Гипокалиемия
|
Среди множества патофизиологических, патобиохимических и патоморфологических факторов и процессов, из которых складываются нозологические формы, есть те, что имеют универсальное значение, так как участвуют в формировании всех без исключения болезней и синдромов. В число таких универсальных патогенетических "кирпичиков" несомненно входит электролитный дисбаланс, поэтому знание его основных вариантов обязательно для современного врача.
Дефиниции и классификация Водно-электролитный обмен, прежде всего ионы натрия и калия, служит стержнем гомеостаза, динамического равновесия физико-химических свойств трех биологических пространств - сосудистого, межклеточного и внутриклеточного. Главным из этих сред, в том числе по объему, считается внутриклеточное пространство, состояние которого решающим образом зависит от содержания К+ в организме, его концентрации в биологических средах и транспорта между ними. Калий - преимущественно внутриклеточный ион. Более 80% его общего количества находится в клетках, где его концентрация, в зависимости от вида клеток и ситуации, составляет 75-155 ммоль/л. Но базовым показателем при оценке гомеостаза К+ является его уровень в сыворотке или плазме крови, c нормальным диапазоном 3,6-5 ммоль/л. Еще одним важным критерием гомеостаза К+ служит экскреция с мочой, с границами нормы 20-30 ммоль/л. Перечисленные константы относят к числу витальных, определяющих функцию и морфологию практически всех тканей, органов и систем, в связи с чем К+ с полным основанием можно назвать универсальным регулятором. Здесь уместно заметить, что согласно теории регуляторных систем, разработанной П.К. Анохиным, такие многоплановые константы и функции, в силу многочисленных связей и зависимостей неустойчивы и сравнительно легко дестабилизируются не только в условиях патологии, но и по онтогенетическим причинам, то есть у детей и пожилых людей или у женщин во время беременности. Наиболее частым и опасным по клиническим последствиям нарушением гомеостаза К+ является гипокалиемия - снижение концентрации К+ в сыворотке крови до 3,5 ммоль/л и менее. Многообразие причин и механизмов гипокалиемии иллюстрирует предлагаемая рабочая классификация. Этиопатогенетическая классификация гипокалиемии I. Повышенное перемещение К+ из внеклеточного пространства в клетки. Метаболический и дыхательный алкалоз. Ятрогенная или эндогенная гиперинсулинемия. Массивное введение или эндогенный избыток агонистов (2-адренорецепторов (адреналин, норадреналин, допамин, добутамин). Лечение мегалобластной анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина В12. Тиреотоксическая проксимальная миоплегия. Семейный пароксизмальный паралич. II. Нарушение гормональной регуляции водно-электролитного обмена. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вторичный альдостеронизм (первично- или вторично-сморщенная почка, нефротический синдром, реноваскулярная гипертония, ренинсекретирующая опухоль, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность) Транзиторный альдостеронизм у беременных. Болезнь Иценко - Кушинга (БИК), синдром Иценко - Кушинга (СИК), эктопический АКТГ-синдром, врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) с дефицитом 11- , 17- и 18-гидроксилазы. III. Усиленная потеря калия вследствие нарушения функции почечных канальцев. Почечный канальцевый ацидоз. Синдром Бартера. Синдром Гительмана. Синдром Лиддла. Гипомагниемия. IV. Функциональная и ятрогенная гипокалиемия. 1. Диуретики, пенициллины, гентамицин, амфотерицин В. 2. Применение кортикостероидов, препаратов лакрицы, некоторых растительных слабительных, жевание табака. 3. Длительная рвота или диарея. 4. Продолжительное использование назогастрального зонда или желудочно-кишечные свищи. 5. Несахарный диабет. 6. Недостаточное поступление калия с пищей. 7. Избыточное поступление натрия с пищей или в результате инфузии. 