Иерсиниозы
|
Иерсиниозы - острые кишечные зоонозные инфекции бактериальной природы с фекально-оральным механизмом передачи. Они включают кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка). Возбудители относятся к семейству Enterobacteriae рода Yersinia. Выделяют два вида возбудителя - Yersinia enterocolitica и Yersinia psevdotuberculosis.
Этиология Возбудители иерсиниозов относятся к семейству кишечных бактерий Enterobacteriae рода Yersinia. Выделяют два вида иерсиний: Yersinia enterocolitica и Yersinia psevdotuberculosis. Это грамотрицательные палочки, которые хорошо растут на обычных и на обедненных питательными веществами средах. Возбудители содержат 0-соматический и Н-жгутиковый антигены. По различиям в 0-антигене псевдотуберкулезных бактерий выделяют 8 серологических вариантов (I-VIII). Заболевания у человека чаще всего вызывают I серовар, реже - III и единичные - II, IV, V серовары. Некоторые штаммы I и III сероваров способны к образованию экзотоксинов. В строении 0-антигенов кишечных иерсиний выделили более 50 сероваров. Для большинства штаммов Y.enterocolitica различных сероваров характерны адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия и энтеротоксигенность с продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Бактерии обладают также способностью к инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные и биохимические свойства у псевдотуберкулезных бактерий выражены в большей степени, чем у кишечных иерсиний. Описано 5 биоваров Y.enterocolitica. При разрушении клеток оба вида возбудителей выделяют эндотоксин. Оптимальной для размножения бактерий является температура 22-28(С. Одно из важных свойств возбудителей, имеющее эпидемиологическое значение, - их способность расти при низких температурах. Бактерии могут быстро размножаться при температуре холодильника (-4-8(С). Они устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию, способны длительно сохраняться и размножаться в почве, воде, на разных пищевых продуктах (овощи и т.д.). Возбудители чувствительны к высыханию и воздействию солнечного света. При кипячении погибают через 10-30 секунд. Дезинфицирующие растворы хлорамина, гипохлорита кальция убивают их в течение нескольких минут. Эпидемиология Источники инфекции при иерсиниозах - различные виды млекопитающих (свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки), а также птицы. Однако основным резервуаром являются синантробные и дикие грызуны. Человек при псевдотуберкулезе эпидемиологической опасности не представляет. При кишечном иерсиниозе больные люди или носители могут быть источником инфекции. Механизм передачи - фекально-оральный; пути передачи - преимущественно пищевой, возможен водный, контактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя обычно являются овощи, загрязненные выделениями в овощехранилищах и используемые для приготовления блюд, не подвергшихся термической обработке (салаты из капусты, моркови и т.д.), молочные продукты. Накоплению и размножению возбудителя в продуктах способствует хранение их в условиях холодильника. Второе место занимает водный путь передачи. Обычно он реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Естественная восприимчивость людей к возбудителю псевдотуберкулеза высока, а кишечного иерсиниоза невелика. Однако манифестные формы при обеих инфекциях возникают чаще у лиц с преморбидным фоном, ослабленных, имеющих нарушения иммунного статуса. Чаще инфекция протекает бессимптомно, вызывая иммунный ответ. Иерсиниозы распространены повсеместно, однако уровень заболеваемости более высок в экономически развитых странах, в которых налажено централизованное снабжение пищевыми продуктами. Болеют в основном жители городов и поселков городского типа, где население чаще пользуется предприятиями общественного питания. Анализ свидетельствует, что заболеваемость псевдотуберкулезом выше, чем кишечным иерсиниозом, причем дети до 14 лет болеют чаще, чем взрослые. Сезонный подъем при псевдотуберкулезе - весенние месяцы (март-май). Однако вспышки в летних детских оздоровительных учреждениях смещают сезонность на летнее время. При кишечном иерсиниозе заболеваемость регистрируется чаще в холодное время года (октябрь-ноябрь). Возможны семейные и внутрибольничные вспышки заболевания, связанные с заражением от носителей и не имеющие сезонности. Иерсинии обоих видов, по данным литературы, наряду с патогенными свойствами обладают также сапрофитными. На основании этого заболевания могут быть отнесены к сапрозоонозам, а дополнительным резервуаром бактерий является почва. Патогенез и патоморфология Как при любых кишечных инфекциях, иерсинии попадают в организм человека через рот с инфицированными продуктами или водой. В желудке иерсинии частично погибают под воздействием кислой среды. Преодолевшие защитный барьер желудка бактерии внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки, фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие энтеральной фазы патогенеза. Патологоанатомические изменения в месте фиксации возбудителя бывают значительными (типа терминального илеита, аппендицита), иногда изменения выражены слабо или макроскопически отсутствуют. По лимфатическим сосудам кишечника возбудители достигают регионарных лимфатических узлов, наступает фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита, развивается мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. В лимфатических узлах часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин. На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и аллергический процессы, связанные с токсинемией. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Поражаются в первую очередь печень и селезенка, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и т.