Алгоритмы клинической диагностики
|
Когда произносится слово "диагноз", в него вкладывается двоякий смысл. Диагноз - название болезни или патологического состояния. И диагноз или диагностика - процесс, результатом которого становится определение причины, механизма развития, сущности патологического процесса и обозначение этого процесса общепринятым термином (название болезни).
Диагноз как название болезни Весьма любопытно проанализировать, каким образом различные болезненные состояния получали названия. На мой взгляд, названия в некотором смысле отражают, как, каким образом происходило становление диагностики в медицине. Диагнозы Гиппократа - "жгучая лихорадка", "прекращение послеродовых очищений", "острая болезнь", "френит". Названия отражают длительность заболевания (в случае острой болезни врач античности указывает, что больной умер на 4-й день). Весьма популярный в трудах Гиппократа диагноз "френит" показывает, что в древности преобладали лихорадочные болезни, во время которых отмечались "душевная болезнь", "безумие", "помешательство". В дальнейшем доминирует феноменологический подход к наделению болезней названиями, то есть по наиболее яркому, главному проявлению. Для скарлатины (от латинского scarlatum - ярко-красный цвет) характерна мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. При рахите (от греческого rhachis - позвоночник) один из ярких симптомов - искривление позвоночника, или "рахитический горб". При ангине (от латинского ango - сжимаю) - ощущение сжатия горла. Чувство стеснения (сжатия) в груди имеется при стенокардии, которая в прежние времена обозначалась как angina pectoris, а боли в груди при стенокардии до сих пор называются ангинозными. Хорея (от греческого choreia - хоровод, пляска) - нервная форма ревматизма, проявляющаяся гиперкинезами. Начиная с Андреаса Везалия происходит накопление знаний в области анатомии человека. Появляются "анатомические" названия болезней: гастрит, нефрит, гепатит, тифлит (от греческого typhlytis - воспаление слепой кишки, позже его заменил более точный термин "аппендицит") и т.д. Правда, этот принцип присвоения названия болезням, хотя и старый, применяется до сих пор (например, бронхиолит, альвеолит). В ХХ веке возникала необходимость детализировать место положение патологического процесса, что было недоступно раньше, и поражение только бронхиол или только альвеол "поглощалось" такими терминами, как "бронхит" и "пневмония". Наряду с анатомией и вслед за ней развивается патологическая анатомия. Расцвет ее приходится на вторую половину XIX - первую половину XX века. Этому обстоятельству обязаны своим названием такие патологические процессы, как туберкулез (от греческого tuberculum - бугорок, анатомический субстрат вторичного периода болезни), гистиоцитоз, кистозный фиброз (теперешнее название "муковисцидоз"), гемосидероз (от греческого haima - кровь, sideros - железо) фиброз (от латинского fibra - волокно) и т.д. Параллельно с патологической анатомией развивается микробиология. Отсюда "этиологические" названия болезней: бруцеллез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, сальмонеллез, лейшманиоз и целый ряд гельминтозов - описторхоз, аскаридоз, ботриоцефалез и т.д. Сейчас многие забыли, что некоторые названия образованы от фамилий первооткрывателей возбудителя - Брюс, Сальмон, Лейшман. Но сами названия уже прочно ассоциируются с представлением о том, что это инфекционные болезни. Итак, после Гиппократа названия болезней несли некоторую очевидную информацию о сущности болезни. Говорили о наиболее заметном или, как мы теперь говорим, специфическом симптоме. В анатомическом "варианте" названий болезни указывали на место положения патологического процесса. Это в значительной мере облегчало диагностический процесс. Весьма существенную информацию о болезни давали "патоморфологические" названия. Но диагностика этих заболеваний предполагала более сложные процедуры, чем просто сбор анамнеза, весьма хорошо представленный уже в трудах Гиппократа, или осмотр больного, чем также виртуозно владели врачи античных времен. Вначале это были аутопсии, то есть посмертные находки, затем - биопсии, уже прижизненные морфологические подтверждения диагноза. Наконец, этиологические названия сначала позволяли лишь ограничивать распространение инфекционных болезней (противоэпидемические мероприятия предпринимали, даже не зная возбудитель болезни) или давали возможность разработать их профилактику (вакцины), а в последующем сослужили неоценимую службу в деле этиотропной терапии. Однако с появлением этиологических названий возникли новые трудности с диагностикой. В подавляющем большинстве случаев при инфекционных болезнях имеет место полиорганный характер поражения. Сказать "туберкулез" еще не значит обозначить точный характер болезненного процесса у конкретного больного. Требуется детализация диагноза - по периоду болезни, локализации, характеру эпидемичности. В известной степени то же относится к бруцеллезу, лейшманиозу и т.