Когда надо быть особенно бережным
|
Самое большое количество операций делается не хирургами, а акушерами-гинекологами. В России в год производится 1 млн 200 тыс. оперативных гинекологических вмешательств. И это не считая абортов! А если приплюсовать и их, цифра получится еще более впечатляющая. Конечно, расценивать ее можно по-разному. Но безусловно одно. Кроме спасенных жизней за ней стоят и те негативные последствия, которые сопряжены с оперативным вмешательством. Так, может быть, пора убавить темп на увеличение количества операций в акушерстве?
Эта мысль прозвучала на российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка - 2002", проходившем в Москве в рамках специализированной выставки. На форуме можно было услышать и традиционные, общепринятые точки зрения, и спорные. Они касались целого ряда проблем, среди которых весьма значительное место занимали антенатальная охрана плода, коррекция нарушений репродуктивного здоровья женщин, экстракорпоральное оплодотворение и другие. Этот обмен мнениями оказался очень полезным для аудитории. Ведь у каждого врача бывают в жизни моменты, когда он задумывается: а правильно ли поступил? Вроде бы все делал, как всегда, но росток сомнения вдруг проклюнется в душе и не дает покоя до тех пор, пока ответ не найдется. Сообщение члена-корреспондента РАМН Ирины Сидоровой заронило зерно сомнения в души у одних докторов и, наоборот, утвердило в правильности действий других. Оно было посвящено профилактике осложненного течения беременности. - Акушерство становится все более агрессивным, - такими словами начала свое выступление Ирина Степановна и призвала задуматься, прежде чем назначать медикаментозные препараты, вспомнить, что происходит в различные периоды беременности. Как известно, беременность делится на триместры. И в основу данного деления заложены особенности развития плода, а также изменения, происходящие в организме женщины. Первый триместр очень важен. Применение лекарственных средств в это время может вызвать гибель эмбриона, плода или пороки развития. По словам И.Сидоровой, 3-8 недель - один из ответственнейших периодов, ведь у эмбриона практически отсутствует защита. А между тем уже на 3-й неделе зародышевого существования начинает формироваться головной мозг. В 6-7 недель определяются самостоятельные движения рук и ног. С 8 недель происходит переход от эмбрионального морфогенеза к раннему фетальному. Идут гистогенез в высших отделах, закладка ядер гипоталамуса и гипофиза. После 8 недель гестации воздействие повреждающих факторов уже может вызвать пороки развития плода, совместимые с жизнью. И только через длительное время, иногда через 20 лет, становятся очевидным те неблагоприятные последствия, в том числе и ятрогенные, которые имели место во внутриутробном периоде развития. Например, в 9-12 недель у плода женского пола начинают формироваться шейка и тело матки, трубы и яичники. А под влиянием андрогенов, которые продуцируются яичком плода мужского пола, дифференцируются наружные половые органы. И если имеются какие-нибудь грубые гормональные нарушения, то могут возникнуть пороки типа ложного гермафродитизма (все его формы образуются до 20 недель гестации). Весь первый триместр происходит становление связей между матерью, плацентой и плодом, формируется единая функциональная система мать - плацента - плод. Они влияют друг на друга и биологически и даже социально, поскольку известно, что если мать не любит своего будущего ребенка, не желает его, то состояние здоровье таких новорожденных сильно отличается. (Нежеланные дети нередко больны, чаще вступают в конфликты с окружающей средой, чем их более удачливые сверстники.) Образующиеся связи очень хрупкие, их легко нарушить, в том числе назначая медикаментозные препараты. Известен примерный перечень лекарственных средств, которые могут вызвать повреждающее влияние на плод. Осложнения первого триместра весьма и весьма многочисленны, среди них - эмбриопатии, при которых повреждается закладка нервной трубки и сосудистая система, возникают гормональные нарушения. Как же быть с лекарственными средствами в первом триместре беременности? - По возможности не назначать их, - считает И.