Не учитесь хромать на кривую ногу
|
Когда около 10 лет назад создавались территориальные фонды ОМС, кто только ни примеривал под себя кресло "медицинского банкира": номенклатурные работники госаппарата и общественные деятели, главврачи больниц и их засидевшиеся заместители, психиатры и венерологи... Знавал я и бывшего партийного бонзу, откомандировавшего себя поднимать медицинское страхование в области. Что было, то было: возглавлять финансово-кредитные учреждения ринулись тогда непрофессионалы. Это уже потом некоторые из них обзавелись дипломами о втором высшем образовании - экономическом, узнали, с чем едят финансовый менеджмент, и почувствовали себя в своей тарелке.
Исполнительный директор Камчатского территориального фонда ОМС Валерий ШИТОВ - один из немногих, кто находился в ней изначально. Профессию экономиста получил в Высшей школе профсоюзного движения, трудился в облсовпрофе, отраслевых профсоюзах, возглавлял городской комитет, занимаясь, в том числе, социальным страхованием трудящихся. В 1993 г. губернатор предложил ему "пойти" на территориальный фонд, и сейчас Шитов - самый "старослужащий" среди директоров территориальных фондов ОМС в Дальневосточном регионе. С кем же, как не с "человеком на своем месте", вести разговор на тему усиления страховых принципов в системе ОМС? - Валерий Анатольевич, ответьте для начала, положа руку на сердце, были ли за прошедшие девять лет моменты, когда вы признавались про себя: "А вот тут, брат, тебе недостает медицинского образования..."? - Отвечаю как на духу - нет. Или почти нет. Медик может податься в экономисты, путь это сложный, но одолимый. Но я не знаю примеров, чтобы экономист становился врачом. По-моему, это в принципе невозможно. Да и какая в том нужда? В штате территориального фонда есть дипломированные врачи, их знания и опыт я мобилизую в полной мере. "Рулевому" финансового учреждения важнее отличать дебет от кредита, чем улавливать разницу между пародонтитом и пародонтозом. - А "рулевому" медицинского учреждения? - У наших главных врачей сейчас заблестели глаза: больницы и поликлиники стали сами зарабатывать! А чтобы дальше, больше зарабатывать, нужно уметь хорошо считать, хорошо прогнозировать. Умеют единицы... Что уж говорить о свете экономических знаний в коридорах какой-нибудь районной больнички, там и "костяшки" на бухгалтерских счетах, бывает, некому перекинуть. Конечно, я выражаюсь фигурально, но смысл, надеюсь, доношу: не факт, что легко подыскать специалиста в области экономики и финансов для работы в лечебном учреждении, тем паче в камчатской глубинке. Часто территориальные фонды ОМС слышат упреки из федерального центра: плохо педалируете вопросы внутрисистемной экономии ресурсов! Да ведь в ЛПУ тоже должны нажимать на педали. Однако этот процесс принял вялотекущий характер. Не потому ли, что многие наши главные врачи, обладая клиническим мышлением, не владеют мышлением экономическим? Как пример можно привести стойкое нежелание руководителей "развести" поликлиники и круглосуточные стационары, составляющие сегодня единое ЛПУ. Обретя юридическую самостоятельность и собственный счет в банке, поликлиника будет заинтересована в открытии у себя и содержании дневного стационара, укладывать больных на "круглосуточные" койки станет невыгодно. Противники что-то менять запаслись козырным аргументом: мол, нарушится лечебный процесс. Ладно, но ведь перераспределять часть объемов помощи из стационарного звена в амбулаторный сектор рано или поздно все равно придется. Давайте искать другие пути! Желающий увидеть экономические резервы в системе ОМС, которые можно и нужно использовать, да увидит... Хотя, знаете, я думаю, что территориальные фонды ОМС частично сами повинны в экономическом нигилизме врачей. Система искони ближе стоит к производителю медицинских услуг, чем к их потребителю, застрахованному пациенту. Увы... - Хорошо лечебному учреждению - хорошо пациенту. Разве не так? - Так-то оно так. Но если вникнуть, система все-таки редуцирует. Территориальные фонды в первую голову озабочены тем, как вовремя профинансировать пять статей лечебному учреждению, мы бросаем все силы на своевременную выплату заработной платы работникам ЛПУ, будто закрываем амбразуру. И только потом, сделав глубокий выдох, начинаем с пристрастием интересоваться, почему нарушен порядок оформления