д. Да и выявление самого возбудителя становится все более трудным лабораторным анализом, а подчас исследовательской процедурой. За простым бактериоскопическим анализом последовали бактериологический, культуральный, серологический, иммуноферментный, полимеразной цепной реакции и т.д. Более того, с каждым десятилетием следует открытие новых возбудителей, новых болезней, а вместе с этим возникает потребность в новых лабораторных методиках диагностики. Диагностический процесс усложняется. По-видимому, в хронологическом порядке, следующим является этап "патогенетических" названий, расширение учения о болезни от патоморфологии к патофизиологии: дискинезии, дистонии, тубулопатии, тромбастения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), дисбактериоз, диспанкреатизм, гипер- и гипотиреоз и т.д. Здесь диагностика как процесс вступает в полосу новых трудностей, которых не знали врачи предыдущих столетий. Дискинезии, дистонии, дисбактериоз, диспанкреатизм представляют собой состояния функционального характера, не имеющие морфологической основы. Врачи, привыкшие в силу своей специализации к обязательному присутствию морфологического субстрата болезни, например хирурги, отрицают, нередко весьма энергично, их существование. Эти "патогенетические" болезни весьма тесно примыкают к "биохимическим" - мукополисахаридозам, гликогенозам, тезаурисмозам. Число этих болезней с каждым десятилетием увеличивается, их диагностика стала уделом высококвалифицированных учреждений, оснащенных современными методиками биохимических анализов. Однако названия отражают ту биохимическую поломку (или, как иногда говорят, ошибку метаболизма), которая лежит в основе болезни, а стало быть, несут некоторую полезную информацию для врача. Например, тезаурисмозы (от греческого thesaurus - сокровище) понимаются как болезни накопления (в органах и тканях) продуктов метаболизма, что и служит причиной появления болезненных явлений. Накопление таких продуктов в печени вызывает преимущественно симптоматику со стороны этого органа. Может иметь место накопление их в мышце сердца, головном мозгу, почках и т.д., создавая вполне определенную клиническую картину, ассоциирующуюся в сознании врача с определенным заболеванием, определенной поломкой метаболизма. Совсем лишена какой-либо клинической, а значит и диагностической, информации для врача целая группа названий болезней. Некоторые из них носят метафорический характер: волчанка, рак, столбняк, полип. Если эти названия ассоциируются с вполне определенными патологическими состояниями, то, например, термин "ранула" для некоторых врачей окажется неожиданным, требующим пояснения. Он происходит от латинского rana (лягушка) и представляет собой ретенционную кисту в переднем отделе подъязычной области. Другие названия болезней из этого разряда (лишенные диагностической информации) имеют мифологическую или литературную основу: онанизм, сифилис, синдром Мюнхгаузена. С конца позапрошлого столетия и особенно в веке прошлом возникла мода на эпонимные названия болезней, то есть названия по имени врачей, впервые давших более или менее подробное их описание. Некоторые из них утратили эпонимику. Например, сейчас никто не называет ревматизм болезнью Сокольского - Буйо, или нефрит болезнью Брайта. Однако за многими заболеваниями остались эпонимы - названия их "авторов". Синдром Хаммана - Рича, синдром Дауна, болезнь Вильсона - Коновалова, синдром Рея и т.д., и т.