Гиперактивный мочевой пузырь
|
Учащенное и ургентное мочеиспускание часто встречается в урологической практике. У ряда больных эти симптомы являются следствием урологических и реже гинекологических заболеваний. В других случаях обычные методы обследования не позволяют выявить причин учащенного и ургентного мочеиспускания. Для обозначения таких форм нарушения мочеиспускания используется термин "гиперактивный мочевой пузырь" (ГМП).
Введение ГМП заменил термин "гиперактивный детрузор" (ДГ), который характеризуется определяемыми во время цистометрии непроизвольными сокращениями детрузора амплитудой не менее 15 см вод. ст. Гиперактивный детрузор включает два диагноза - идиопатическую детрузорную нестабильность и детрузорную гиперрефлексию, которую принято считать детрузорной нестабильностью неврогенного происхождения. Кроме того, в клинической практике существует еще два определения для характеристики учащенного и ургентного мочеиспускания: моторная и сенсорная ургентность. Если первая проявляется учащенным мочеиспусканием в сочетании с ургентным недержанием мочи, как проявление нестабильности детрузора, то вторая - учащенным и ургентным мочеиспусканием без нестабильности детрузора. Иными словами, ГМП - общее название для обозначения вышеприведенных клинических проявлений нарушения мочеиспускания и уродинамических характеристик. Таким образом, ГМП - это клинический синдром, вызванный идиопатической детрузорной нестабильностью или нарушением супрасакральной иннервации детрузора, проявляющийся учащенным и императивным мочеиспусканием с наличием или без ургентного недержания мочи (см. схему 1). Название "ГМП" не претендует на замену терминологии Международного общества по борьбе с недержанием мочи, которая используется в узком кругу урологов. Это название более понятно для врачей широкого профиля, поскольку обозначает учащенное и ургентное мочеиспускание. ГМП - весьма распространенный клинический синдром. По данным Международного общества по борьбе с недержанием мочи, в мире им страдают 50-100 млн человек. В США ГМП по частоте опережает такие болезни, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе десяти самых распространенных заболеваний. Установлено, что 17% взрослого населения шести стран Европы имеет симптомы ГМП. К сожалению, в нашей стране нет четких статистических данных о распространенности и частоте ГМП. Предполагается, что императивное мочеиспускание наблюдают у 20% взрослого населения России. В общей популяции ГМП несколько чаще имеет место среди женщин, эта закономерность сохраняется до 60 лет. В возрасте старше 60 лет у женщин отмечается снижение частоты заболеваемости ГМП, а у мужчин определяется тенденция к постоянному росту заболеваемости. Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная нестабильность, реже детрузорная гиперрефлексия и еще реже - сенсорная ургентность, которые наблюдаются у 64%, 23,5% и 12,5%, соответственно. При этом если идиопатическая детрузорная нестабильность проявляется в 2 раза чаще, а сенсорная ургентность в 6 раз чаще у женщин, то детрузорная гиперрефлексия встречается практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин. Патогенез В настоящее время выделяют две теории развития ГМП - неврогенную и миогенную. Сторонники неврогенной теории развития ГМП считают, что он является следствием увеличения сенсорной афферентной активности или уменьшения тормозящего влияния на детрузор со стороны центральной или периферической нервной системы. Подтверждением неврогенной теории развития ГМП служат результаты компьютерной томографии головного мозга, позволившие выявить участки нарушения кровообращения коры головного мозга в области фронтальных долей у пожилых больных ГМП. Миогенная теория развития ГМП предполагает повреждение гладких миоцитов детрузора, в частности наличие нехарактерных для нормального детрузора межклеточных соединений в виде протрузии клеточных мембран. Тесный межклеточный контакт в зоне указанных соединений способствует быстрому распространению спонтанной или вызванной активности отдельных миоцитов на соседние. В ряде случаев это сопровождается нестабильными сокращениями всего детрузора. Неоспоримым является тот факт, что, вне зависимости от причины, детрузор больных ГМП отличается от нормального, стабильного. Клиника Клиническими проявлениями ГМП является учащенное и ургентное мочеиспускание, нередко сопровождающееся ургентным недержанием мочи. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание - преобладающие симптомы ГМП, которые встречаются примерно в 2 раза чаще, чем в сочетании с ургентным мочеиспусканием, и в 3 раза чаще, чем с ургентным недержанием мочи. В то же время ургентное недержание мочи - наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В течение трех лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи может спонтанно регрессировать без лечения и вновь возникать. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое делает больных абсолютно нетрудоспособными. Диагностика Обследование больных ГМП включает два этапа. На первом этапе необходимо исключить различные заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного мочеиспускания. Поэтому вначале у всех больных помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты микций на основании дневника мочеиспусканий, исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты с определением количества остаточной мочи. Среди перечисленных методов обследования дневник мочеиспусканий имеет наиболее важное значение в оценке жалоб больных с ургентным мочеиспусканием. Результаты первичного обследования, которое может быть выполнено и проводится на поликлиническом этапе, нередко позволяет выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГМП. Среди таких заболеваний следует выделить острые и хронические воспаления мочевого пузыря, уретры и предстательной железы, а также доброкачественную гиперплазию простаты. Врач вправе диагностировать ГМП при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Существуют две полярные точки зрения относительно тактики ведения больных ГМП. Можно сразу начинать лечение для ликвидации симптомов ГМП, с целью улучшения качества жизни больного, но более правильным является дальнейшее обследование, направленное на выявление истинных причин развития ГМП. Нередко причиной учащенного мочеиспускания являются неврологические заболевания и повреждения, локализующиеся на супрасакральном уровне. Нарушения мочеиспускания могут быть одним из первых признаков этих неврологических нарушений. Если больной склоняется в сторону дальнейшего обследования, а также при неэффективности лечения, следующим