реестров, почему оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, почему немного сторонников находят ресурсосберегающие формы лечения... У рядовых представителей медицинского сословия в большинстве своем посредственные знания, если не сказать слабые, о системе ОМС, ее задачах и целях. Вместе с тем они прекрасно осведомлены, что система для лечебного учреждения - "милый друг". Мы невольно учим врачей хромать на кривую ногу. - Это не может не развращать... - И я о том же. Хотя в целом обязательное медицинское страхование в РФ, как составная часть государственного социального страхования, не заслуживает остракизма. Этот финансово-кредитный институт доказал свою жизнеспособность и необходимость. Чего, к сожалению, нельзя сказать о сегментах некоторых его региональных конструкций. Функция страховщика работающего и неработающего населения у нас, в Камчатской области, возложена на страховые медицинские организации (СМО). Так вот, с позиций восьмилетнего опыта совместной работы, я должен признаться, что в части защиты прав застрахованных функция эта никогда не выполнялась, как следует. В свое время страховое поле Камчатки делили пять кампаний, сейчас работают две, остальные рынок отсеял. Крайне низкая эффективность деятельности СМО вынуждала нас обращаться к разным мерам экономического воздействия. В прошлом году, например, мы сократили партнерам расходы на ведение дела с 3,5% до 1,2% от суммы проходящих через их счета платежей. "Наказательная" акция ввергла компании в глубочайшее уныние. Мы попытались пробудить мотивацию партнеров к активной работе с лечебными учреждениями разрешением отчислять на свои нужды 50% от суммы налагаемых ими штрафов за приписки, некачественную медицинскую услугу и т. д. Сравните, раньше страховщик мог рассчитывать всего на 10% комиссионных. Но эксперимент пошел прахом. При всем том, что с экономической точки зрения он удался. Страховые медицинские организации, недолго думая, стали направо и налево раздавать штрафы. Расчет простой - чем больше нарушений накопаем, тем больше заработаем. Специалистов по "глубокому бурению" остановили только хлынувший поток жалоб и наши совместные с Управлением здравоохранения администрации области проверки обоснованности ряда регрессных исков, которые были предъявлены ЛПУ. Очень часто эксперты выносили решение в пользу оштрафованных, и деньги приходилось возвращать. Сейчас мы спрашиваем себя, а не последовать ли Камчатке опыту тех территорий, где функцию страховщиков выполняют филиалы территориального фонда? Пока дискуссия на эту тему не закончена, и отрабатывается правовая сторона вопроса. Все же решение не за горами. Я отдаю себе отчет в том, что "фондовая" модель ОМС не есть благо для рынка страховых услуг, она его "похоронит". Но она "похоронит" и жгучую проблему, связанную с обеспечением прав застрахованных на получение качественной и безопасной медицинской помощи. Государственное регулирование только укрепит этот страховой принцип. - А вас не смущает, что в других регионах думают с точностью до наоборот? Взять ваших коллег в Приморье, критикующих сегодня экономико-организационную схему обязательного медицинского страхования в крае, при которой территориальная программа ОМС финансируется в том числе через фонд. Приморцы намерены отдать страховое поле в полновластие коммерческих структур. - Мне известно об этом. Исполнительные дирекции нашего и Приморского территориального фондов установили хороший информационный контакт, и мы в равной мере учимся друг у друга. Ведь отрицательный опыт одной территории может быть положительным для другой. Конечно, имеют значение региональная специфика, выбранная тактика, "энергетика" внедрения, просчеты... - Валерий Анатольевич, как же взаимосвязаны специфика Камчатской области и "неровность отвеса"? - Основная специфика нашей области - отдаленность и малая заселенность. На Командорских островах площадью более 1,8 тыс. кв. км проживают всего 900 человек. Там есть небольшая больница, которая содержится за счет средств ОМС и муниципального бюджета. Это лечебное учреждение даже на защищенные статьи никогда не заработает своими реестрами. Но рука не поднимается выталкивать больницу на бюджетные хлеба. Мы вынуждены были перевести ее на сметное финансирование, пошли на этот шаг, скрепя сердце, вопреки своим "идейным" убеждениям. Однако