п. Издаются многостраничные справочники, вобравшие в себя не одну сотню часто встречающихся и потому не вызывающих диагностическую "оторопь" у специалистов эпонимов и редкие, название которых ничего не говорит врачу о клинической сущности болезни. Выявление симптомов этих болезней не выводит доктора на их название логическим путем. Понимая патогенетическую сущность этих симптомов, врач ставит патогенетический и локальный диагноз, но, если не знает или не помнит эпонимное название болезни, формально правильный диагноз не поставит. Более того, многие из эпонимных болезней для своего диагностического распознавания требуют не рутинных, нередко сложных, исследований и анализов. Диагностический процесс становится все более и более сложным. И хотя целый отряд врачей - узких специалистов и врачей-инструменталистов (владеющих тем или иным диагностическим инструментом, например установкой УЗИ, эндоскопом) участвуют в диагностическом процессе, все равно окончательное решение о диагнозе выносит кто-то один, умеющий обобщить всю накопленную разными методами и приемами информацию о больном человеке. Имел место, да и сейчас продолжает использоваться "географический" принцип названия болезней. Пятнистая лихорадка Скалистых гор, тиф джунглей (синоним "лихорадка клещевая Суматры"), геморрагические лихорадки, охватывающие пространство всего земного шара - от аргентинской до ярославской (геморрагическая с почечным синдромом). На рубеже ХХ-ХХI веков болезни утратили изолированность, они выходят за географические границы. И конго-крымской лихорадкой болеют в России, как, впрочем, и лихорадкой цуцугамуши. Нельзя не сказать о том, что наряду с "патогенетическими", "этиологическими", "биохимическими" названиями болезней появились "инструментальные". С приходом в клиническую практику некоторых инструментальных методов исследования (ультразвукового, эндоскопического и т.д.) появились такие болезни, как рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-нефропатия, реактивный панкреатит ("видимый" только при УЗИ) и т.д. Не каждая из этих болезней является клиническим понятием. Например, реактивный панкреатит - скорее "инструментальный" феномен, чем более или менее четко клинически очерченная болезнь. Вооружившись некоторыми весьма сложными, с высокой разрешающей способностью методами изучения структуры и функции организма, органов и систем, тканей и клеток, органелл клеток, генов и ДНК, врачи находят отклонения, которые нередко тут же попадают в категорию клинических понятий, диагнозов. Верно ли это? Более оправданной кажется точка зрения тех специалистов, которые в последней четверти прошлого века предостерегали от этого. Так, бессимптомные, клинически никак не проявляющиеся морфологические находки в виде гнездного полиморфно-клеточного инфильтрата, обнаруживаемые у 5% всех умерших от разных (не сердечных) болезней, предлагалось не диагностировать как "очаговый миокардит" (M. Davies, 1976 - цит. по Н.Белоконь, 1984). Наконец, генетические болезни. В связи с взрывным характером развития современной генетики их стало так много, что от общепринятых названий отказались и присваивают вновь открываемым просто цифровой и буквенный код. Такова история названий болезней, может быть, не столько в строго научном, сколько в популярном изложении. Цель же такого обзора - показать, что с течением времени названия болезней становится все менее информативными для врача, утрачивающими содержательную, клиническую значимость, что делает диагностический процесс все более трудным. Таблицы и "диагностическое дерево" Естественно, с увеличением числа болезней возникла необходимость разработки методики диагноза. Первая по времени - от симптома к диагнозу болезни - наиболее простая методика. Она не самая эффективная при большом числе болезней, но сохранилась до сих пор, ей обучают в современных медицинских вузах. Это так называемый нозологический метод диагностики. Но появились, и не могли не появиться, более совершенные методики клинической диагностики - алгоритмы. Слово "алгоритм" образовано от латинизированного имени среднеазиатского математика аль-Хорезми. Это система правил, определяющих содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса (применительно к медицине - обеспечение правильной диагностики болезней). Уже в XIX веке врачи заметили, что некоторые болезни имеют схожие симптомы. В руководствах того времени появились первые дифференциально-диагностические таблицы, хотя термин "дифференциальный диагноз" был введен позже. Вот часть такой таблицы, приведенной в знаменитой книге Н.Ф. Филатова "Семиотика и диагностика детских болезней" (Москва, 1895) в разделе "Болезни желудка и кишок у детей" (орфография оригинала сохранена).