8. Моноцитарный или миеломоноцитарный лейкоз. Этиология и патогенез В клинической практике гипокалиемия, обусловленная трансцеллюлярным сдвигом, иными словами преобладанием вхождения калия в клетки над выходом, обычно связана с ятрогенными условиями, в частности с интенсивной терапией. Это массивная инфузия щелочных растворов, индуцирующая метаболический алкалоз, ИВЛ в режиме гипервентиляции, осложняемая дыхательным алкалозом, инсулинотерапия в сочетании с инфузией раствора глюкозы и (2-агонисты, тоже постоянно используемые в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Гипокалиемия при феохромоцитоме и других катехоламинсекретирующих опухолях практически никогда не достигает выраженной степени, поэтому клинического значения не имеет. Напротив, эндогенный гиперинсулинизм, который тоже обычно имеет опухолевую природу, сопровождается вполне отчетливой гипокалиемией, так как инсулин, по сравнению с калехоламинами, активнее стимулирует транспорт калия. Тем не менее этот постоянный спутник гиперинсулинизма распознается редко, маскируясь яркой клиникой гипогликемии, проявления которой во многом совпадают с симптомами гипокалиемии. Лечение мегалобластической анемии витаминами В9 и В12 вызывает ускоренную пролиферацию и созревание клеток эритропоэза, при этом они усиленно поглощают калий, что и ведет к гипокалиемии. Гипокалиемия, гипокальциемия и дисфункция моторных нейронов спинного мозга считаются основными причинами периодической или стойкой проксимальной миоплегии при тиреотоксикозе, однако патогенез гипокалиемии не вполне понятен. Предполагается дефицит К+-Na+- привной АТФ-азы, в результате чего нарушается трансмембранный транспорт соответствующих ионов. Семейный пароксизмальный паралич, или периодическая миоплегия Вестфаля, является доминантно наследуемой патологией с недостаточно выясненным патогенезом. Возникающие, как правило, ночью приступы миоплегии обычно сопровождаются гипокалиемией. Вместе с тем миоплегические пароксизмы у таких больных нередко протекают при нормальной концентрации калия в крови, поэтому патогенетическая роль гипокалиемии вызывает сомнения. Самая частая разновидность "дисгормональной" гипокалиемии связана с первичным альдостеронизмом (ПА) и вторичным альдостеронизмом (ВА), который, в свою очередь, обусловлен избыточной секрецией или повышенной рецепцией минералокортикоидных (МК) и глюкокортикоидных (ГК) гормонов. Под влиянием этих гормонов в почках усиливается реабсорбция Na+ и одновременно возрастает экскреция К+ и Н+. При ПА избыток МК определяется спонтанно развивающейся аденомой или такой же спонтанной гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, в то время как при ВА гиперплазия клубочковой зоны возникает в результате хронической стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Такая стимуляция либо имеет характер компенсаторно-приспособительной реакции на фоне сердечно-сосудистой, почечной или печеночной патологии, либо является осложнением ренинсекретирующей опухоли юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек. Вторичный альдостеронизм может быть транзиторным. Например, склонность к гипокалиемии сопровождает беременность, потому что повышенный уровень пролактина тормозит действие альдостерона, а в ответ на это торможение активизируется РААС, то есть повышается секреции ренина, АГ-II и альдостерона. Гипокалиемия при БИК, СИК, эктопическом АКТГ-синдроме и двух приведенных в классификации вариантах ВГН обусловлена тем, что глюкокортикоиды и некоторые промежуточные субстраты стероидогенеза обладают МК-эффектом, который отчетливо проявляется при значительной гиперсекреции этих субстанций. Почечный канальцевый ацидоз включает три варианта синдрома с наследственным или спорадическим дефектом реабсорбции кальция, бикарбоната и калия, соответственно, в дистальных (ПКА 1-го типа), проксимальных (ПКА 2-го типа) почечных канальцах или вследствие сочетания этих двух дефектов (ПКА 3-го типа), что сопровождается усиленной потерей К+ с мочой и гипокалиемией. Другую группу нефрогенной гипокалиемии составляют три эпонимических синдрома - Бартера, Гительмана и Лиддла. Это наследственно-генетические тубулопатии, при которых в почках имеется либо дефект МК-рецепторов, либо первичное нарушение канальцевого транспорта ионов. Самой частой из этих тубулопатий является синдром Бартера, имеющий несколько вариантов с раздельным либо сочетанным дефектом МК-рецепторов и канальцевой реабсорбции ионов. "Рецепторный" патогенетический вариант обусловлен разрывом отрицательной обратной связи между ренином и альдостероном, поэтому секреция обеих субстанций находится в состоянии хронической стимуляции. К тому же из-за недостаточного влияния альдостерона на почки падает внутрисосудистый объем и снижается сосудистый тонус, на фоне чего дополнительно стимулируется секреция ренина и альдостерона. В этих условиях закономерно происходит гиперплазия ЮГА почек, что считается верифицирующим признаком синдрома Бартера. "Канальцевый" вариант связан с нарушением реабсорбции Na+ и Сl- в восходящем отделе петли Генле и дистальных извитых почечных канальцах. При этом варианте сначала возникает гиповолемия, которая ведет к гиперплазии ЮГА, а уже затем к гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, то есть развитию вторичного альдостеронизма. При обоих вариантах влияние альдостерона на экскрецию К+ и Н+ сохранено, поэтому синдром Бартера сопровождается гипокалиемическим алкалозом и тяжелым нейромышечным синдромом. Дополнительным патогенетическим фактором синдрома Бартера служит усиленный синтез в почках простагландинов PGЕ2, PGF2, 6-кето-PGЕ1, которые стимулируют образование ренина и АГ-II. Кроме того, АГ-II и альдостерон активизируют калликреин-кининовую систему, в частности повышают в почках синтез калликреина, а в крови образование брадикинина. Последний расширяет сосуды, что препятствует развитию гипертонии, присущей альдостеронизму. Поэтому для синдрома Бартера, в отличие от других форм вторичного альдостеронизма, характерно нормальное и даже сниженное АД . При синдроме Гительмана нарушена канальцевая реабсорбция не только Na+, Cl-, но и Са2+, Mg2+, в связи с чем наряду с гипокалиемией и гипернатриемией возникают гипокальциемия и гипомагниемия, что определяет клинические особенности этого синдрома, а именно склонность к судорогам и резистентность к заместительной терапии препаратами калия. Гипомагниемия может быть самостоятельной причиной гипокалиемии, поскольку при дефиците Mg2+ нарушается функция почечных канальцев, в том числе реабсорбция К+. Самыми частыми причинами гипомагниемии являются алкоголизм, сахарный диабет, диарея, прием диуретиков и антибиотиков. Синдром Лиддла - аутосомно-доминантная тубулопатия с усиленной канальцевой реабсорбцией Na+ и вторичной потерей К+. При этом гипернатриемия сопровождается увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и ростом АД, а гипокалиемия реализуется миопатией, невропатией и нефропатией. Перечисленные симптомы считаются атрибутами гиперальдостеронизма, но это лишь формальное подобие. На самом деле при синдроме Лиддла, вследствие первичной гипернатриемии и гиперволемии, функция РААС подавляется, что подтверждается низким циркулирующем уровнем ренина, АГ-II и альдостерона. Поэтому с семантической точки зрения синдром Лиддла является не "гиперальдостеронизмом", а "гипоальдостеронизмом". Существует ятрогенный синдром Бартера, когда стойкое нарушение функции почечных канальцев обусловлено токсической нефропатией либо длительным применением диуретиков. Вместе с тем диуретики, за исключением калийсберегающих, так же, как осмотический диурез, например при декомпенсации сахарного диабета, могут вызвать гипокалиемию без формирования