Поражения нижних конечностей при сахарном диабете
|
Нижние конечности являются наиболее уязвимым органом при сахарном диабете. По данным ряда популяционных исследований, частота образования язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом составляет от 7,4% до 10,2%. Образование язвенных дефектов стоп является крайним проявлением сенсорной нейропатии, нарушения вегетативной нервной системы и/или снижения периферического кровообращения и представляет непосредственную угрозу развития диабетической гангрены.
Введение С точки зрения клинической практики, все поражения стоп при диабете делят на две группы: нейропатические и нейроишемические. Изолированная ишемическая форма встречается относительно редко и лечебная тактика сводится к тому же, что и при нейроишемической форме. Последние исследования показали, что нейропатическая форма имеет место примерно у 50-55% пациентов, имеющих поражения стоп, соответственно нейроишемическая - у 45-50%. С целью снижения частоты ампутаций у больных группы повышенного риска разработана определенная тактика их ведения. Она включает специальный алгоритм обследования, имеющий дифференциально-диагностическую направленность. В ходе обследования выявляются больные группы повышенного риска, определяются форма поражения, ее степень. Это позволяет, во-первых, определить частоту посещений пациентов группы риска и активно проводить профилактические мероприятия по снижению частоты образования язвенных дефектов стоп, в том числе специальное обучение по структурированной программе; во-вторых, определить дальнейшую лечебную тактику в группе пациентов, имеющих язвенные дефекты стоп; в-третьих, осуществлять длительное наблюдение за пациентами повышенной категории риска. Эффективное ведение больных с сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей предполагает участие в лечебно-диагностической работе мультидисциплинарной команды, включающей диабетолога, специалиста по стопе, рентгенолога, хирурга, сосудистого хирурга, ортопеда. Залогом успешного лечения, направленного на предотвращение ампутации конечности, является правильная постановка диагноза и выбор адекватной терапии. Речь идет не только о выделении основных трех форм поражения нижних конечностей: нейропатической, нейроишемической и ишемической, но и определении стадийности патологических изменений на стопе, прогнозировании риска образования язвы, а при наличии язвы - о вероятности заживления. Исходя из этого, предложен ряд классификаций поражений нижних конечностей при сахарном диабете, в частности этиопатогенетическая (по формам поражения), по глубине поражения (Вагнера), комбинированная классификация (Университетской группы из Техаса). На наш взгляд, достаточно информативной и удобной в применении является классификация cогласно стадиям поражений: Стадия 1 - стопа в нормальном состоянии, без признаков высокого риска образования язв. Стадия 2 - наличествуют один или более признаков высокого риска образования язв на стопе (нейропатия, ишемия, деформация, участки гиперкератоза, отечность стопы). Стадия 3 - язвенный дефект на стопе (на подошвенной поверхности при нейропатической форме или по краям стопы в виде акральных язв при нейроишемической форме). Стадия 4 - наличие признаков глубокой инфекции, что может осложнить течение как нейропатической, так и нейроишемической формы поражения стопы. Стадия 5 - наличие некротических изменений на стопе. При нейропатической форме основной причиной некроза является инфекция, в то время как при нейроишемической форме развитие некроза может быть связано с критической ишемией. Стадия 6 - гангрена стопы, когда ампутация конечности неизбежна. Таким образом, каждый пациент с сахарным диабетом может быть отнесен к какой-либо из этих стадий, что предопределяет: комплекс мер по профилактике (1-я и 2-я стадии), консервативное лечение (3-я стадия), хирургическое лечение (4-6-я стадии). Ведение пациентов требует многопланового контроля: 1. За течением раневого процесса. 2. Микробиологический. 3. Механический. 4. За состоянием кровотока. 5. Метаболический. 6. Обучение и выполнение рекомендаций по уходу за ногами. Метаболический контроль важен на всех вышеперечисленных стадиях. Он включает не только поддержание близкого к нормальному уровня гликемии, но и нормализацию показателей холестерина и триглицеридов крови, контроль артериального давления как факторов риска развития ангиопатии и нейропатии. Стадия 1 - нормальная стопа Согласно определению, пациент не имеет признаков высокого риска образования язв на стопе. При скрининговых обследованиях обращают внимание на пять признаков высокого риска: нейропатия, ишемия, деформация, гиперкератозы, отечность. Нейропатия. Для оценки состояния периферической нервной системы необходимо исследование протективной чувствительности с помощью монофиламента с силой воздействия 10 г или определение порога вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц. Показания