Подобные таблицы и сейчас можно встретить во многих учебниках и монографиях. Некоторые из них носят усложненный характер. Приведу пример.
С развитием математических методов в медико-биологических исследованиях появляются диагностические таблицы с элементами балльной оценки симптома или частотой его вероятности, иногда выраженной в процентах.
Еще один вариант дифференциально-диагностических таблиц.
Место пересечения вертикальных и горизонтальных строк закрашивается в цвет разной интенсивности - от черного (означает, что симптом часто встречается при данном заболевании) до белого (симптом не встречается или встречается крайне редко). Этот вариант называют таблицами принятия решений (Decision table). В чем недостаток "табличной" методики диагностического процесса? Он развивает механическую память, но не делает диагностический процесс творческим, логическим, динамическим, каковым он, в сущности, является. В методике диагностических или дифференциально-диагностических таблиц нашло отражение представление о диагностической значимости клинических симптомов. Названий симптомов очень много - главные, вспомогательные, часто встречающиеся, редко встречающиеся, абсолютные, относительные, сильные, слабые, решающие, вспомогательные и т.д., и т.п. Балльная оценка и частота математической вероятности не меняют существо оценки, а дают ей только количественное выражение. При методике "диагностического древа" (или "древа принятия решений - dicision tree) на основании логичного рассуждения выбирается наиболее короткий и верный путь к правильному диагнозу. Построение древа начинается от одного симптома. Обнаружение какого-либо другого симптома (или результата лабораторного анализа, инструментального исследования) создает направление (ветвь древа) диагностического поиска. Пример, у 6-месячного ребенка - желтуха с первых дней рождения, кроме того выявляется большой живот, увеличена печень, особенно заметно увеличена селезенка и постоянно обесцвеченный стул. Диагностический процесс начинается с выбора исходного симптома. Предположим, выбран симптом желтухи. Она бывает надпеченочной (гемолитическая), печеночной (паренхиматозная), подпеченочной (механическая). Определение фракций билирубина позволит исключить (или подтвердить) гемолитическую желтуху. Стало быть, определение фракций билирубина создает две "ветви" - гемолитическая и не гемолитическая желтуха. В данном случае у больного ребенка был именно фиброхолангиокистоз, хотя диагноз "атрезия" или "обструкция внутрипеченочных желчных ходов" тоже был бы правильным. В чем особенности данной методики постановки диагноза? Во-первых, это произвольный выбор исходного симптома. Предположим, был выбран симптом - увеличение печени, или увеличение селезенки, или большой объем живота, тогда "диагностическое древо" выглядело бы по-иному и результат мог быть другим. Во-вторых, выбор направления диагностического поиска должен основываться на однозначно толкуемых клинических показателях (чаще это результаты лабораторных или инструментальных методов исследования), в нашем случае - билирубин, маркеры гепатита. Стало быть, эту методику нельзя применить в тех клинических ситуациях, когда такого однозначно толкуемого показателя нет или его получение требует проведения дополнительных диагностических процедур. Например, показатель, определяющий направление поиска (ветвь древа) - "тень на рентгенограмме грудной клетки". Но такой рентгенологический показатель может толковаться как пневмония, ателектаз, опухоль, увеличенные внутригрудные лимфоузлы, выпот в плевральной полости, то есть сам по себе требует диагностической расшифровки. В-третьих, как правило, заключительным этапом построения диагностического древа, его конечной "веточкой", должна быть процедура, верифицирующая диагностическую версию. В приведенном примере это УЗИ, биопсия печени. В этом плане древо принятия решения - шаг вперед по сравнению с табличным методом диагностики. Алгоритм логико-интуитивной диагностики Диагностика всегда является дифференциальной. В учебниках в дидактических целях указываются клинические (лабораторные, инструментальные) критерии диагностики того или иного заболевания. В клинике же, у постели больного идут "просеивание" большого числа разных симптомов, рождение той или иной версии не одного диагноза, а, как правило, нескольких, поиск специфических симптомов или синдромов и подтверждение наиболее вероятной версии верифицирующей диагностической процедурой. То есть проводится дифференциация диагностических версий и выбирается в качестве окончательной наиболее доказанная. Делается это на основании строго логического построения. Однако поставить диагноз только на основе логики удается не всегда. Это знает каждый практикующий врач. Как показывает опыт, диагностика немыслима без врачебной интуиции. Происходит это оттого, на наш взгляд, что на всех этапах диагностического процесса - сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные и инструментальные процедуры - имеет место искажение или потеря информации. В этом контексте важно выделить не главные и второстепенные, основные и вспомогательные, часто и редко встречающиеся и т.д. симптомы, поскольку одни и те же из них могут встречаться при разных болезнях. Необходимо ориентироваться на выявление специфических симптомов, присущих только этому заболеванию. Причем анализ показывает, что редко бывает один специфический симптом, свойственный только одной болезни. Специфичность приобретает комплекс симптомов, каждый из которых, взятый сам по себе, может быть при многих заболеваниях. Например, желтуха встречается при десятках болезней. Но желтуха, появившаяся после рождения у здорового доношенного ребенка при нормальных размерах печени и селезенки, билирубинемия, не достигающая высоких цифр, исчезновение желтухи на 3-5-й день жизни - симптомокомплекс, специфический только для физиологической желтухи новорожденных. Как же найти этот специфический только для одной болезни симптомокомплекс? Диагностический процесс начинается со знакомства с жалобами пациента (в педиатрии - с жалобами матери больного ребенка). Эти жалобы представляют собой симптом, иногда синдром (например, рвота). Он, как правило, неспецифичен, так как может быть при многих болезнях, скажем повышение температуры. Условно мы назвали этот симптом главным (ГС). Далее ищем симптом, который не детализирует ГС, а составляет ему "конкуренцию" по интенсивности, по непохожести. Он сам по себе тоже не является специфическим и может наблюдаться при разных болезнях. Его находим в анамнезе, статусе, результатах лабораторных и инструментальных исследований (если они уже были проведены) и называем конкурирующим (КС). Сочетание ГС и КС уже создает некоторую специфичность для определенной болезни. Чем больше выражена "конкурентность", "полярность", "непохожесть" этих двух симптомов, тем эффективнее диагностический процесс (например, лихорадка (ГС) и судороги (КС), лихорадка (ГС) и геморрагическая сыпь (КС). Если же речь идет о лихорадке и вялости, диагностический процесс малоэффективен, так нет "конкурентности" с ГС, а имеется лишь его, ГС, детализация. Комплекс лихорадка - судороги создает диагностическую версию, например менингит. Как видно из приведенных примеров, КС чаще всего представляет собой сложной симптом или синдром. Далее идет поиск симптомов, подтверждающих эту диагностическую версию, - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и т.д. Эти симптомы мы обозначили как дополнительные (ДС). Их, как правило, много, и они не всегда являются специфическими, будучи взятыми отдельно, сами по себе. Поиск их - как клинических, так и лабораторных - занимает много времени и удлиняет диагностический процесс. Заканчивается этот процесс верифицирующей процедурой (ВП). В приведенном примере - исследованием ликвора (по Е. Гублеру, верификация - это установление истинного диагноза по надежным критериям, не входящим в число диагностических признаков). Схематически это может быть предоставлено так. ГС => КС => ДС => ВП => диагноз Где место интуиции в этом логическом построении? Если интуиция - "непосредственное познание действительности, сопровождаемое внутренним ощущением очевидности и основанное на предшествующем опыте и знаниях" (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983), то ясно, чтобы интуицией обладать, надо иметь не только знания, но и опыт. Можно на память знать все симптомы болезней и быть неэффективным