этапом является уродинамическое исследование (цистометрия). При цистометрии обращают внимание на наличие или отсутствие непроизвольных сокращений детрузора с амплитудой более 15 см вод. ст. (нестабильность детрузора). При уродинамическом обследовании необходимо проведение теста с холодной водой и лидокаином, результаты которых играют важную роль в подтверждении и выявлении детрузорной нестабильности вследствие неврологических заболеваний (детрузорная гиперрефлексия). Во всех случаях при выявлении по данным цистометрии детрузорной нестабильности необходимо детальное неврологическое обследование, которое зачастую позволяет диагностировать неврологические заболевания с супрасакральным уровнем поражения. Неврологические заболевания являются причиной развития детрузорной гиперрефлексии как одной из форм ГМП. Алгоритм обследования больных ГМП представлен на рисунке 2. Обследование больных с учащенным мочеиспусканием имеет место примерно у 40% больных. При этом у 2/3 больных ГМП является следствием идиопатической детрузорной нестабильности и у 1/3 - следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, сосудистые и другие заболевания спинного и головного мозга и др.). Таким образом, в последнем случае ГМП представляет собой симптомокомплекс выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной нестабильности его можно рассматривать как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлена его истинная причина. Лечение Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основной метод лечения - медикаментозный. Препараты антихолинергического действия являются первой линией такого лечения. Они используются во всех случаях идиопатической детрузорной нестабильности и сенсорной ургентности, а также у большинства больных с детрузорной гиперрефлексией. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в мочевом пузыре, что приводит к уменьшению или предупреждению действия ацетилхолина на детрузор, что, в свою очередь, вызывает уменьшение частоты его сокращения в условиях гиперрефлексии. К настоящему времени определены пять видов мускариновых рецепторов (М1 - М5), тогда как в детрузоре имеются только два вида - М2 и М3. Последние составляют лишь 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. До недавнего времени оксибутинин считали основным средством лечения детрузорной гиперрефлексии. Его максимальная доза обычно составляет 5-10 мг 2-3 раза в день. Действие препарата развивается постепенно в течение нескольких недель. По данным фармакологических исследований, оксибутинин является антагонистом М3- и М1-рецепторов, при этом он имеет значительное сходство с мускариновыми рецепторами слюнных желез. Именно с этим обстоятельством связана сухость во рту (основной побочный эффект оксибутинина). К числу других системных побочных эффектов антихолинергических препаратов, блокирующих мускариновые холинорецепторы разных органов, относят нарушения четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных - сонливость и др. Несмотря на достаточную эффективность оксибутинина в терапии больных ГМП, почти 50% из них прекращают лечение этим препаратом в течение первых шести месяцев из-за побочных эффектов. В последние годы для лечения ГМП предложен новый антихолинергический препарат толтеродин, являющийся смешанным антагонистом М2- и М3-холинорецепторов и обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. В отличие от оксибутинина, который имеет выраженную селективность по отношению к М1- и М3-рецепторам, толтеродин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам М-рецепторов. Этот препарат применяют длительно в дозе 2 мг 2 раза в день. Эффект наступает относительно быстро - на 1-2-й неделе лечения, однако, как и в случае с оксибутинином, максимальной выраженности он достигает к 5-8-й неделе. Толтеродин достаточно хорошо переносится, о чем свидетельствуют данные клинических испытаний, в рамках которых 6- и 12-месячные курсы лечения закончили 82% и 70% больных, соответственно, что свидетельствует о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Несмотря на то что толтеродин практически не имеет побочных эффектов, его назначение, так же как и других препаратов антихолинергического действия, особенно у больных детрузорной гиперрефлексией, требует особой осторожности. Это связано с тем, что при длительном использовании этих препаратов у больных может развиться нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. В первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов необходимо определять количество остаточной мочи не реже одного раза в две недели, а в последующем с периодичностью один раз в месяц. К другим медикаментозным препаратам для лечения ДГ относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепрессанты (имипрамин), а также агонисты гамма-аминомасляной кислоты (диазепам). Однако результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, поэтому обычно их используют в сочетании с последними. В последние годы в лечении больных ГМП используются разные виды нейромодуляции. Под нейромодуляцией принято понимать процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. Предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция. При тибиальной электростимуляции используют иглу (активный электрод), которую вводят в точку на 3 см краниально по отношению к медиальной лодыжке. Кончик иглы-электрода должен располагаться в непосредственной близости от тибиального нерва. Этот вид электростимуляции заключается в повторных сеансах длительностью 30 мин с периодичностью одна процедура в неделю. Наши результаты применения тибиальной нейромодуляции свидетельствуют о ее высокой эффективности у 63% больных ГМП. Простата проведения тибиальной электростимуляции, отсутствие осложнений, низкие материальные затраты позволяют рекомендовать этот вид нейромодуляции для широкого использования в лечении больных ГМП. Сакральная нервная электростимуляция предполагает оперативное вмешательство, заключающееся в имплантации системы для электростимуляции. При этом электрод располагается у третьего сакрального нерва и присоединяется к батарее-генератору, размещаемой под кожей. Этот вид лечения используют в наиболее тяжелых случаях ГМП, когда другие методы неэффективны. Положительные результаты лечения в виде снижения числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи более чем на 50% от исходных значений отмечаются примерно у 70 % больных ГМП. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Евсей МАЗО, член-корреспондент РАМН, профессор. Григорий КРИВОБОРОДОВ, доктор медицинских наук. Российский государственный медицинский университет. |