что прикажете делать, если некоторые муниципальные образования сегодня просто не могут жить по принципам, заложенным в системе ОМС! Кроме Алеутского, это еще два района - Быстринский и Соболевский. За столом переговоров с начальником областного Управления здравоохранения Зинаидой Столяровой мы всегда ищем и, как правило, находим компромиссное решение проблемы. Ведь от конфронтации в любом ее проявлении между двумя ветвями власти в здравоохранении (почему-то фонду ОМС приписывают роль, на которую он никогда не претендовал) страдают все. Как говорят в народе, и к бабке не ходи! - А как вы у себя в области договариваетесь с неплательщикими страховых взносов? Или проблемы наполнения доходной части бюджета территориального фонда ОМС на Камчатке нет? - Она стоит в полный рост в Петропавловске-Камчатском. Именно в областном центре самая большая недоимка по платежам за неработающее население. Пять месяцев в этом году город вообще нам не платил ни копейки. А в конце июня городская администрация перевела на счета фонда 200 тыс. руб. вместо положенных ежемесячно 6 млн руб. с "хвостиком". Уровень уплаченных взносов за ОМС за неработающих жителей камчатской столицы составляет всего 0,6%, тогда как районы области выполняют свои обязательства на 100%. Вы зададите законный вопрос: почему ж такой разброс цифр? Я вам отвечу: перечисление платежей муниципальных образований замкнуто на уровень областного Управления финансов и происходит централизованно. Взносы поступают в "копилку" ОМС из средств, выделенных области в виде федеральных трансфертов. Разумеется, сумма трансферта, когда он уже распределен по районам, меньше первоначальной. Зато местные администрации не копят долги страхователю. А вот мэрия Петропавловска работать в этой схеме отказывается наотрез. И самостоятельно деньги не платит! Не помогают ни увещевания, ни предупреждения. Нам такая волынка надоела, и мы обратились с иском в суд. Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" существует не для того, чтобы его игнорировали... В Камчатской области есть еще один самостоятельный плательщик страховых взносов за неработающее население - администрация закрытого административно-территориального образования Вилючинск. В городе военных моряков ситуация несколько отличается от сложившейся в областном центре, но тоже непростая. Поскольку бюджет закрытого административно-территориального образования утверждается в Минфине РФ, примерно за 4-6 месяцев до принятия годового финансового плана области, нас ставят перед фактом: дескать, давайте "плясать" от заложенной в Москве суммы. А она для устойчивости системы ОМС на Камчатке оказывается всегда недостаточной. Вопрос в том, что мы не можем знать заранее, сколько будет стоить областная территориальная Программа госгарантий, а следовательно, назвать своевременно точные цифры Минфину. До решения этой проблемы еще далеко, но перспектива сегодня, похоже, наметилась. - Вы получаете от Федерального фонда ОМС субвенции для выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, что направляются на потребности обязательного медицинского страхования? - Мы очень благодарны Федеральному фонду ОМС за поддержку камчатского здравоохранения субвенциями. Государственные финансовые пособия в наш адрес поступают уже который год. В прошлом, например, пришло 39 млн руб. Для небольшой области это солидные деньги. Но, если откровенно, нам сколько ни давай, все равно будет мало. Территориальная Программа госгарантий на нынешний год принята, увы, с дефицитом 60 млн руб. Кстати, бюджет областного фонда ОМС на 2002 г. был утвержден еще в ноябре. Согласитесь, что это приятная редкость. Почему мы у себя на Камчатке форсировали ситуацию, добивались, чтобы наше финансовое расписание не "резинили"? Во-первых, Бюджетный кодекс РФ указывает на необходимость рассмотрения проекта бюджета территориального фонда ОМС одновременно с проектом закона о бюджете области. Во-вторых, быстрое прохождение законопроекта по инстанциям давало нам карт-бланш для экономического обоснования просьб о выделении субвенций. А уж этот выигрыш во времени мы задействовали на полную катушку... Я живу на Камчатке с рождения, но не знаю примеров, чтобы Большая земля не протягивала руку помощи далекому полуострову. Беседу вел Владимир КЛЫШНИКОВ, соб. корр. "МГ". Петропавловск-Камчатский. |