диагностом. Если опыт большой и хорошо сохранен в сознании врача, образы болезни, неожиданно "всплывая" в памяти, как раз дают то внутреннее ощущение очевидности диагноза, которое значительно сокращает диагностический процесс и, главное, делает его эффективным. Поэтому место интуиции, как нам представляется, находится между КС и ВП - знающему, опытному врачу с хорошо развитой врачебной интуицией достаточно составить из КС и ГС специфический для данной болезни симптомокомплекс, чтобы сразу наметить верифицирующую процедуру. Схематически это выглядит так. ГС => КС ДС ВП => диагноз Диагностический процесс укорачивается, поскольку опытный врач минует этап выявления и накопления дополнительных, нередко второстепенных, симптомов, но требующих в ряде случаев дополнительных же лабораторных и инструментальных исследований. Процесс становится не только длительным, но и дорогим. Предлагаемый алгоритм диагностики лишен недостатка, присущего древу принятия решения. Обратимся к примеру, приведенному в разделе, посвященному этому диагностическому алгоритму. Предположим, внимание матери ребенка привлекла не желтуха, а большой живот. Этот симптом становится ГС. А конкурирующим будет в таком случае либо желтуха, либо увеличение печени. Создаются два специфических симптомокомплекса и две диагностические версии: большой живот и увеличение печени - гепатит, большой живот и желтуха - патология печени, возможно за счет нарушения оттока желчи. В качестве ДС будут обесцвеченный стул, определение билирубина и его фракций в сыворотке крови. Верифицирующей процедурой является биопсия печени. Таким образом, предлагаемый алгоритм срабатывает независимо от того, каков ГС, то есть, какой симптом заболевания больше всего привлек внимание матери больного ребенка. Решающими являются выбор КС и создание специфического комплекса ГС + КС. Следовательно, данный алгоритм может решать и дифференциально-диагностические задачи, когда последовательно выбирается один за другим КС и верифицирующей процедурой проверяется правильность диагноза. Можно ли выполнить требования к диагнозу? В настоящее время в литературе сформулированы следующие требования к диагнозу. 1. Диагноз должен быть максимально ранним, убедительным и достоверным. Ранний диагноз не всегда возможен. Связано это с тем, что специфический симптомокомплекс болезни далеко не обязательно появляется в самом ее начале. Есть медленно развивающиеся заболевания - гемохроматоз, системная красная волчанка, периодическая болезнь и т.д. В дебюте этих болезней появляются самые разнообразные симптомы, и первые диагнозы, как правило, не совпадают с окончательным. Убедительным и достоверным диагноз становится тогда, когда для его подтверждения применяется верифицирующая процедура. Делается это в клинической практике не всегда, в силу разных причин (см. ниже). 2. Путь распознавания болезни должен быть наиболее коротким. "Укорочение" пути к правильному диагнозу возможно при использовании алгоритмов диагностики. Перебор всех симптомов, отмечаемых у данного больного, и всех возможных при этом диагнозов (нозологический метод) является самым непродуктивным. Теряется время, позже начинается лечение, иногда больной уже умирает. 3. Принципы диагностического мышления должны быть универсальными, позволяющими по единой методике диагностировать любую болезнь. Это вряд ли возможно, поскольку, как показал анализ названий болезней, отражающих представление о них, патологические состояния, в настоящее время обозначаемые как болезнь, слишком разнородны по своей сущности. Таких принципов пока нет. И вряд ли они появятся, пока такая разнородность патологических состояний, подлежащих диагностике, сохраняется. 