Кандидоз
|
Кандидоз является оппортунистическим микозом кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленным патогенным действием дрожжеподобных грибов рода Candida. Отмечаются рост и распространение различных форм кандидоза. Так, частота заболеваемости кандидозом детей раннего возраста составляет не менее 15% в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний. У онкологических больных со сниженной иммунной реактивностью за последнее десятилетие случаи грибковых инфекций возросли с 3-5 до 25%, причем значительную часть составляют поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Сandida.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной грибковой инфекции в отделениях интенсивной терапии является Candida albicans, а в последние годы отмечено увеличение частоты грибковых инфекций, вызванных Candida tropicalis, Candida parapsilosys, Candida glabrata. Дрожжеподобные грибы нередко выявляются у больных, страдающих инфекциями, передающимися половым путем. 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза. Поражения, обусловленные Сandida, имеют тенденцию к неуклонному росту и составляют 40-50% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половых органов. Различные проявления кандидоза наблюдаются у ВИЧ-инфицированных. Грибы рода Сandida представляют собой одноклеточные организмы от 1,5х1,5 до 6х8 - 8х10 мкм овальной, округлой, иногда овально-вытянутой формы. Они образуют псевдомицелий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клеточки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия) и некоторые - хламидоспоры (споры с плотной двойной оболочкой). У грибов рода Сandida дрожжевые формы представляют собой овальные или округлые клетки, обнаруживаются в материале, полученном от больных, в мазках из культур, из гладких колоний (типа С), псевдомицелиальные формы чаще выявляются при культивировании на специальных средах, обнаруживаются в мазках из старых культур, из шероховатых колоний и реже - в патологическом материале от больных. Необходимо отличать грибы рода Candida от истинных дрожжей. Главными отличительными признаками являются отсутствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток), наличие псевдомицелия, который состоит из тонких удлиненных клеток, располагающихся друг за другом в виде нитей, не имеющих общей оболочки и перегородок. Наиболее распространенными средами для выращивания кандидозных грибов являются: пивное сусло - агар, мясопептонный глюкозный агар, жидкое сусло, глюкозный мясопептонный бульон, жидкая среда Сабуро. Благоприятная температура для выращивания - 30-370С, при комнатной температуре рост замедляется. Кандидозные грибы - довольно стойкие микроорганизмы. Они погибают при кипячении в течение 10-30 минут, выдерживают воздействие сухого пара температуры 90-1100С в течение 30 минут. Для уничтожения грибов в качестве антисептиков используют формалин, хлорамин, медный купорос, карболовую и борную кислоты. В культурах грибы рода Candida годами сохраняют свою жизнеспособность в высушенном состоянии, переносят многократное замораживание и оттаивание в воде и почве, выдерживают конкуренцию со многими микроорганизмами на различных пищевых продуктах, например в кислом молоке, квашеной капусте, фруктовых соках и т.д. Грибы рода Candida могут быть обнаружены на коже, слизистых оболочках открытых полостей человека, в испражнениях более чем у 20% здоровых индивидуумов. Кандидоз может развиваться как эндогенное, так и как экзогенное инфекционное заболевание. В силу того, что патогенность Candida невысока, эндогенные формы кандидоза занимают преимущественное положение, развиваясь на фоне ослабления защитных сил организма. При экзогенном заражении существенно важными являются снижение иммунной защиты макроорганизма, инфицирующая доза гриба и наличие других микробов, которые могут выступить в симбиозе с возбудителем. Кандидоз нередко развивается у больных туберкулезом, злокачественными новообразованиями, различными инфекционными заболеваниями. Во время беременности нередко выявляется кандидоз гениталий. С другой стороны, заболевание может развиваться после применения антибиотиков широкого спектра действия при комбинированной и массивной антибиотикотерапии, контрацептивов, иммуносупрессоров, цитостатиков. В патогенезе кандидоза существенное значение имеет возраст больных. Новорожденные и дети раннего возраста, а также престарелые лица поражаются гораздо чаще. К предрасполагающим факторам следует отнести гормональные нарушения, изменения функции печени, заболевания сосудов, дисбактериоз, гипо- и авитаминоз, отклонения