вторичного синдрома Бартера, то есть не за счет гиперренинизма, а вследствие повышенной калийурии. Ложный синдром Бартера с тяжелой гипокалиемией иногда сопровождает назначение синтетических и галеновых препаратов лакрицы, таких как глициррам, карбеноксолон, флакарбин, биогастрон, дуагастрон, ликвиритон. Эти препараты, обладающие противовоспалительным, спазмолитическим и отхаркивающим действием, по сей день используются в лечении язвенной болезни, аллергических дерматозов, болезни Аддисона, бронхитов и бронхиальной астмы. В них содержится глицирризиновая кислота, которая имитирует эффекты минералокортикоидов, поэтому длительный прием названных средств чреват гипокалиемией. В некоторых растительных слабительных и жевательном табаке также содержатся вещества c МК-активностью, в связи с чем в соответствующих ситуациях может возникнуть гипокалиемия. Патогенез и патофизиология гипокалиемии, осложняющей применение глюко- или минералокортикоидных гормонов, в том числе в форме аэрозолей или кремов, пояснения не требуют. Столь же очевиден патогенез гипокалиемии при несахарном диабете, особенно почечном или психогенной полидипсии, поскольку при двух последних синдромах в почечных канальцах нарушена реабсорбция не только воды, но и электролитов. Гипокалиемия при длительной рвоте и диарее, в частности связанная с синдромом панкреатической холеры либо другими экстраренальными потерями К+ (желудочно-кишечный зонд или свищ), в клинической практике встречается часто. Напротив, редкими, почти казуистическими, являются три патогенетических варианта гипокалиемии, замыкающие классификацию. Патогенез гипокалиемии при дефиците К+ в пище очевиден. Обычно это осложнение нервной анорексии. Избыток натрия в пище или его массивное парентеральное введение может привести к гипокалиемии в силу реципрокных отношений между ионами Na+ и К+. Причина гипокалиемии, иногда возникающей у больных с моноцитарным и миеломоноцитарным лейкозом, непонятна. Патофизиология и клинические проявления Жалобы и симптомы, сопровождающие снижение циркулирующего уровня К+, разнообразны и неспецифичны, что позволяет говорить не о клинической картине, а о многочисленных клинических масках гипокалиемии. Самыми частыми из них являются кардиальный синдром, психоэмоциональные и нейромиопатические нарушения, синдром полиурии-полидипсии, то есть несахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам либо легкий сахарный диабет. Гипокалиемия практически всегда сопровождается нарушением час-тотных, объемных и других характеристик работы сердца, прежде всего аритмией, нередко тяжелой, вплоть до фибрилляции желудочков. Показано, что у 1,5% больных первичным альдостеронизмом кардиоаритмия стала причиной внезапной смерти. Хроническая гипокалиемия и гипокалийгистия причастны к нарушению не только функции, но и морфологии миокарда и кровеносных сосудов. Речь идет о гипокалиемическом кардио- и ангиофиброзе. Кардиоповреждающее действие дефицита К+ рано проявляется изменениями на ЭКГ, в связи с чем ее можно использовать в качестве индикатора скрытой гипокалиемии. Постоянными, хотя и неспецифическими ЭКГ-признаками являются частые желудочковые экстрасистолы, пролонгация QRS, снижение сегмента ST, депрессия или инверсия зубца Т, выраженный U-зубец. Наряду с миокардом гипокалиемической дистрофии подвержены и скелетные мышцы. Самой тяжелой формой системной гипокалиемической миопатии является рабдомиолиз - асептический некроз скелетных мышц, нередко массивный. Он особенно характерен для пожилого возраста. Хроническая гипокалиемия сопровождается функциональным и структурным повреждением центральной, периферической и автономной нервной системы. Дисфункция ЦНС реализуется психоэмоциональными расстройствами в форме неглубокого астенического, тревожно-депрессивного или ипохондрически-сенестопатического синдрома. Полиморфные сенсорные