4. На пути к диагнозу необходимо максимально использовать те методы исследования, которые наиболее доступны врачу и наименее обременительны для больного. Переходить к сложным методам необходимо лишь в тех случаях, когда полученных сведений недостаточно для установления диагноза. Очень часто врач вынужден довольствоваться только теми методами диагностического исследования, которые ему доступны, но не всегда достаточны для диагноза. Эта одна из причин ошибок диагностики. Что касается "обременительности" диагностической процедуры, это вопрос деонтологии. Приведу только одну цитату. Известный детский инфекционист С. Носов писал: "Этичнее отказаться от инвазивного, агрессивного диагностического исследования у тяжелого больного, если проведение этого исследования утяжелит и без того его состояние, даже если это приведет к не выявлению диагноза заболевания". Думаю, что это положение справедливо не только в педиатрии. Именно разработка адекватного диагностического алгоритма позволит не переходить от простых к сложным методам исследования, а сразу наметить наиболее надежную диагностическую процедуру, верифицирующую предполагаемый диагноз. Диагностическая классификация болезней Анализ диагностического процесса при разных болезнях показал, что они могут быть сгруппированы, исходя из принципа их диагностики. Примем верифицирующую процедуру как непременное условие достоверности клинического диагноза. С этой точки зрения предлагаемый алгоритм логико-интуитивной диагностики не может быть оценен как универсальный. Это видно на примере следующей классификации, в которой болезнь предстает не как патологический процесс, а как объект диагностики. 1. "Моносимптомные" болезни. Имеют, как правило, один, но специфический симптом. Например, ветряная оспа - пузырек (везикула) на коже и слизистых оболочках. Этого симптома достаточно, чтобы без ВП "выйти" на правильный диагноз. 2. Болезни, при которых ВП проводится в обязательном порядке. Это тяжелые, нередко фатальные заболевания, диагноз которых не должен вызывать сомнения (онкологические, лейкозы и т.д.), и болезни, диагноз которых невозможен без лабораторных или инструментальных исследований, так как именно с их помощью они стали известными ("биохимические", "морфологические" болезни). 3. Болезни, при которых ВП имеется, но проводится не всегда. Так, при гломерулонефрите пункционная биопсия проводится не всегда. Клинического (без морфологии) диагноза считается достаточно для назначения лечения. То же с бронхиальной астмой, гастритами и дуоденитами, многими острыми респираторными заболеваниями. Это "массовые" болезни, более-менее адекватное лечение которых возможно и без верификации диагноза, иногда сложной и дорогой. 4. Есть болезни, диагностические критерии которых представляются как бы сами собой разумеющимися, а надежной верифицирующей процедуры при этом нет (пилороспазм, сепсис, острый пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, вегетососудистая дистония и т.д.) Эти болезни, а точнее их диагностические критерии, можно назвать концептуальными, "договорными". В этой группе одни болезни "уходят" из диагностического обихода в небытие, другие, наоборот, входят в него, например синдром раздраженной кишки (СРК). 5. Болезни с медленно развивающейся клинической картиной, поздним появлением специфического, необходимого для диагноза симптомокомплекса. Их диагностика практически невозможна в начальном периоде. Это уже упоминавшиеся гемохроматоз, СКВ, аминацидурии и т.д. Нетрудно убедиться, что предлагаемый алгоритм диагностики не будет работать в тех случаях, когда болезнь "концептуальна" или "моносимптомна", когда не проведена или отсутствует (например, при СРК) верифицирующая процедура или делается попытка поставить правильный диагноз медленно развивающейся болезни в ранние ее сроки. Представляется, что говорить о возможности универсальной диагностической методики, пригодной для диагностики "любой" болезни, пока рано. х х х Каждый из нас читал или слышал, что в свое время С.П. Боткин и Г.А.Захарьин, Н.Ф.Филатов были замечательными диагностами. Точность диагноза определялась тем, до какого уровня врачи того времени знали сущность патологического процесса, лежащего в основе этих болезней. Этому уровню соответствовал и уровень тогдашних лечебных средств. Поэтому эти врачи были не только хорошими диагностами, но и хорошими лечебниками. Можно согласиться с мнением Л.Линденбратена, что, "опираясь на имеющиеся симптомы, можно, не зная конкретного заболевания, правильно распознать, какой патологический процесс мог обусловить эти признаки". В этом - правильной оценке выявленных у больного симптомов - лежит ключ к успеху диагностики и в конечном счете лечения. Рудольф АРТАМОНОВ, профессор. |