д. Все эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованных форм заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины. Патологоанатомическая картина при псевдотуберкулезе, описанная у умерших от тяжелых форм болезни и оперированных, свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги - гранулемы, а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера. Патоморфологические изменения при кишечном иерсиниозе сопровождаются гиперемией и гиперплазией мезентериальных лимфатических узлов с явлениями абсцедирующего ретикулоцитарного лимфаденита. Наблюдается уплотнение брыжейки, четко отграниченное воспаление в дистальном отделе тонкой кишки протяженностью 15-100 см, иногда встречаются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки червеобразного отростка, а также воспалительная реакция всех его слоев от катаральной до флегмонозной формы. При тяжелых генерализованных формах выделяются геморрагический отек и некроз слизистой оболочки подвздошной кишки, в брыжейке - увеличенные, гиперемированные лимфатические узлы, в печени и селезенке - множественные мелкие некротические очаги или абсцессы. Значительная роль в патогенезе иерсиниозов принадлежит сенсибилизации организма при длительном нахождении бактерий и их токсинов в крови и органах заболевших. Иерсиниозы у части больных могут явиться толчком к образованию иммунопатологических реакций к развитию системных заболеваний (типа коллагенозов). Завершающим звеном патогенеза иерсиниозов служит освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Однако клинические проявления свидетельствуют о том, что иммунитет развивается медленно и не является прочным, в связи с чем появляются обострения и рецидивы болезни. Клиника псевдотуберкулеза Клиническая картина псевдотуберкулеза отличается полиморфизмом симптомов и цикличностью течения. Минимальный инкубационный период составляет 3 дня, максимальный - 18 дней. Заболевание начинается остро. Продромальный период отсутствует. Температура повышается до 38-40(С. Появляются слабость, недомогание, головная боль, мышечные и суставные боли, бессонница, снижение или потеря аппетита, насморк, першение, иногда боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, расстройство стула, умеренные боли в животе. При объективном осмотре выявляются сухая и горячая кожа, одутловатое лицо, гиперемия лица и шеи (симптом "капюшона"), ограниченная гиперемия кистей и стоп (симптомы "перчаток" и "носков"), гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер. Часто определяются бледный носогубный треугольник, диффузная гиперемия и отечность зева, на слизистой оболочке которого имеется энантема. Язык обложен белым налетом. Продолжительность начального периода составляет 1-5 дней. Разгар заболевания характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, признаками поражения внутренних органов, сохраняющейся высокой лихорадкой. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она появляется на 1-6-й (чаще 2-4-й) день болезни. Сыпь мелкоточечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного. Фон кожи не изменен. Наряду со скарлатиноподобными элементами нередко наблюдаются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных суставов. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, свободно от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1-7 дней и исчезает бесследно. В период разгара у больных выявляется белый дермографизм. Симптомы Кончаловского - Румпеля - Лееде, Мозера, Пастиа положительны. Гиперемия слизистых оболочек зева усиливается, на мягком нёбе определяется точечная энантема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства больных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторых из них развивается картина инфекционно-аллергического полиартрита. Иногда в этот период появляется узловатая эритема. Разгар болезни сопровождается нарушениями деятельности разных внутренних органов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, реже - относительная брадикардия. Артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца прослушиваются приглушение тонов, систолический шум на верхушке. Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период анорексией, тошнотой, рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится "малиновым". При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут пальпироваться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфоузлы, увеличенные печень и селезенка. В периферической крови определяются лейкоцитоз 10-30.10 9/л с палочкоядерным и нейтрофильным сдвигом, увеличенная СОЭ до 20-55, у ряда больных - эозинофилия. На высоте клиники развивается симптомокомплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, иногда лейкоцитурия. По мере уменьшения интоксикации исчезают и почечные симптомы. При тяжелых формах болезни определяются явления менингизма, иногда симптомы серозного менингита. Период разгара продолжается 5-7 дней. У трети больных течение болезни осложняется обострениями, рецидивами (чаще одиночными, реже двумя-тремя и более). Рецидивы и обострения характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами локальных поражений. Развиваются боли в животе, артралгии. Появляется экзантема аллергического характера (макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Течение рецидивов, как правило легче основного заболевания. В период реконвалесценции температура снижается до нормальной, исчезают симптомы интоксикации, нормализуются функции внутренних органов. У большинства пациентов на 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица, шеи и грубое пластинчатое или листовидное - на ладонях и стопах. Единой общепринятой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Патогенетически предлагается выделять локализованную и генерализованную форму болезни. К локализованной форме относят гастроэнтерит, энтероколит (интестинальная форма), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терминальный илеит, гепатит. Генерализованная форма протекает как остролихорадочное заболевание (скарлатиноподобная форма) или с формированием вторичных очагов - септицемия (псевдотуберкулезный сепсис). Наиболее удобна для практики клиническая классификация псевдотуберкулеза с выделением ведущего симптомокомплекса. Выделяют следующие клинические формы: 1) абдоминальная, 2) скарлатиноподобная (экзантемная), 3) артралгическая, 4) желтушная, 5) катаральная, 6) смешанная. Стертые и субклинические формы выявляются, как правило, в эндемических очагах инфекции при обследовании контактных лиц. