Энурез неорганической природы у детей
|
Несмотря на большое внимание и огромный опыт, накопленный врачами разных стран, проблема первичного ночного энуреза остается по-прежнему до конца неразрешенной. Международная классификация болезней Х пересмотра четко выделяет энурез неорганической природы как отдельную нозологию.
Различают следующие формы энуреза неорганической природы: энурез неорганической природы (первичный и вторичный); функциональный энурез; психогенный энурез; недержание мочи неорганического происхождения. Этиопатогенез Существует множество теорий, предложенных для описания этиопатогенеза энуреза. В последние пять лет ученые придают большое значение роли наследственности. Риск возникновения непроизвольного ночного мочеиспускания у ребенка составляет 77% в случае, если энурез был в анамнезе у обоих родителей, 44% - если ночным недержанием мочи страдал один из них, и только 15%, если ни у отца, ни у матери энуреза не было. Последние обследования близнецов подтверждают сильное влияние наследственного фактора. Уровни конкордантности по энурезу для монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем для дизиготных. Предполагается локализация генетических нарушений практически с одинаковой частотой в нескольких хромосомах (8q, 12q, 13q, 22q). Причем не прослеживается зависимость между предполагаемой локализацией генетических нарушений и формами энуреза, в том числе первичным и вторичным, ночным и дневным. Одно из существующих самых старых представлений - зависимость энуреза от особой глубины сна. Наряду с этим утверждается, что глубокий сон не играет никакой роли в развитии энуреза (A.Hirassinq, L.F.Bolk-Benink), что характер сна у страдающих ночным энурезом не отличается от такового у здоровых детей. Мочеиспускание может происходить в любой фазе сна ("быстрого" и "медленного"). Электроэнцефалографические исследования последних лет, проведенные во время сна, позволили утверждать, что ночной энурез может встречаться не только в любой фазе сна, но и независимо от его глубины (Л. Ковач, Е.Панченко). Таким образом, роль теории необычно глубокого сна в этиопатогенезе энуреза остается спорной. Тем не менее причины непробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь, по-прежнему не объяснены. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения. К сожалению, данный аспект не поддается исследованию с помощью электроэнцефалографии и других методов. Большие споры вызывает роль нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы в возникновении энуреза. У здоровых людей в ночные часы увеличивается выработка антидиуретического гормона, что приводит к снижению выработки мочи. Кроме того, вазопрессин не только влияет на продукцию мочи, но и стабилизирует нестабильный мочевой пузырь. У детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием во сне, выделение вазопрессина в плазму крови возрастает недостаточно. В результате объем мочи с низким удельным весом, накопленный в ночные часы, превышает анатомические возможности мочевого пузыря. Появились сообщения, что между здоровыми детьми и пациентами с непроизвольным мочеиспусканием во сне нет различия в суточном колебании антидиуретического гормона и, соответственно, объеме ночных порций мочи. Ночной энурез в таких случаях связывают с низкой чувствительностью рецепторов к антидиуретическому гормону или повышенной выработкой ингибиторов данного гормона. В пользу этой теории говорит эффективность применения ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы типа индометацина, диклофенака. Таким образом, роль нарушения обмена антидиуретического гормона в этиопатогенезе энуреза очевидна. Однако сбой в этой системе может обнаруживаться на любом уровне. У одних пациентов изменяется выработка "релизинг-факторов", у других сбой происходит на уровне самой железы, у третьих - на этапе периферических рецепторов. Поэтому непроизвольное ночное мочеиспускание можно расценить как своеобразную нейроэндокринопатию. Многие исследователи склоняются к мысли, что у части больных энурез является только следствием замедленного по времени созревания регуляторных механизмов акта мочеиспускания. Это подтверждается исчезновением данной проблемы у большинства пациентов к моменту достижения ими половой зрелости. Однократные непроизвольные мочеиспускания во сне через большие промежутки времени должны настораживать в отношении возможного приступа эпилепсии. В то же время "эпилептическая" форма энуреза встречается достаточно редко, накладывает отпечаток на личность больного, с формированием типичного эпилептического характера и, возможно, грубой задержкой психического развития. В большинстве случаев дети, страдающие ночным недержанием мочи, ничем не отличаются от сверстников, течение энуреза благоприятное, и в определенном возрасте наступает излечение (самопроизвольно или под влиянием терапии, не имеющей никакого отношения к эпилепсии). Лечение Любой метод лечения непроизвольного мочеиспускания основывается на соответствующих представлениях о патофизиологии этого процесса. Терапия обычно начинается с общепринятых подходов, направленных на коррекцию поведения ребенка и родителей. Необходимо выработать у пациента позитивную мотивацию, то есть воспитать чувство ответственности за улучшение своего состояния, что возможно при постоянной поддержке родителей и врача. Диетотерапия как самостоятельный метод лечения не дает значительного эффекта. Однако в комплексе с другими лечебными мероприятиями желательно придерживаться определенных ограничений приема жидкости. Важно исключить ее употребление за 2-3 часа до сна, особенно это касается кофеинсодержащих напитков, учитывая их диуретический эффект. Принудительное пробуждение часто тяжело переживается больными, учитывая, что многих из них приходится поднимать несколько раз за ночь. В результате дети целыми днями остаются вялыми и разбитыми, что в дальнейшем может привести к развитию астенического синдрома. Постоянная фиксация внимания на недуге подчас приводит к тому, что на фоне основного заболевания развиваются признаки системного невроза, усугубляющие течение энуреза. Кроме того, учитывая достаточно глубокий сон, наблюдающийся у многих страдающих энурезом, они, несмотря на кажущееся внешнее пробуждение, мочатся в полусне, закрепляя тем самым патологический рефлекс. Давно с успехом используется календарный метод лечения. Дети 4-8 лет, которые хотя бы один раз в неделю остаются сухими, отмечают это в календаре. "Мокрые" ночи не отмечаются. Когда ребенок наберет определенное количество очков, ему выделяется вознаграждение, которое постепенно увеличивается в зависимости от количества "сухих" ночей. В стационарах и особенно в санаторно-реабилитационных учреждениях достаточно широко применяется лечебная гимнастика. Разработано много комплексов лечения, направленных на укрепление мышц поясничной области, нижней части живота, промежности, тазового дна и внутренней поверхности бедер. Благодаря физическим упражнениям с нагрузкой на мышцы малого таза возможно улучшить кровоснабжение и восстановить нормальную рефлекторную деятельность. Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются на предположение, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональным объемом мочевого пузыря. Достойное место в лечении энуреза занимает физиотерапия. На сегодняшний день одним из перспективных направлений является комплексная фармакотерапевтическая методика по О.Нечипуренко. Десять процедур электросонфореза пирацетама сменяются равным количеством процедур ультрафонофореза ксантинола никотината на область проекции мочевого пузыря, пояснично-крестцовый отдел. В заключение повторяются десять процедур электросонфореза пирацетама. Часто хороший терапевтический эффект дают процедуры УВЧ, уменьшающие местную гипоксию стенки мочевого пузыря больных. В комплексной реабилитации непроизвольного ночного мочеиспускания с успехом используется несколько видов психотерапии (суггестивная, рациональная, аутогенная, бихевиоральная, арттерапия, игровая, семейная). Помимо работы с основным недугом многие дети нуждаются в коррекции психологических проблем, возникающих у подавляющего числа больных к моменту начала полового созревания. Для лечения ночного энуреза еще в прошлом столетии предлагалось использовать ряд аппаратов (сигнальные устройства). Большинство из них представляет собой определенные электрические конструкции; обычно это незамкнутый участок цепи между двумя электродами. Замыкание происходит благодаря электрическим свойствам мочи, которая увлажняет имеющийся между двумя электродами кусок гигроскопичной ткани и превращает ее в проводник тока. При замыкании цепи начинает работать сигнальное устройство, подающее раздражение (акустическое, световое или болевое), пробуждая таким образом больного или (реже) привлекая внимание окружающих. Действие подобных аппаратов основано на принципах условно-рефлекторной терапии: после многократных пробуждений из-за непроизвольного мочеиспускания во сне, включающего сигнальное устройство, должен выработаться прочный условный рефлекс - пробуждение в ответ на позыв к мочеиспусканию. В России чаще всего использовался аппарат, предложенный Б. Ласковым. Вопрос о целесообразности применения сигнальных устройств неоднократно подвергался критике. Указывалось на достаточно большое количество осложнений подобной терапии. У многих детей нарушался сон, нарастали невротические симптомы, проявляющиеся как в изменении характера, так и в появлении невротических реакций в виде тиков и заикания. В то же время об этой терапии не забывали, и исследования продолжались. Современные аппараты легки, миниатюрны и