Дизентерия
|
Дизентерия (шигеллез) - инфекционная болезнь человека, вызываемая бактериями рода шигелл, протекающая с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки и симптомами интоксикации.
Этиология Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл (Shigella). Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteriae (включает шигеллы Григорьева - Шига, Штуцера - Шмитца и Ларжа - Сакса); 2) Sh, flexneri с подвидом Ньюкасл; 3) Sh. boydi; 4) Sh. sonnei. Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает основные клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина - цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева - Шига. Во внешней среде дизентерийные микробы сохраняются 30-45 дней и более. Способны размножаться на пищевых продуктах. Высокая температура, дезинфицирующие средства действуют на них губительно. Эпидемиология Источником инфекции является человек, больной различными формами шигеллезов, в том числе и бессимптомными. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, который реализуется бытовым, пищевым, водным путями. Факторами передачи заразного начала могут быть немытые руки, инфицированные предметы обихода, различные пищевые продукты, особенно молочные, вода из открытых источников. Дизентерия распространена повсеместно, но особенно там, где нарушается технология приготовления пищи, загрязняются готовые продукты, источники воды. Болеют люди всех возрастных групп. Но наиболее подвержены этому заболеванию лица с выраженным иммунодефицитом и трофической недостаточностью, а также дети дошкольного возраста. Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в летне-осенний период. Водные и пищевые вспышки дизентерии могут возникать в любое время года. Патогенез Возбудитель дизентерии попадает в организм человека вначале в тонкую кишку, затем в толстую. В тонкой кишке шигеллы продуцируют энтеро- и цитотоксины, внедряются в энтероциты, разрушаются, выделяют эндотоксин. Выраженность поражения тонкой кишки зависит от массивности инвазии. При благоприятном течении тонкая кишка через 1-3 дня освобождается от шигелл и они локализуются в толстой кишке. В результате действия токсина и микроба развивается характерный для дизентерии комплекс морфологических и функциональных изменений, преимущественно в нисходящей, сигмовидной и прямой кишках. Возникает катаральное воспаление, которое может переходить в фибринозно-некротическое, язвенное, фолликулярно-язвенное. Дизентерийный токсин действует не только местно, но и всасывается в кровь, обусловливая симптомы интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Процессы регенерации эпителия начинаются рано, однако полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легкой форме дизентерии обычно наступает не ранее 4-й недели заболевания. При тяжелых деструктивных изменениях, а также у лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью регенерация происходит медленно. На протяжении нескольких недель сохраняются признаки воспаления и сосудистые расстройства. В результате перенесенной дизентерии возникает нестойкий, типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания. Для предупреждения реинфекции (суперинфекции) другими типами шигелл в инфекционном стационаре рекомендуется размещение больных дизентерией в палатах в соответствии с видом возбудителя. Клиника Инкубационный период - 2-7 дней. Клиническая классификация предусматривает деление дизентерии на острую и хроническую. При острой дизентерии выделяют следующие варианты течения: колитический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический. Дизентерия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах без осложнений и с осложнениями - инфекционно-токсическим и гиповолемическим шоком. Колитический вариант. Болезнь начинается остро или после короткого продромального периода, проявляющегося недомоганием, познабливанием, чувством дискомфорта в животе. Затем появляются озноб, головная боль, миалгии, боли в животе, которые локализуются в левой подвздошной области. Одновременно или несколько позже возникают позывы на дефекацию, стул вначале носит каловый характер с примесью слизи, крови. Постепенно позывы на дефекацию становятся все болезненнее и чаще, стул утрачивает каловый характер и имеет вид "ректального плевка" - скудное количество слизи, гноя и крови. У больных отмечаются ложные позывы, сопровождающиеся тенезмами. Частота позывов может достигать 25 раз в сутки и более. Легкая форма дизентерии характеризуется умеренными общеинфекционным и колитическим синдромами, тяжелая - ярко выраженными признаками интоксикации, тяжелым гемоколитом. При ректороманоскопии обнаруживают гиперемию, отечность слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, наблюдаются геморрагии, эрозии, язвы, чаще на высоте утолщенных складок слизистой оболочки. Клиническое выздоровление больных дизентерией наступает раньше нормализации функционального и морфологического состояния толстой кишки. Гастроэнтеритический вариант. Ведущим симптомом болезни является гастроэнтерит, который может приводить к обезвоживанию организма. Заболевание начинается остро с болей в эпигастральной области, тошноты, многократной рвоты, к которым присоединяется частый обильный водянистый стул со слизью. Этот вариант шигеллеза может протекать с общеинфекционным синдромом, но нередко последний выражен умеренно или отсутствует. Гастроэнтероколитический вариант характеризуется общеинфекционным, колитическим и гастроэнтеритическим синдромами. Следует отметить, что наиболее тяжелые формы острой дизентерии встречаются у людей с нарушением иммунной системы (старческий возраст, алкоголизм, наркомания, тяжелые сопутствующие заболевания), трофической недостаточностью. Cтертое течение дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется минимальными субъективными проявлениями. Из объективных признаков могут присутствовать повышенная при пальпации чувствительность и спазмированность сигмовидной кишки, патологические изменения в копрограмме и при ректороманоскопии (катаральный проктосигмоидит). Диагноз подтверждается эпидемиологическими и лабораторными данными. Затяжное течение острой дизентерии характеризуется сохранением клинической симптоматики в течение 1,5-3 месяцев. При ректороманоскопии обычно обнаруживаются признаки вялотекущего воспалительного