камертона ниже 3 условных единиц или отсутствие реакции пациента на прикосновение монофиламента свидетельствуют о наличии тяжелой нейропатии, опасной с точки зрения образования язвы. Ишемия. Оценка состояния кровообращения проводится на основании пальпации пульса на стопе на a.dorsalis pedis и a.tibialis posterior. При отсутствии пульсации на одной из вышеуказанных артерий необходимо проведение ультразвуковой диагностики. Показания допплерометрии, предполагающие измерение систолического давления в артериях голени и определение лодыжечно-плечевого индекса, могут отражать состояние кровообращения только при отсутствии у пациента медиокальциноза. В случае наличия у пациента признаков обызвествления средней оболочки артерий нижних конечностей проводится допплерографическое исследование с определением формы кривой. Деформации чаще всего приводят к выбуханию костных структур и чрезмерному увеличению давления на эти участки. Это особенно опасно у пациентов с утраченной чувствительностью, а также при ношении узкой, неудобной обуви. Наиболее часто встречаются следующие изменения скелета стопы: клювовидные и молоткообразные деформации пальцев стоп, выбухание головок плюсневых костей, ригидность первого пальца, деформация и утолщение ногтевых пластинок. Отдельно следует отметить деформации при стопе Шарко. Гиперкератозы. Утолщение эпидермиса, в основном на плантарной поверхности стопы, значительно увеличивает давление на отдельных участках стопы, что может привести к воспалительному аутолизу подлежащих тканей и образованию язвы. Отечность снижает оксигенацию кожи стоп, увеличивает объем стопы, что может привести к несоответствию обуви размеру ноги. Ведение пациентов со стадией 1. Больные не имеют признаков высокого риска, однако для этих пациентов важны элементы обучения и контроля за выполнением рекомендаций. Оценка эффективности программ обучения показала значительное сокращение частоты образования язв у пациентов, соблюдающих рекомендации по уходу за ногами. Важен также механический контроль, который в данном случае предполагает правильный подбор ортопедической обуви. Стадия 2 - высокий риск развития язв. Имеют место один или более факторов риска развития язв: - нейропатия, - ишемия, - деформация, - гиперкератозы, - отечность. Ведение данной группы пациентов предполагает механический контроль, особенно в тех случаях, когда имеют место деформации стоп. Пациенты с одним или более признаком высокого риска развития язвенного дефекта стопы должны наблюдаться в кабинетах "диабетическая стопа", где им оказывается комплексная профилактическая помощь. В ведении данной категории больных важно обратить внимание на механический, сосудистый контроль, а также обучение по специальной структурированной программе. Механический контроль - деформация стопы может сочетаться с гиперкератозом, сухой кожей с трещинами, а также отеком стопы. Деформации при нейропатической форме, как правило, затрагивают подошвенную область. Лучшей мерой профилактики образования язв является своевременное удаление гиперкератоза и ношение обуви со специальной стелькой. При нейроишемической форме наиболее уязвимыми являются выступающие участки по краям стопы. В таких случаях пациентам рекомендуется широкая обувь. Важной мерой профилактики язв является устранение отеков. Отеки, связанные с недостаточностью сердечно-сосудистой системы или почечной недостаточностью, требуют адекватного лечения. Иногда отечность может быть связана с нейропатией. В этом случае назначается лечение эфедрином по 10 мг 3 раза в сутки, с увеличением дозы при необходимости до 30-60 мг 3 раза в сутки. Контроль за состоянием сосудов предполагает объективизацию состояния магистрального кровотока. При показаниях лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,5, изменении формы кривой на допплерограмме, показателях транскутанной оксиметрии ниже 30 мм Hg, наличии болей покоя необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о возможности реконструктивной сосудистой операции. Пациентам с сахарным диабетом и признаками поражения периферических сосудов показан постоянный прием аспирина в дозе 75 мг в сутки. Стадия 3 - наличие язвенного дефекта Нейропатическая язва возникает в результате избыточного механического давления, термического или химического ожога у пациентов с утраченной протективной чувствительностью. Наиболее часто язвы локализуются в области проекции головок плюсневых костей, подошвенной поверхности пальцев. Нейроишемическая язва чаще всего локализована по краевой зоне стопы, на кончике пальцев стоп, под утолщенными ногтевыми пластинами. Ведение больных с язвами предполагает механический контроль, контроль за течением раневого процесса, состоянием кровообращения, а также обучение. Механический контроль при нейропатической язве состоит в перераспределении нагрузки с пораженного участка стопы. Это может быть достигнуто применением лечебно-разгрузочной обуви, а также