отделения в ДРКБ стали выполнять шунтирующие операции при гидроцефалиях различного генеза, врожденных арахноидальных кистах головного мозга, операции на сосудах головного мозга, при опухолях и сложных черепно-мозговых травмах с использованием микрохирургической техники. Внедряются нейроэндоскопические методы лечения, позволяющие в 40% случаев отказаться от имплантации дорогостоящих шунтирующих систем. Если бы не применялись сложные микрохирургические операции в офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, ЛОР и других отделениях, то только за четыре года почти 3 тыс. детей в лучшем случае были бы направлены на лечение в федеральные клиники, а в худшем остались бы инвалидами. Летальность от врожденных пороков сердца снизилась за четыре года в 2 раза. Хороших результатов удалось добиться в онкогематологии. Более 86% детей с лимфобластными лейкозами "выходят" в ремиссию, тогда как до 1992 г. - до внедрения современных протоколов лечения - лишь 10%. По самым приблизительным подсчетам, за счет того, что республика практически перестала направлять детей на лечение в другие регионы, за пять лет удалось сэкономить в бюджете более 600 млн. руб. и в три с лишним раза окупить приобретенное дорогостоящее оборудование. Вопреки правилам - Но максимальное использование коллективом больницы в своей работе современных технологий крайне обострило противоречие, давно существующее в нашем здравоохранении, - говорит Е.Карпухин. - С одной стороны, их внедрение способствует улучшению качества и интенсивности больничного процесса, в результате чего длительность лечения сокращается. С другой - необходимо выполнять план койко-дней, ибо по нему финансируется отрасль. Выполняется же план, наоборот, длительным лечением в стационаре. Новая форма работы в системе ОМС лишь усугубила положение, Почему? Механизм финансирования через ОМС предусматривает необходимый объем средств в зависимости от запланированного объема медицинской помощи, который исчисляется количеством койко-дней. В результате лечебные учреждения любыми средствами вынуждены выполнять плановые показатели, чтобы получить необходимое финансирование. Рекомендованные фондом ОМС клинико-статистические группы оплачиваются также по койко-дням. В них заложена такая длительность лечения, которая не позволяет при данной форме оплаты внедрять новые технологии - можно потерять финансирование. Шестой год в России проводится реформирование здравоохранения, и одним из его направлений является сокращение нерационально используемых коек. Но парадокс в том, что существующие нормативы полностью противоречат этим благим целям, так как на количество коек рассчитываются штаты, медикаменты, питание, твердый и мягкий инвентарь, коммунальные услуги и т. д. Только в нашей стране "ее величество койка" несет в себе нормативную, а не просто техническую, как в других странах, функцию. В результате в интенсивности лечебного процесса никто не заинтересован: ни главный врач, так как он - раб коечного фонда, ни простой доктор, потому что система оплаты труда ориентирована на койки и носит уравнительный характер. Отсюда - необоснованные госпитализации, очередность на стационарное лечение на два-три года вперед и самая большая в мире длительность лечения больных. То, что выполнение плана койко-дней является тормозом для внедрения современных технологий, мы смогли доказать, работая с 1997 г. в эксперименте, одобренном Минздравом Татарстана. Эксперимент заключался в том, что при финансировании ДРКБ перестал учитываться показатель плана койко-дней, а деятельность больницы стала оцениваться по числу пролеченных больных и качеству оказанной им медицинской помощи. Сразу удалось интенсифицировать работу диагностических служб и обеспечить в течение первых часов после поступления ребенка полное обследование с целью быстрой постановки диагноза и назначения правильного лечения. Администрация смогла материально заинтересовать врачей в конечных результатах своей деятельности - лечить быстро и эффективно. Для этого была разработана дифференцированная премиальная система, в основу которой легла методика оценки индивидуальной нагрузки каждого врача и выявления повторных поступлений экстренных больных. Мы не преследовали цель любыми средствами сократить сроки лечения, выписывая недолеченных больных. Более того, сокращая длительность лечения, ужесточили контроль за качеством со стороны отраслевых заместителей и экспертного отдела и разработали систему его повышения. За основные критерии были взяты повторные поступления больных (надо сказать, что этот показатель в ДРКБ в последние годы является стабильно низким), грубые ятрогенные осложнения и внутрибольничное инфицирование. Учитывались они и при начислении премий. На втором этапе ежегодное сокращение средней длительности лечения достигло лучших показателей. При практически одинаковом финансировании и одном и том же врачебном составе на четверть увеличилось число пролеченных больных, количество же выполняемых койко-дней (320) из года в год оставалось почти на одном уровне. Была ликвидирована очередность на госпитализацию, стали реже фиксироваться внутрибольничные инфекции и дефекты в оказании медицинской помощи. Быстро и качественно лечить больных экономически выгодно - подтвердили постулат татарстанские врачи, пролечив за пять лет дополнительно более 14 тыс. пациентов, сэкономив в бюджете республики 68 млн. руб. И пришли к убеждению, что необходимо срочно пересмотреть нормативную базу, касающуюся стационаров, так как существующая не позволяет качественно оказывать медицинскую помощь. Разработанная коллективом методика расчета штатных нормативов медицинского персонала стационаров по пролеченным больным позволяет рассчитывать возможную нагрузку врача с учетом интенсивности работы, тяжести состояния пациента, качества лечения и личного вклада врача. * * * Познакомившись с деятельностью ДРКБ, участники конференции назвали встречу в Казани побуждающей к действию. Профессор Ваганов отметил важность того, чтобы опыт и передовые технологии "клиники XXI века" стали достоянием как можно большего числа врачей. А в столице республики надеются на создание в ближайшем будущем центра межрегиональной детской кардиохирургии на базе ДРКБ, что включено в планы работы Минздрава России - с каждым годом количество операций на открытом сердце у детей в нашей стране увеличивается в 4 раза. На конференции в рамках Ассоциации детских больниц прошло совещание главных врачей, где были намечены дальнейшие планы по совершенствованию медицинской помощи детям в условиях республиканских, краевых и областных ЛПУ. Казань. Юлия ФЕДОРОВА, соб. корр. "МГ". |