нарушения представлены легкими парестезиями лица и конечностей либо утратой болевой и тактильной чувствительности или же, напротив, выраженной гиперестезией. Нейромоторные симптомы обычно коррелируют с глубиной и длительностью гипокалиемии, варьируя от слабости мышц конечностей и низких сухожильных рефлексов до общего паралича, включая дыхательные мышцы. Видимо, как отражение сопутствующей гипокальциемии у некоторых больных, гипокалиемия сопровождается "судорожной готовностью" (симптомы Хвостека, Шлезингера, Вейса, Труссо), локальными или даже общими судорогами. У пожилых соматическая нейропатия часто носит характер цервикоторакальной или люмбосакральной плексопатии с парезами и болевым синдромом. Нейровегетативные расстройства имеют преимущественно симпато-адреналовую окраску и реализуются тремором, гипергидрозом, спонтанной эритродермией и пилоэрекцией ("приливы"). Гипокалиемическим "дисвегетозом" объясняется склонность этих больных к тахиаритмии и гипертоническим кризам. Функциональное и морфологическое повреждение почек при гипокалиемии проявляется нарушением концентрационной функции, полиурией и кистозно-фиброзной дегенерацией почечной паренхимы. Эти симптомы могут убедительно атрибутировать несахарный диабет и стать причиной диагностической ошибки. Она вероятна еще и потому, что несахарный диабет нередко сопровождается гипокалиемией. Очевидно, здесь может помочь диагностика "ex juvantibus", а именно пробное назначение десмопрессина (адиуретин, минирин) и препаратов калия. После устранения полиурии-полипсии и достижения стойкой нормокалиемии десмопрессин отменяют, что при истинном несахарном диабете сопровождается рецидивом соответствующих симптомов. Гипокалиемия снижает толерантность к углеводам и даже может стать причиной манифестного сахарного диабета, поскольку при дефиците К+ нарушаются секреция инсулина и его действие в тканях. Таким образом, перечисленные симптомы и синдромы должны наводить на мысль о возможности гипокалиемии и послужить поводом к проведению соответствующего лабораторного скрининга. Диагностика Диагностировать гипокалиемию на основе жалоб и клинических симптомов невозможно, потому, что и те, и другие проявления непатогномоничны. Именно поэтому у детей с тубулопатиями, а также пожилых людей, у которых склонность к гипокалиемии обусловлена инволюционной дисфункцией почек и кишечника, такие явления, как эмоциональная лабильность и психическая неуравновешенность, физическая астения и быстрая утомляемость, страбизм, судороги в ногах, транзиторные, а иногда и стойкие парестезии и парезы, обычно относят на счет возрастной физиологии. По определению, гипокалиемия - это лабораторный симптом, поэтому ее первичную, а тем более верифицирующую диагностику осуществляют лабораторными методами. Скрининг-тестом служит уровень К+ в крови ниже 3,6 ммоль/л, однако по ряду причин соответствующий анализ часто дает ложноположительный или ложноотрицательный результат. Чтобы повысить информативность теста, рекомендуется соблюдать следующие условия. 1. Не менее чем за 3 недели до исследования сывороточного калия отменяют диуретики и гипотензивные препараты. 2. Если пациент соблюдает низкосолевую диету или, напротив, злоупотребляет соленой пищей, за 3-4 дня до исследования прием Na+ регламентируют в пределах 120-150 ммоль в сутки, что соответствует 5-6 г поваренной соли. 3. Кровь для определения калия берут утром, натощак, до вставания с постели, избегая физических нагрузок, длительного наложения жгута и массажа конечности, откуда ее берут. 4. Кровь после взятия немедленно центрифугируют, чтобы исключить диффузию калия из эритроцитов или гемолиз. 