специальными средствами разгрузки. При нейроишемической форме важным условием является освобождение от давления краевых зон стопы. С этой целью используется широкая мягкая обувь. Контроль за течением раневого процесса состоит из ряда этапов. Наиболее важным из них является первичная обработка раны с помощью скальпеля. При этом удаляется гиперкератоз с краевой зоны раневого дефекта, а также нежизнеспособные ткани. Механическое очищение раны от источника инфицирования переводит раневой процесс из хронического вялотекущего состояния в активное, способствующее высвобождению факторов роста, ускоряющих заживление раны. Во время первичной обработки появляется возможность взятия бактериологического посева из глубоких отделов раны, что увеличивает достоверность получаемых при бактериологическом исследовании результатов. Перевязочные средства, используемые для закрытия раневого дефекта, должны быть атравматичными, обладающими достаточной абсорбционной способностью. Перевязки проводятся ежедневно, особенно в случае глубоких раневых дефектов и при нарушенной чувствительности у пациента. Микробиологический контроль. Любое повреждение целостности кожи представляет угрозу для бактериальной инвазии и развития инфекционного воспаления. Однако не во всех случаях возникает необходимость назначения антибактериальных препаратов. В одном из исследований пациенты рандомизировались на две сопоставимые по всем параметрам группы: получающие антибактериальную терапию амоксициллином и группу плацебо (без антибиотикотерапии). Было показано, что сроки заживления и прогноз заживления у пациентов обеих групп существенно не отличались. В другом исследовании 32 пациента с язвами стоп получали антибиотикотерапию перорально и 32 пациентам лечение проводилось без антибиотикотерапии. В группе без антибиотиков у 15 пациентов развились клинические признаки инфекционного воспаления, в то время как в другой группе ни у одного из больных не было отмечено существенного ухудшения (р(0,001). Не получавшим антибактериальное лечение 7 больным потребовалась госпитализация, в 3 случаях проведена ампутация (одна на уровне стопы и две на уровне голени). Заживление было достигнуто у 17 пациентов в группе без антибиотикотерапии, в то время как у пациентов, получавших лечение антибактериальными препаратами, - в 27 случаях (р(0,02). Анализ результатов показал, что пациенты с развившимся инфекционным воспалением имели признаки ишемии, в то время как у больных без ухудшения магистральный кровоток был нормальным. Таким образом, на основании этих исследований можно сделать вывод о том, что антибактериальная терапия показана всем пациентам с нейроишемической формой поражения вне зависимости от наличия признаков инфекционного воспаления и глубины раневого дефекта, в то время как при нейропатической форме антибиотики следует назначать только при наличии признаков инфекции. Контроль бактериальной обсемененности проводится еженедельно. Антибиотикотерапия осуществляется до тех пор, пока не получен ответ об отсутствии роста микроорганизмов, при этом посев из раны берется каждую неделю. Сосудистый контроль. В случае отсутствия положительной динамики через 6 недель от момента начала консервативной терапии, низких показателей лодыжечно-плечевого индекса (ниже 0,5) или транскутанной оксиметрии (ниже 30 мм Hg), или показателей давления в пальцевой артерии стопы (ниже 30 мм Hg) необходимо проведение ангиографии для морфологической оценки состояния артериального русла и решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции. При изолированных стенозах артерий, если длина пораженного сегмента артерии не превышает 10 см, возможно проведение чрескожной баллонной ангиопластики. В противном случае решается вопрос о шунтировании. Обучение больных, а в некоторых случаях родственников, направлено на то, чтобы научить их правильному уходу за раной, в том числе привить навыки перевязок стопы. Особое внимание уделяется правилам выбора ортопедической обуви. На 4-5-й стадиях по-прежнему остаются важными приемы консервативного ведения пациентов, однако роль хирургических методов лечения выходит на передний план. Так, при наличии признаков глубокой инфекции, обширных участков некротических тканей на стопе встает вопрос о немедленном дренировании очага инфекции, удалении нежизнеспособных тканей наряду с назначением адекватной антибиотикотерапии. Однако следует отметить, что в большинстве случаев при поражении стоп своевременно проводимое консервативное лечение позволяет избежать хирургического вмешательства и предотвратить ампутацию конечности, поэтому необходимо проводить скрининг пациентов с сахарным диабетом, что позволит выявить больных с высоким риском развития синдрома диабетической стопы и проводить эффективную профилактику, направленную на предотвращение образования язвенных дефектов стоп. Гагик ГАЛСТЯН, ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН, кандидат медицинских наук. |