процесса в прямой и сигмовидной кишках. Хроническая дизентерия. Наличие клиники заболевания и сохраняющееся бактериовыделение шигелл в течение более 3 месяцев свидетельствует в пользу хронической дизентерии, которая в настоящее время встречается в основном после перенесенной дизентерии Флекснера (2-5%). Заболевание протекает в двух основных формах - рецидивирующей и непрерывной. Рецидивирующая форма встречается значительно чаще непрерывной и проявляется чередующимися периодами рецидивов и ремиссий. Рецидив болезни протекает с признаками острой дизентерии, однако интоксикация и колитическая симптоматика выражены умеренно. Дисфункция кишечника может отличаться упорством и продолжительностью Непрерывная форма хронической дизентерии встречается редко, только у ослабленных людей. Заболевание постепенно прогрессирует, что сопровождается глубокими нарушениями различных видов обмена, выраженным истощением, анемией, тяжелым дисбактериозом кишечника. Шигеллезное бактериовыделение. Выделение шигелл после клинического выздоровления называют реконвалесцентным бактериовыделением. По длительности продолжающегося бактериовыделения оно может быть острым, если продолжается до 3 месяцев, и хроническим - более 3 месяцев. Выделяют также транзиторное бактериовыделение. Критериями его являются: однократный высев шигелл из кала и отрицательные результаты 5 последующих бактериологических исследований кала, отсутствие при ректороманоскопии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки кишки, отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА с дизентерийными антигенами в динамике. Диагностика Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, инструментальных и лабораторных исследований. Из специфических методов диагностики ведущим является бактериологическое исследование - посев кала. Для повышения процента высеваемости шигелл это исследование необходимо производить как можно раньше (до назначения антимикробной терапии). Оптимальным является трехкратное бактериологическое исследование: однократное взятие на посев содержимого прямой кишки и двукратное исследование испражнений. К специфическим методам диагностики относится и серологический метод. Положительные результаты РНГА могут быть получены уже с 5-го дня болезни. Минимальный диагностический титр в РНГА 1:200. При эпидемических вспышках в качестве экспресс-диагностики используются МФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами, ИФА и др. Из неспецифических методов обычно назначаются копрологическое исследование и ректороманоскопия. В копроцитограмме больных дизентерией с постоянством обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов (более 20-30 в поле зрения), эритроциты и клетки. Ректороманоскопия позволяет выявить различные формы поражения слизистой оболочки (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный, фибринозный проктосигмоидит) и следить за ходом выздоровления. Ректороманоскопия должна в обязательном порядке проводиться всем больным дизентерией в возрасте старше 40 лет с целью раннего выявления рака прямой кишки. Лечение Госпитализация больных проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелой и тяжелой формами дизентерии, тяжелой сопутствующей патологией, дети в возрасте до одного года, а также лица, представляющие повышенную эпидемическую опасность. Этиотропную терапию проводят в зависимости от тяжести дизентерии. При легкой форме назначают нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) 0,1 х 4 раза, курс - 5 дней или хинолины (хлорхинальдол 0,2 х 4 раза, интетрикс 2 капсулы х 3 раза, курс - 5 дней). Болным средней тяжести может быть рекомендован один из следующих препаратов: - фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай цифран) 0,5 х 2 раза, норфлоксацин (нолицин) 0,4 х 2 раза, офлоксацин (таривид) 0,4 х 2 раза, курс - 7 дней; - котримоксазоловые препараты (септрин-480, бисептол, бактрим, ориприм, гросептол, орибакт и др.) по 2 таблетки 2 раза в день, сульфатон по 2 таблетке 2 раза в 1-й день и по 1 табл. 2 раза в последующие дни, курс - 10 дней. При тяжелой дизентерии лечение начинают с парентерального введения антибактериальных средств. Это могут быть: офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 200 мг 2 раза внутривенно капельно и аминогликозиды (гентамицина сульфат по 80 мг 3 раза внутримышечно), курс - 3-5 дней; аминогликозиды (внутримышечно) и цефалоспорины (цефазолин 1,0 х 4 раза внутримышечно или внутривенно), фторхинолоны (перорально), курс - 3-5 дней. В последующие 5-7 дней курс этиотропной терапии может включать фторхинолоны и аминогликозиды (внутримышечно); фторхинолоны и цефалоспориновые препараты (внутримышечно); аминогликозиды (внутримышечно) и котримоксазоловые препараты. При сохранении диарейного синдрома и выделении щигелл этиотропная терапия может быть продолжена. Помимо антибактериальных средств назначают патогенетическое лечение, направленное на связывание и выведение токсина из кишечника, выведение токсина из крови, восстановление микроциркуляции, ускорение репаративных процессов. Используют энтеросорбенты: полифепан, активированный уголь, ваулен, билигнин и др. по 15-20 г 3 раза в день; энтеродез 5 г в 100 мл воды 3 раза в день; энтерокат М 20-30 г - стартовая доза, затем по 10 г 3 раза; цитопротекторы: смекта, полисорб МП, реабан. Проводят инактивацию токсина протеолитическими ферментами (панкреатин, мезим форте и др.) в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами (смесь Бурже). С целью регидратации назначают глюкозосолевые растворы перорально или кристаллоидные - парентерально. При развитии инфекционно-токсического или гиповолемического шока проводят соответствующую интенсивную терапию. После проведения этиотропной терапии и в период реконвалесценции большое внимание уделяют восстановлению нормальной кишечной микрофлоры (курс биопрепаратов - от 2 недель до 1,5 месяца). Профилактика Основные профилактические мероприятия - санитарный надзор за водоснабжением, сбором нечистот, их обезвреживанием, а также строгий санитарный контроль на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания. Немаловажная роль принадлежит санитарному просвещению, привитию населению гигиенических навыков. Аза РАХМАНОВА, профессор. Виолеттта ПРИГОЖИНА, доцент. С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования. |