Лавры за сложную комбинацию
|
Сложнейшие пациенты, отягощенные одновременно сердечно-сосудистой и онкологической патологией, стали объектом плодотворного многолетнего труда, увенчанного Государственной премией Российской Федерации 2001 г. в области науки и техники. Звездный тандем - Ренат Акчурин и Михаил Давыдов - встал во главе плеяды хирургов и врачей других специальностей двух ведущих клинических центров страны: Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ и Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.
Когда результаты работы "Хирургическое лечение сочетанных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний" были представлены на ряде международных конгрессов и конференций, в том числе в США, не было эффекта разорвавшейся бомбы. Зато глубокое молчание свидетельствовало: для большинства новые комбинированные операции были откровением, неожиданностью. Действительно, опыт подобных вмешательств во всем мире исчисляется примерно 70 операциями, тогда как наши лауреаты провели их более 150. Можно с уверенностью сказать, что за рубежом сейчас просто не существует подобного альянса кардиохирургов и онкохирургов, благословленного в свое время корифеями более старшего возраста - Евгением Чазовым и недавно ушедшим из жизни Николаем Трапезниковым. Сегодня "МГ" предоставляет слово лауреатам. На сердце бьющемся и небьющемся Рассказывает Ренат АКЧУРИН, руководитель отдела Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, академик РАМН: - Наша работа проводится с пациентами, большинство из которых одинаково отвергается и онкологами, и кардиологами. Им сложно оказать адекватную медицинскую помощь. Кардиолог разводит руками, потому что у больного прогрессирует злокачественное заболевание, часто с анемией и нарушением транспортной функции крови. У такого пациента обостряются ишемические состояния в связи с сопутствующим поражением сосудов сердца, брахиоцефальных, почечных, периферических, любых других сосудов. А что делать онкологам? Они кладут пациента с опухолью на операционный стол, делают вводный наркоз, а затем отменяют операцию из-за драматических изменений в электрокардиограмме. Получается, что больной с сочетанным кардиологическим и онкологическим поражением оказывается "беспризорным". Мы имеем дело в большинстве случаев с людьми в возрасте от 60 до 80 лет. Чаще всего опухолевые процессы (иногда затрагивающие полости сердца) сочетаются с ишемической болезнью сердца. Среди больных раком трахеи, легких подавляющее большинство - заядлые курильщики, в течение жизни ежедневно "перерабатывающие" по 1-2 пачки табачных изделий. Мы приступили к операциям, и в ряде случаев нам удалось добиться приличного устойчивого эффекта. Вмешательства были обширными. Например, мы удалили вместе с почкой ее большую изолированную опухоль, которая прорастала через нижнюю полую вену в камеры сердца. Но в ряде случаев мы не могли обойтись без онкологов. Во многих зарубежных странах нет специальности "онколог". А хирург зачастую оперирует по классическим канонам, не понимая, например, что он должен удалить ближайшие лимфатические узлы, рассматривать больного в плане дальнейшего развития опухолевого процесса, дальнейшего ухудшения общего состояния. Это на самом высоком уровне разработано в Российском онкологическом научном центре РАМН им. Н.Н.Блохина. Мы были рады контакту с Михаилом Давыдовым, сторонником очень активной хирургической тактики, и вдвоем начали работать над проблемой в середине 90-х годов. Трудностей на нашем пути было достаточно. Мы столкнулись, например, с категорией больных, у которых возникали одновременно с ИБС изъязвления и кровотечения. Оперируя при искусственном кровообращении и вводя полную дозу гепарина, мы сами вызывали искусственную гемофилию, и тогда человека можно было потерять на операционном столе. Вместе с М.Давыдовым мы пришли к мысли, что ряд больных можно оперировать на бьющемся сердце - вводили малые дозы гепарина, проводили вмешательство без искусственного кровообращения, на 2-3-й день активизировали, а через неделю переводили в Онкоцентр. Вместе проводили комбинированные операции, например по поводу рака трахеи с критическим стенозом и тяжелой ишемической болезнью сердца, рака легкого и ИБС, саркомы средостения с патологией камер сердца. Потом начали заниматься очень интересной проблемой - гигантскими опухолями, из-за которых нарушается проходимость магистральных сосудов, как вен, так и артерий. И мы взаимодействовали с онкологами, чтобы вовремя протезировать тот или иной сосуд. О летальности всегда нехорошо говорить, но она была порядка 12%. Думаю, что для подобных операций это серьезное достижение. Среди моих коллег-лауреатов доктора медицинских наук, ведущие научные сотрудники РКНПК Андрей Ширяев и Яков Бранд, кандидат медицинских наук Игорь Долгов, который буквально "родился" как серьезный специалист на стыке двух дисциплин - кардиохирургии и онкохирургии. На долю доктора медицинских наук, руководителя лаборатории анестезиологии и защиты миокарда Михаила Лепилина выпали труднейшие задачи по обезболиванию и послеоперационному выхаживанию пациентов. К сожалению, из-за количественного ограничения не был включен в число лауреатов наш замечательный