со стороны функции вегетативной нервной системы. Травматические повреждения кожи и слизистых, обнажение эпидермиса при постоянном соприкосновении увлажненных поверхностей тела, травмы от неудобных протезов зубов, маникюрные процедуры с подрезанием ногтевой кожицы и с открытием пространства под ногтевым валиком, мацерация кожи химическими агентами благоприятствуют развитию кандидоза кожи и слизистых оболочек. Клинические формы кандидоза отличаются значительным многообразием. Кандидоз кожи. Это заболевание у детей довольно часто протекает по типу интертриго подкрыльцовых, межъягодичной и пахово-бедренных складок или генерализованного дерматита туловища; у некоторых больных носит гранулематозный характер. Развитие очагов поражения сопровождается возникновением полиморфных аллергических высыпаний без наличия в них грибов. Поверхностный кандидоз у детей и взрослых проявляется в виде эритематозных-сквамозных, везикулезно-буллезных, псориазиформных или скарлатиноподобных высыпаний. Описаны также питириоидные, экземоподобные и эритродермические поражения. Значительно реже встречаются бугорковые и язвенные формы, а также сосудистые поражения по типу капилляритов, васкулитов и тромбофлебитов. Кандидоз складок кожи протекает по типу интертриго. В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой. Вскоре они вскрываются, иногда процесс сопровождается образованием пустул. В последующем обнажившиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма своеобразна и типична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым или синюшным оттенком; их влажная поверхность обладает характерным лаковым блеском. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по периферии бахромой отслаивающегося эпидермиса. Межпальцевые складки кистей поражаются у женщин, занятых на пищевых предприятиях. Обычно эрозии занимают переходные межпальцевые складки и боковые поверхности основных фаланг; по ее периферии иногда обнаруживаются единичные везикулезные высыпания; поражения могут распространяться на прилежащие области. Больных беспокоит умеренный зуд в очагах поражения. Реже наблюдается поражение межпальцевых складок стоп, характерны поражение всех межпальцевых складок, интенсивный зуд. У кормящих женщин кандидозные поражения сосков обычно сочетаются с молочницей рта у детей. Поражения носят сквамозный или интертригинозный характер и сопровождаются гиперемией, отечностью и трещинами в области сосков. Кандидоз красной каймы губ (хейлит) характеризуется эритемой, различной степени отеком и шелушением красной каймы губ. Кожа ее истончена, исчерчена радиарными бороздками, имеет серовато-синеватый оттенок. В некоторых случаях красная кайма губ покрыта болезненными кровоточащими трещинами, белыми пленками, кровянистыми корками с эрозиями или грануляциями под ними. Кандидоз слизистой оболочки рта Эрозия углов рта представляет собой своеобразное интертригинозное поражение на границе слизистой ротовой полости и красной каймы губ. Мацерированная слизистая оболочка серовато-белого цвета, эрозии и трещины на дне складки, незначительная инфильтрация очага характерны для микотической заеды. Поражение слизистой щек, нёба, зева, языка, десен начинается с гиперемии слизистой оболочки, позже появляются единичные или множественные точечные налеты белого цвета, чаще творожистого характера. При слиянии очагов образуются крупные участки поражения. Налеты при соскабливании легко отделяются, при существовании более 3 месяцев становятся плотными. При отторжении налета либо корок обнаруживаются эрозии и эрозивные поверхности. При хроническом течении на слизистой оболочке щек образуются участки ороговения серовато-беловатого цвета, плоские, сопровождающиеся жжением. Большинство больных отмечают некоторую болезненность, дискомфорт при приеме пищи. Кандидоз гениталий. Кандидозный вульвовагинит может протекать в острой и хронической форме. Острая форма характеризуется гиперемией слизистой оболочки гениталий, отечностью, наличием мелких пузырьков, при вскрытии которых образуются мелкие эрозии с наслоением творожистых налетов белого цвета. При хронической форме слизистая оболочка преддверия и влагалища застойно гиперемирована, отечна, инфильтрирована, имеются налеты творожистого характера в виде отдельных очагов или сплошной поверхности. В области преддверия и промежности иногда наблюдаются эрозии и кровоточащие трещины, реже - явления атрофии слизистой оболочки. При острой и хронической формах вульвовагинита отмечаются выделения творожистой или сливкообразной консистенции. Субъективно беспокоят зуд, жжение. У некоторых больных обострения могут быть связаны с определенными фазами овариального цикла. Кандидозный баланопостит характеризуется гиперемией и отечностью головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти, пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии, налетом серовато-белого цвета в виде небольших островков или более крупных размеров. При удалении налета выявляется эрозированная поверхность. Очаги поражения имеют четкие границы, вокруг них видны мелкие с булавочную головку эрозии. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, жжение, дискомфорт. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей. Дрожжевые поражения мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой пластинки неразрывно связаны друг с другом, они нередко являются этапами одного и того же патологического процесса, интенсивность развития которого у разных лиц различна. Патологический процесс начинается с эритемы на месте внедрения гриба, обычно у самого края валика. В дальнейшем эритема, отечность нарастают. При надавливании из-под ногтевого валика выделяется гной. По мере прогрессирования патологического процесса образуются трещины, выделяющие сукровицу, высыхающую с образованием корочек. Вскоре развивается онихия. На ногтевой пластинке появляются борозды и возвышения, а в толще образуются буровато-коричневые участки. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщенным и начинает отделяться от ложа частично или целиком. Хронический кожно-слизистый кандидоз. Хронический кожно-слизистый кандидоз объединяет группу синдромов, при которых на первый план выступает поражение слизистых оболочек, кожи и ногтевых пластинок. При развернутой картине заболевания наблюдаются эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрированным непрерывным валиком по периферии. При выраженной экссудации на поверхности очагов наблюдаются корки серовато-желтого цвета. Кандидоз пищеварительного тракта. Кандидозный эзофагит и поражения других отделов желудочно-кишечного тракта чаще развиваются у детей первого года жизни, больных сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями. Эзофагит характеризуется образованием налетов, иногда сливающихся в большие очаги с изъязвлениями на слизистой оболочке, явлениями дисфагии и непроходимостью пищевода. Очаговый или диффузный гастрит с образованием беловатых пленок или изъязвлением и некрозом слизистой оболочки сопровождается болями, анорексией, вздутием живота, замедленным продвижением пищи. Энтерит протекает чаще в виде преходящей диареи с жидкими, нередко зловонными испражнениями со слизью, реже с кровью. При различных поражениях желудочно-кишечного тракта может наблюдаться снижение аппетита вплоть до отвращения к пище. Кандидоз дыхательных путей. Поражения глотки и гортани дрожжевыми грибами сопровождаются приступами кашля, изменением голоса, ларингостенозом с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда кровянистой. Иногда риниты и фарингиты протекают с невыраженными клиническими симптомами. Развитию пневмомикоза обычно предшествует кандидоз слизистых оболочек рта, складок кожи или другой локализации. Кандидоз легких в основном проявляется мелкоочаговыми и лобарными пневмониями, бронхитами, реже в виде кавернозных процессов. Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз слизистых (полости рта, глотки, пищевода, вульвовагиниты) является одной из наиболее значимых оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз пищевода - маркер СПИДа, диагностируется в 15-25% случаев у взрослых и подростков со СПИДом. После проведения терапии возможность рецидива возрастает по мере уменьшения лимфоцитов СД4. Септические формы кандидоза. Эти формы заболевания сопровождают тяжелые поражения слизистых оболочек у недоношенных детей раннего возраста, при выраженном авитаминозе у истощенных взрослых. Они протекают с ярко выраженной общей реакцией организма, лихорадкой, изменением периферической крови, поражениями внутренних органов. Течение кандидозного сепсиса тяжелое. Возможен неблагоприятный исход. Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз детей и подростков. На фоне кандидоза кожи развиваются острые и хронические пневмопатии, поражения желудочно-кишечного тракта, гепатолиенальный синдром. При длительном течении развивается очаговая либо тотальная алопеция. Аллергические формы кандидоза. Левуриды или микиды (аллергические формы) описаны в виде очаговых или генерализованных поражений. Общими признаками их являются наличие первичного очага сенсибилизации на коже или слизистых оболочках, во внутренних органах, положительные аллергологические и серологические пробы, разрешение первичного очага, а с ним и аллергических высыпаний под влиянием специфической десенсибилизации (иммунотерапия) больного. Отсутствие грибов в очагах характерно для различных микидов. Клинические проявления аллергических высыпаний весьма разнообразны, чаще встречаются экзематозные и эритематозно-сквамозные, везикулезные и скарлатиноподобные, себорейные, обычно симметричные высыпания на туловище и конечностях. При кандидозно-аллергическом дерматите у детей первого года жизни отмечается почти универсальная эритродермия, мелкопластинчатое шелушение кожи, явления экзематизации. Диагностика. При поверхностных формах кандидоза диагноз основывается на наличии у больного характерной клинической картины и обнаружения гриба в патологическом материале (соскоб или отделяемое со слизистых оболочек, чешуйки кожи, соскоб с ногтей) при микроскопическом исследовании. Обнаружение псевдомицелия, истинного мицелия и почкующихся клеток подтверждает клинический диагноз. Посев на питательную среду проводится для идентификации вида дрожжеподобного гриба рода Candida. Выделение только культуры гриба не имеет диагностического значения, так как ее можно получить при посеве соскобов со слизистой полости рта, гениталий и кожи здоровых людей. Для серологической диагностики кандидоза используются РСК, РПГА, реакции преципитации с антигенами (белковыми или полисахаридными) из типовых культур кандидозных грибов. В последние годы успешно разрабатываются тесты с использованием хромогенных селективных сред, позволяющих проводить быструю идентификацию по специфическому окрашиванию грибов, метод ИФА и быстрый латексный тест. Применение полимеразной цепной реакции связано с возможностью получения практически неограниченных количеств специфической ДНК, что позволяет как выявлять ДНК, так и типировать штаммы. Лечение. При системных поражениях наиболее часто используются амфотерицин В и флуконазол. Полиеновый антибиотик амфотерицин В используется в клинической практике более 30 лет. Высокий терапевтический эффект сопровождается выраженной токсичностью, наиболее серьезным негативным действием является поражение канальцевого аппарата почек. В связи с этим наиболее часто используют флуконазол. Его терапевтическая эффективность не уступает таковой амфотерицина В, в то же время отсутствуют нефротоксическое действие, гипокалиемия, диарея. В большинстве случаев для лечения генерализованной инфекции максимальная доза составляет 400 мг в сутки. Лишь при наиболее тяжелых проявлениях кандидемии в течение 3 дней флуконазол вводят внутривенно в дозе 600-800 мг/сут, затем по 400 мг перорально или внутривенно. Большинство отечественных и зарубежных исследователей рекомендуют вводить флуконазол внутривенно в течение 7 дней в дозе 300-400 мг/сут, затем по 200 мг/сут перорально до исчезновения клинико-лабораторных признаков грибковой инфекции. При кандидозном вульвовагините также целесообразно использовать флуконазол, в частности в виде препарата микомакс. Препарат является средством выбора в лечении вагинального кандидоза. Курс лечения составляет всего одну капсулу (150 мг). Эта доза в течение нескольких дней обеспечивает фунгистатическую концентрацию в отношении возбудителя кандидозного вульвовагинита. Препарат значительно повышает фунгицидную активность макрофагов в отношении Candida albicans. В кишечнике всасывается более 90% флуконазола, что объясняется его низким молекулярным весом и высокой растворимостью. На всасывание не влияют изменения кислотности желудочного сока, прием пищи, ее жирность или сопутствующие желудочно-кишечные расстройства. Микомакс не взаимодействует с алкоголем, препарат не снижает эффективность гормональных контрацептивов. При назначении препарата не возрастает риск незапланированной беременности у пациенток репродуктивного возраста. Побочные эффекты наблюдаются менее чем у 2% пациентов и в основном связаны с обратимыми нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. При поверхностных формах кандидоза рекомендуется применение крема "Мифунгар". 1 г крема содержит оксиконазола 10 мг. Препарат угнетает биосинтез клеточной стенки грибов. "Мифунгар" противопоказан при беременности, кормлении грудью, детям до 8 лет, индивидуальной непереносимости. Препарат наносят на пораженные участки 1 раз в сутки на ночь, продолжительность основного курса составляет 3 недели, для предотвращения рецидива рекомендуется продолжать терапию еще в течение 1-2 недель после полного выздоровления. Профессор Ирина ХАМАГАНОВА Российский государственный медицинский университет. |