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза характеризуется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит). Этой форме свойствен болевой синдром с локализацией болей преимущественно в правой половине живота, а также синдром диареи. Стул у большинства больных не содержит патологических примесей и не превышает 5-7 раз в сутки. Редко, при вовлечении в патологический процесс толстой кишки, в стуле обнаруживается примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте не превышает недели. Иногда абдоминальная форма псевдотуберкулеза проявляется острым терминальным илеитом, мезаденитом, аппендицитом. В этих случаях часто развиваются обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное течение. Нередко больные подвергаются оперативному вмешательству. Острый терминальный илеит проявляется симптомами интоксикации, повышением температуры до 38-39(С, интенсивными, иногда до колик, болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух видов болей: схваткообразного и в промежутках между ними - постоянного типа. Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки определяется на протяжении 10-20 см резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки ("симптом шнура"). Предполагается связь этого варианта псевдотуберкулеза с развитием хронического гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки - болезнью Крона. Псевдотуберкулезный мезаденит характеризуется острым началом, постоянными и схваткообразными болями в правой подвздошной области продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одновременно температура тела повышается до 38(С, появляются тошнота, рвота, жидкий стул до 3-5 раз в сутки. В дальнейшем у большинства наблюдается медленное (в течение 3-4 дней) развитие перитонеальных симптомов и образование "инфильтрата" в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре определяются следующие признаки мезаденита: болезненность при пальпации брыжейки (симптом Штернберга), притупление перкуторного звука в подвздошных областях (симптом Падалки), болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка (симптом МакФэддена). Клиника псевдотуберкулезного аппендицита не отличается от таковой при мезадените и характеризуется более быстрым темпом развития симптомов раздражения брюшины. Всем вариантам абдоминальной формы свойственна внеабдоминальная симптоматика. Она обусловлена токсико-аллергическим синдромом (артралгии, экзантема, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого нёба, "малиновый" язык). Артралгическая форма проявляется развитием артралгии или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихорадки. Возможны появление сыпи, поражение печени и кишечника, но симптомы поражения опорно-двигательного аппарата преобладают. Скарлатиноподобная форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, расположенной симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательных поверхностях, сгущаясь в естественных складках кожи, а также синдромом интоксикации. Рецидивы бывают редко. Желтушная форма проявляется клиническими симптомами реактивного гепатита. Имеют место желтуха, гипербилирубинемия, ахолия, увеличение трансаминаз. Желтуха достигает максимума в разгар болезни, затем быстро угасает, биохимические показатели нормализуются. При катаральной форме поражаются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом. Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Диагностика этой формы трудна. Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции преобладают симптомы двух форм, например абдоминальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т.д. В этих случаях принято говорить о смешанной форме псевдотуберкулеза. Генерализованная форма протекает тяжело. При ней сочетаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, экзантема и поражение органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со сниженной общей реактивностью организма, чаще пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, алкоголизмом. Течение септической формы длительное, рецидивирующие, с формированием множественных гнойных поражений внутренних органов, при ней высока летальность. По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Тяжесть течения определяется выраженностью интоксикации и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Независимо от формы псевдотуберкулеза продолжительность заболевания не превышает 1,5 месяца. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5-3 месяца). Обострения процесса, повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания (до 6 месяцев и более). Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Этиологически они связаны с псевдотуберкулезным возбудителем, их расценивают как клинические проявления последствий заболевания или его резидуальную фазу. Клиника кишечного иерсиниоза Продолжительность инкубационного периода короче, чем при псевдотуберкулезе, и составляет 1-6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт в сочетании с синдромом интоксикации. Клиника протекает по типу гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. Заболевание начинается остро: возникает озноб, повышается температура тела до 38-39(С, больных беспокоят слабость, головная боль, артралгии, миалгии, тошнота, рвота, боли в животе схваткообразного или постоянного характера. Они локализуются в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, реже - крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания 2-15 дней. Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма. Клинические проявления острого терминального илеита, мезаденита и аппендицита существенно не отличаются от течения подобных вариантов при псевдотуберкулезе. Наряду с желудочно-кишечными симптомами при иерсиниозе развивается токсикоаллергический синдром. На 1-й неделе заболевания при объективном осмотре кожа больных нормальной окраски или несколько бледная. У некоторых обнаруживается точечная или мелкоточечная сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Сыпь исчезает в течение срока от нескольких часов до 3-4 суток. Симптомы "капюшона", "перчаток", "носков" для кишечного иерсиниоза нехарактерны. Часто наблюдаются гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева интенсивно, диффузно гиперемирована. При пальпации обнаруживаются умеренно увеличенные и болезненные периферические лимфатические узлы, лабильность и учащение пульса, соответствующее температуре тела. Артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. При выраженной интоксикации на верхушке выслушивается систолический шум функционального генеза. В этот же период язык обложен белым налетом, к 5-7-му дню он очищается и становится "малиновым". Пальпация живота болезненна, отмечается урчание в илеоцекальной области, иногда в эпи- и мезогастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки и Штернберга. У больных с небольшой массой тела можно пропальпировать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. В патологический процесс вовлекаются печень и селезенка. Они становятся доступными для пальпации к концу 1-й недели заболевания. Поражение паренхимы печени у ряда больных приводит к появлению иктеричности склер и кожи, повышению билирубина в крови, уробилина в моче, умеренной трансаминаземии. При иерсиниозе нередко развиваются симптомы "инфекционно-токсической почки", серозного менингита. В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, иногда - эозинофилия. На 2-3-й неделе болезни появляются симптомы, свидетельствующие об иммунологической перестройке в организме, - это уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания, локализующиеся на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов. Возникает узловатая эритема. У некоторых больных развивается инфекционно-аллергический полиартрит: отмечаются повышение температуры в области пораженных суставов, покраснение, отечность, в процесс вовлекаются 2-4 сустава. В этот же период заболевания могут развиваться миокардит, конъюнктивит, иридоциклит, цистит, уретрит, нефрит, синдром Рейтера и другие поражения внутренних органов. У трети больных могут развиваться обострения и рецидивы, что осложняет течение болезни. Они характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, а также внеабдоминальными проявлениями, типичными для периода разгара. К концу 3-й недели наступает период реконвалесценции. Температура тела снижается до нормальной, исчезают симптомы интоксикации, восстанавливаются функции внутренних органов. Появляются отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице, шее и пластинчатое - на ладонях и стопах. Разработана клиническая классификация иерсиниоза. Выделяют локализованные и генерализованные формы. В зависимости от наибольшей выраженности патологического синдрома дифференцируют гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) форму, генерализованную (вторично-очаговую, септическую), бактериовыделение. С учетом выраженности интоксикационного синдрома и степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов по тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое. Чаще заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме. Продолжительность манифестных форм иерсиниоза составляет 1,5 месяца. Однако может встречаться затяжное течение болезни (1,5-3 месяца) и в редких случаях - более 3-6 месяцев (хроническое). Развитие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани, обусловленных перенесенным кишечным иерсиниозом, расценивается как клиника последствий иерсиниоза (резидуальная фаза). У пожилых людей и детей раннего возраста при выраженной иммунодепрессии иерсиниоз может развиваться в септической форме с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Заболевание начинается остро. Температура тела достигает 39-40(С. Появляются головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея, адинамия. Лихорадка ремиттирующего или неправильного типа сопровождается потрясающим ознобом и потом. Может появляться желтуха. На коже наблюдается розеолезная, макулопапулезная или геморрагическая сыпь. При этой форме выявляется гепатоспленомегалия. В периферической крови отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Течение болезни нередко заканчивается неблагоприятным исходом. Бактериовыделение характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни. У этих лиц из испражнений выделяются иерсинии. Бактериовыделение может быть как кратковременным (острым до 3 месяцев), так и длительным (хроническим) - более 3 месяцев. Бактериовыделители выявляются активно при обследовании сотрудников пищевых предприятий и контактов - в очагах инфекции. Прогноз при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе чаще всего благоприятный. Исключение составляет септическая форма, при которой прогноз всегда серьезный и нередко неблагоприятный. Диагностика Клинические признаки заболевания, сочетание абдоминальных, внеабдоминальных, токсикоаллергических симптомов позволяют заподозрить иерсиниозную инфекцию. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза. Однако решающим в установлении окончательного диагноза являются специфические методы исследования - бактериологический и серологический. Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, рвотные массы, цереброспинальная жидкость, удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические узлы. При катаральной форме для бактериологического исследования могут быть использованы смывы из зева. Применяют методику Петерсона и Кука, основанную на способности бактерий расти при пониженной температуре. Элективными являются среда Серова и стандартный буферный раствор. Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике. В экспресс-диагностике для обнаружения антигена в крови, фекалиях, моче, слюне в первые дни заболевания могут быть применены ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагглютинации), используют антительные диагностикумы. Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов. Иерсиниозы часто приходится дифференцировать со скарлатиной, кишечными инфекциями, ревматизмом, полиартритом, вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, тифопаратифозными заболеваниями, сепсисом другой этиологии и т.д. Лечение Терапия должна быть комплексной и включать в себя этиотропные, дезинтоксикационные, антигистаминные средства. К этиотропным препаратам относятся антибиотики. Наибольший клинический эффект дает левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки) в течение 2 недель. Высокой эффективностью обладают также тетрациклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин, при тяжелых формах и рецидивах - цефалоспорины. Из сульфаниламидных препаратов применяют бисептол. Используют химиопрепараты нитрофуранового ряда (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания и составляет 7-14 дней, при генерализованных формах более 14 дней. При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и т.д.) В тяжелых случаях используют кортикостероиды. С учетом аллергического компонента в патогенезе заболевания всем больным назначают антигистаминные средства. Так как при иерсиниозах могут возникать обострения, рецидивы, показано применение пентоксила, метилурацила, калия оротата, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженных артралгиях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и т.д). Особое внимание уделяется хирургическому лечению. Больные с подозрением на аппендицит, мезаденит, терминальный илеит, сопровождающиеся симптомокомплексом острого живота, должны наблюдаться хирургом, который и определяет показания к операции. До оперативного вмешательства и после него проводится этиотропная и патогенетическая терапия в полном объеме. Противоэпидемические мероприятия Лечебное учреждение в течение 12 часов подает экстренное извещение о выявленном больном в территориальный центр госсанэпиднадзора. При возникновении групповых заболеваний (25 человек и более) в детских дошкольных, подростковых или лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в госкомсанэпиднадзор РФ в течение 24 часов после получения информации с мест. Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. Выписка реконвалесцентов осуществляется не ранее 10-го дня после клинического выздоровления и нормализации показателей крови и мочи. Переболевшие работники пищевых и приравненных к ним предприятий допускаются к работе после отрицательных результатов троекратного бактериологического исследования фекалий, проводимого с интервалом 1-2 дня. Меры в отношении передачи возбудителя направлены на выявление пищевого продукта, послужившего фактором передачи. При возникновении вспышки в организованном коллективе проводится опрос всех сотрудников об употреблявшихся продуктах в течение минувшей недели, изучаются меню, журнал дегустации готовых блюд, санитарный журнал, личные медицинские книжки сотрудников, берется подозрительный материал для лабораторного исследования (остатки пищи, смывы с оборудования и т.д.). При возникновении заболеваний в стационаре проводят обследование с целью выявления источника возбудителя - больного или носителя. За лицами, оказавшимися в контакте с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней. Осуществляются термометрия, периодические осмотры, бактериологическое обследование детей, посещающих коллективы, и в семейных очагах. За переболевшими иерсиниозами проводят диспансерное наблюдение инфекционисты или терапевты в поликлиниках по месту жительства в течение 3 месяцев. Исследуются кровь, испражнения через 1 и 3 месяца, при поражении печени - биохимические показатели. Профилактика Специфическая иммунопрофилактика не разработана. Меры профилактики направлены на борьбу с источником и резервуаром инфекции - грызунами, предупреждение проникновения их в овощехранилища, продовольственные склады, магазины и т.п. С этой целью осуществляются дератизационные мероприятия на полях, продуктовых складах, в овощехранилищах, на предприятиях общественного питания и торговли пищевыми продуктами. Необходимо осуществлять эпидемиологический надзор за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке. Для профилактики внутрибольничных заболеваний необходимо своевременно выявлять носителей и больных легкими формами иерсиниоза. Владислав ЛУЧШЕВ, заведующий кафедрой инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии, профессор. Вера ВОЛОДИНА, доцент. Любовь СОКОЛОВА, доцент. Российский государственный медицинский университет. |