5. Взятие крови и анализ проводят 3-4 дня подряд, так как гипокалиемия может быть эпизодической, а также, чтобы снизить риск случайной лабораторной ошибки. Алгоритм дифференциальной диагностики основных этиопатогенетических вариантов гипокалиемии представлен на схеме. Лечение Лечение гипокалиемии может быть симптоматическим и каузальным. Априори, то есть до установления этиопатогенетического диагноза, пациенту рекомендуют богатую калием диету (молоко, картофель, петрушка, укроп, урюк, черная смородина). Симптоматическое лечение, то есть препараты калия (калия хлорид, панангин, аспаркам), следует назначать с осторожностью, еженедельно контролируя уровень К+ в крови, так как даже при легкой, субклинической почечной недостаточности эти препараты могут вызвать опасную гиперкалиемию. Каузальное лечение функциональной и ятрогенной гипокалиемии заключается в устранении факторов или условий, ставших ее причиной, что далеко не всегда выполнимо. Базовым средством медикаментозной терапии альдостеронизма, включая подготовку к адреналэктомии по поводу альдостеронсекретирующей аденомы, служат спиронолактоны. Как конкурентные антагонисты МК-рецепторов, спиронолактоны эффективны при всех формах первичного и вторичного альдостеронизма. К сожалению, в эксперименте показано, что длительное назначение спиронолактонов может индуцировать образование опухолей. Известны и другие осложнения длительного применения спиронолактонов, связанные с тем, что при их метаболизме образуются вещества, блокирующие андрогенные и гестагенные рецепторы. Поэтому лечение спиронолактонами у мужчин часто сопровождается импотенцией и гинекомастией, а у женщин - снижением либидо, мастодинией и нарушением менструального цикла. Эти нежелательные последствия отчасти можно предотвратить, используя относительно малые дозы соответствующих препаратов (50-100 мг в день) в комбинации с другими калийсберегающими диуретиками (триамтерен, амилорид по 1-2 таблетки в сутки). Лечение спиронолактонами требует постоянного контроля за уровнем К+ в крови. Такой контроль позволяет определить адекватную дозу препарата, поскольку передозировка чревата не только перечисленными побочными эффектами, но и гиперкалиемией. С другой стороны, особенно при использовании малых доз, спиронолактоны и комбинированная терапия иногда не обеспечивают коррекцию гипокалиемии. В этих случаях дополнительно назначают препараты калия. При ПА, обусловленном альдостеронсекретирующей аденомой либо вненадпочечниковыми МК-секретирующими опухолями, методом выбора является адреналэктомия или хирургическое удаление опухоли. Некоторые исследователи считают, что адреналэктомия является методом выбора и при лечении идиопатического альдостеронизма, то есть двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Глюкокортикоидзависимый альдостеронизм и ВГН лечат дексаметазоном или бетаметазоном в индивидуальной дозе 0,5-2 мг в сутки. Для лечения болезни и синдрома Иценко - Кушинга используют ингибиторы стероидогенеза (аминоглютетемид, ориметен, мамомит), которые можно сочетать с модуляторами гипоталамо-гипофизарной функции (парлодел, достинекс, эметрон, октреотид). При несахарном диабете назначают десмопрессин - синтетический аналог антидиуретического гормона гипофиза. Легкие формы несахарного диабета иногда удается контролировать назначением тиазидовых диуретиков, клофибрата, финлепсина. Комбинированное лечение тубулопатий заключается в назначении препаратов калия, магния, кальция и ингибиторов простагландинов. При синдроме Лиддла применяют триамтерен в дозе 100 мг в сутки. В заключение следует заметить, что субклиническая и манифестная гипокалиемия в клинической практике очень распространена, но часто остается нераспознанной. Врач любой специальности должен постоянно помнить об этом опасном осложнении многих заболеваний и клинических ситуаций, так же, как о ятрогенной гипокалиемии, чтобы предупредить ее развитие либо своевременно распознать дефицит калия, а затем устранить его, назначив адекватную терапию. Вячеслав Лукьянчиков, профессор. Лана Королевская, кандидат медицинских наук. |