Сидорова, - или назначать так мало, как это только возможно. Если такое назначение обосновано как профилактическое мероприятие, то только при сроке беременности 9 недель и позже. Например, спазмолитики, фолиевую кислоту можно применять с 9-й недели. Часто акушеры в качестве спазмолитика прописывают беременным индометацин. - Но ведь он воздействует на синтез простагландинов, нарушая его, - заметила Ирина Степановна. - Наш опыт длительного наблюдения за пациентками по триместрам беременности свидетельствует о том, что этот препарат не оптимален. То же самое касается папаверина. Обычно акушеры-гинекологи легко назначают в первом триместре витамины, в том числе и аскорбиновую кислоту, хотя известно, что они в этот период беременности могут принести не пользу, а вред. Так, витамин С, особенно в больших дозах, способен вызвать преждевременное прерывание беременности. Отнюдь не безопасны витамины А, Е, никотиновая кислота. То же самое относится и к много лет применяемому препарату викасол. - Первый триместр нужно вести под грифом: так мало лекарств, как это возможно, - подчеркнула И.Сидорова. - А вот со второго триместра витамины и микроэлементы целесообразны. Кстати, по мнению члена-корреспондента, и 5-6-разовое питание должно быть рекомендовано именно во втором триместре беременности, но никак не в первом. К концу первого триместра беременности плацента приобретает защитную функцию, что уже позволяет применять и медикаментозные, лекарственные препараты для коррекции нарушений. Однако с назначением ряда средств надо быть особенно осторожным. Так, во втором триместре завершается формирование наружных половых органов, происходит окончательная половая дифференцировка мозга, поэтому применение гормонов в этот период небезопасно. - Не нарушаем ли мы половую перестройку мозга, бездумно назначая гормоны, которые снижают содержание андрогенов в организме? - обратилась с вопросом к присутствующим И.Сидорова. - Не акушеры ли закладывают нарушение в поведении человека, которое проявляется в 20, 30 лет и позже, ведь далеко не всегда однополое влечение объясняется плохим воспитанием или какими-то особыми условиями жизни? Обратите внимание, чаще нарушения имеет плод мужского пола, нежели женского. Докладчик особо подчеркнула, что одномоментное назначение трех и более препаратов является неблагоприятным, а также напомнила присутствующим о том, что во время беременности нельзя прописывать антидепрессанты и антиаллергические средства. Сегодня имеется предположение, что от 1 до 5% пороков развития новорожденных можно связать с воздействием медикаментозных препаратов. А выступивший затем профессор В.Радзинский познакомил присутствующих с любопытным прогнозом: 80% медикаментов, ныне употребляемых, через 15 лет употребляться не будут. Есть о чем подумать. Впрочем, задуматься заставляли и другие сообщения, в частности академика РАМН Г.Савельевой, члена-корреспондента РАМН В.Краснопольского. Вновь на форуме прозвучали вопросы, характерные для такого рода мероприятий: до какой степени можно расширять показания к оперативному родоразрешению и возможно ли кесарево сечение по желанию женщины? Словом, обсуждались старые проблемы и недавно возникшие, высказывались новые взгляды на известные вещи, ведь время вносит свои коррективы во все: не только в технологии, но даже в облик современных пациентов. Так, изменились исходные антропометрические данные женщин. По мнению социологов и ученых, занимающихся изучением процессов акселерации, каждые 10-15 лет происходит увеличение линейных размеров тела, в том числе и таза, на 0,7-1,5 см. Изменилась частота и структура анатомически узкого таза, в связи с чем имеются трудности в его диагностике, и несмотря на все высокие технологии, остается высоким травматизм матери и плода при этой патологии. О чем шла речь в сообщении кандидата медицинских наук Т.Пучко. Четыре дня работы форума дали его участникам огромное количество информации, обогатили новыми знаниями, познакомили с последними достижениями науки, способствовали внедрению современных технологий в практику, что собственно и являлось основной задачей этого мероприятия. Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ". |