перфузиолог профессор Станислав Партигулов, который в тесном контакте с ведущим научным сотрудником РОНЦ Юрием Буйденком работал по проблеме фильтрации, проницаемости мембран в системе искусственного кровообращения. Ими было доказано, что раковые клетки не диссеминируются при искусственном кровообращении, которое может успешно применяться у больных онкологического профиля. Оказалось, что мы можем справиться с нарушениями в системе гемостаза и гемореологии у пациентов со злокачественными новообразованиями, с возникающими у них паранеопластическими тромбофлебитами и тромбозами. Мы стояли за одним операционным столом с лауреатами-онкохирургами директором РОНЦ Михаилом Давыдовым и ведущим научным сотрудником РОНЦ доктором медицинских наук Борисом Полоцким. Это была прекрасная работа, которая, впрочем, продолжается. Рак не противопоказание для АКШ Рассказывает Михаил ДАВЫДОВ, директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, член-корреспондент РАМН: - Онкологические заболевания часто поражают людей пожилого возраста, анамнез которых уже отягощен различными сопутствующими хроническими заболеваниями. Так, ишемическая болезнь сердца - одно из наиболее серьезных противопоказаний к любому оперативному вмешательству. И онкологи вынуждены отказывать таким больным в радикальном лечении из-за возможных осложнений вследствие непроходимости коронарных сосудов. В то же время сосудистые хирурги, как правило, также не берутся за пациентов с распространенным онкологическим процессом. А ведь общеизвестно, что один из наиболее эффективных способов лечения ишемической болезни сердца - аортокоронарное шунтирование. С помощью этой операции создается обходной путь для тока крови в обход тромба, закупоривающего сердечную артерию. Выполнение аортокоронарного шунтирования позволяет настолько улучшить работу сердца, что появляется возможность провести хирургическое вмешательство по поводу раковой опухоли. Как кардиологические, так и онкологические операции подобного уровня чрезвычайно сложны и могут выполняться только в хорошо оснащенных специализированных учреждениях. Перед нами стояла трудная задача по объединению усилий высококлассных специалистов разных отраслей медицины. Лечение предлагали пациентам с ишемической болезнью сердца, поступавшим в Онкоцентр в плановом порядке. Больные направлялись в кардиокомплекс, где они проходили тщательное обследование. После консультаций онкологов и кардиологов с учетом всех особенностей операции за работу принимались сосудистые хирурги. А через 3-4 недели после проведения АКШ пациента переводили в РОНЦ, где онкологи уже готовились к операции по поводу удаления злокачественной опухоли. В нескольких случаях операцию проводили одномоментно, из одного оперативного доступа. Бригада онкологов выполняла пластику трахеи по поводу раковой опухоли, а кардиологи проводили АКШ, чтобы больной не погиб в послеоперационном периоде от ишемической болезни сердца. Однако послеоперационный период протекал более гладко в случаях, когда операции проводились последовательно. В ходе такого сотрудничества были проведены хирургические вмешательства по поводу опухоли легкого, желудка, прямой кишки, почки, пищевода. Операции проходили без осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, и после выписки больные переставали жаловаться на сердце. Совместно с кардиологами были разработаны операции по удалению пораженной раком почки, осложненной высоким тромбозом нижней полой вены. Если опухоль или тромб проникает из почечной вены в нижнюю полую вену и поднимается до правого отдела сердца, пациент может погибнуть в любую минуту от тромбоэмболии. При таком высоком расположении тромба больные, как правило, получали отказ в хирургическом лечении. Это очень сложная во всех отношениях операция, связанная с большой кровопотерей, поскольку открывается просвет самого крупного сосуда. Хирургическое вмешательство требует быстроты действий и предельного внимания, так как нужно в минимально короткий срок удалить тромб. Сегодня такие вмешательства выполняются с применением специального аппарата, который позволяет собрать потеряную во время операции кровь пациента и вернуть ее эритроцитарную взвесь после центрифугирования. Даже при обычной для таких операций кровопотере в 4-5 л осложнения снижаются до минимума. Чрезвычайная сложность таких оперативных вмешательств не позволит в ближайшее время выполнять их повсеместно, но хирурги РОНЦ уже сейчас проводят примерно две операции в неделю. В результате у нас накоплен самый большой в мире опыт в проведении подобных вмешательств. В будущем предполагается проводить такие операции на базе крупных многопрофильных центров. Исследования, проведенные в РОНЦ, опровергли выдвигавшееся ранее предположение о том, что искусственное кровообращение, используемое при аортокоронарном шунтировании, может вызвать распространение метастазов и ускорить рост опухоли. Успехи совместной работы кардиологов и онкологов подтверждают необходимость применения всех доступных видов лечения онкологических больных. Устранение или облегчение сопутствующих заболеваний позволит продлить жизнь пациента и улучшить ее качество. Марина КЫН, Альберт ХИСАМОВ, корр. "МГ". |