практически не нарушают покой больного во время сна. Чувствительные к нескольким каплям мочи, они пробуждают с одновременным рефлекторным сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря. Сигнальная система может использоваться от трех дней до четырех месяцев, чаще всего улучшение проявляется через 1-2 месяца терапии. Таким образом, сегодня применение сигнальных систем в терапии энуреза является одним из перспективных видов лечения. Рефлексотерапия представляется в настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения энуреза. При терапии непроизвольного мочеиспускания во сне используется несколько видов рефлексотерапии - иглорефлексотерапия, точечный массаж, электропунктурная рефлексотерапия. Важные преимущества акупунктуры - строгая избирательная направленность и специфичность ответных реакций организма. Рефлексотерапия воздействует практически на все звенья патогенеза энуреза. В процессе лечения появляется возможность индивидуального подхода к пациенту с учетом его психоэмоциональной настроенности, особенностей течения заболевания и возможных осложнений. По эффективности метод не уступает использованию препаратов группы антидепрессантов и вазопрессина. В терапии энуреза было использовано немало средств. Из множества лекарственных препаратов, предлагаемых разными авторами, в современной медикаментозной терапии можно выделить основные группы. 1. Препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, сосудистые). 2. Антидепрессанты. 3. Препараты вазопрессина. Назначая лекарственную терапию, лучше начинать с ноотропов и сосудистых препаратов. Однако данное лечение редко является высокоэффективным. Препаратами выбора из группы антидепрессантов в настоящее время являются амитриптилин и мелипрамин, несмотря на ряд возможных серьезных побочных эффектов. Считается, что они снижают возбудимость мочевого пузыря благодаря своему антихолинергическому и спазмолитическому действию. Кроме того, эти препараты нормализуют ночной сон, повышают емкость мочевого пузыря и снижают его сократимость. Постоянный прием мелипрамина может привести к практически полному прекращению энуреза. Однако после его отмены непроизвольное мочеиспускание в постель появляется вновь. Хороший положительный результат достигается за счет очень поверхностного сна, благодаря этому ребенок не высыпается, и днем его постоянно клонит ко сну. В последние 10 лет мы все чаще возвращаемся к гормонотерапии препаратами вазопрессина, предложенной и незаслуженно забытой более 50 лет назад. Современные синтетические аналоги значительно усовершенствованы. Их побочные эффекты снижены до минимума, а антидиуретический эффект усилен. В то же время отдаленные результаты не отличаются достаточной эффективностью. У многих детей, страдающих энурезом, после отмены адиуретрина заболевание возвращается вновь. Однако частота рецидивов после приема препаратов вазопрессина значительно ниже, чем у мелипрамина. Иногда даже целесообразно их комплексное применение. Небезынтересным является возможность применения ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы при лечении энуреза. Простагландин F2 может снижать активность аденилатциклазы и образование циклического аденозинмонофосфата, который реализует эффект антидиуретического гормона в клетке. В пользу этой гипотезы говорит успешное применение ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы (диклофенак, индометацин). Учитывая, что к совершеннолетию у большинства детей, страдающих энурезом, наступает самопроизвольное излечение, лечение первичного энуреза стоит начинать не ранее, чем после 5-6 лет. При первой встрече с родителями необходимо объяснить суть заболевания; развеять надежды на скорое выздоровление, и в то же время обратить внимание на благоприятное течение. Лучшей тактикой на данном этапе является выжидательная. К этому можно прибавить ряд самых простых методов (календарный, диетотерапия, лечебная гимнастика). Если эффекта добиться не удается, возможно подключение более серьезных методов, таких как физиолечение, рефлексотерапия, психотерапия. Использование препаратов группы вазопрессина и антидепрессантов, на наш взгляд, обосновано только в исключительных случаях, если положение больного становится невыносимым. Кроме того, оправдан прием этих препаратов во время отъезда из дома. Учитывая деликатность данной проблемы, необходимо позаботиться о психологическом здоровье пациентов. Для профилактики развития системных неврозов на фоне основного заболевания желательно использовать элементы седативной терапии в комплексной реабилитации. Подобный подход позволяет добиться более быстрого и стойкого улучшения. Владимир САПОЖНИКОВ, заведующий кафедрой педиатрии Тульского государственного университета, профессор. Юлия ВОЛОДИНА, невролог детского психоневрологического санатория 'Юность''. |