Отзвуки Чернобыля
|
Масштабность аварии на Чернобыльской АЭС застала врасплох всех, в том числе ученых. До сих пор не утихают споры о ее последствиях для здоровья людей, прежде всего тех, кто в 1986-1988 гг. проводил спасательные и восстановительные работы непосредственно на 4-м энергоблоке или рядом с ним. Сегодня, похоже, в этом непростом вопросе - причинно-следственных связях влияния малых доз ионизирующей радиации на организм человека - появляется некоторая ясность. В нынешнем году премии президиума РАМН в области фундаментальных медицинских исследований удостоена работа "Механизмы развития системных расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленный поставарийный период". Корреспондент "МГ" Вячеслав СВАЛЬНОВ встретился с лауреатом этой премии - ведущим научным сотрудником отдела радиоизотопной диагностики Медицинского радиологического научного центра РАМН профессором Людмилой ЛЯСКО.
Рост заболеваемости достоверен В ликвидации последствий чернобыльской трагедии приняли участие около 300 тыс. граждан России. Одной из задач общегосударственной программы стало медицинское обеспечение лиц, вовлеченных в сферу воздействия патогенных факторов аварийного и поставарийного периода. Однако отсутствие научно обоснованных критериев оценки состояния здоровья, в число которых наряду с экологическими и эмоциональными включались малые дозы радиации, противоречивость мнений относительно биологического действия данных факторов на организм человека, недостаточная информация о поглощенной ликвидаторами дозе и ее распределении, а также отсутствие или незначительная выраженность клинических проявлений, не всегда укладывающихся в рамки известных нозологических форм, создавали трудности в реализации программы. Проведенный в медико-дозиметрическом регистре РФ анализ заболеваемости ликвидаторов свидетельствовал о достоверном росте болезней нервной системы и органов чувств, органов кровообращения, эндокринной системы и психических расстройств, то есть патологий, которые не типичны для радиационных поражений, а являются, как правило, отражением функциональных расстройств полиэтиологической природы в защитных и регуляторных системах организма. Поскольку сведения о системном ответе организма человека на воздействие патогенных факторов радиационных аварий практически отсутствовали, требовался междисциплинарный подход - комплексное динамическое изучение функционального состояния основных физиологических систем - для ответа на вопрос, являются данные реакции адаптационным сдвигом или манифестируют патологию. Нашими целями стали выявление общих тенденций в состоянии здоровья ликвидаторов и создание на этой основе концепции системного ответа организма при воздействии совокупности факторов чернобыльской аварии. В 1988 г. мною был впервые разработан протокол комплексного углубленного системного обследования ликвидаторов, позже утвержденный ВОЗ для групп риска, и начиная с этого времени в течение 12 лет нашим научным коллективом проводилось ежегодное наблюдение данной когорты. Были обследованы 1752 ликвидатора (мужчины составляли 84,5%) и 200 человек контрольной группы в возрасте от 24 до 55 лет, проживающие в Обнинске. Изучены в динамике гормонально-метаболический и иммунный статус, оценено состояние высших психических функций, антиоксидантной системы, серотонин-, дофаминэргических систем, щитовидной железы и системы гемостаза, выявлен статус эндогенной интоксикации, определены компенсаторные возможности защитных систем организма, разработаны рекомендации по системному подходу к оценке физиологического статуса лиц, подвергшихся воздействию факторов чернобыльской аварии. Помимо динамики данные анализировались по таким показателям, как возраст, характер выполняемой работы, продолжительность, а также год пребывания в зоне аварии (1986-й, 1987-й или 1988 г.), благодаря чему отдельные стороны проблемы приобрели более ясные очертания. Большие проблемы от малых доз Выяснилось, что у ликвидаторов в отдаленный поставарийный период наблюдаются пролонгированные изменения в работе основных регуляторных и защитных систем организма, связанные с гипоталамо-гипофизарными функциональными нарушениями ЦНС. Впервые установлено, что в данной когорте по сравнению с контрольной группой отмечается дисбаланс в содержании нейропептидов. Через два года после участия в аварийных работах на ЧАЭС у всех обследованных снизилось содержание дерморфина, у большинства изменился (увеличился или уменьшился) уровень Leu- и метионин-энкефалина. Через четыре года у 17% ликвидаторов содержание дерморфина восстановилось до нормальных величин, но вместе с тем более чем у 50% уровень Leu- и метионин-энкефалина превышал норму. Выявленные отклонения характерны для работавших в зоне аварии в 1986-1987 гг. Известно, что нейропептиды играют в организме почти универсальную роль, участвуя в регуляции и организации всех процессов. Синтезируясь в основном в гипоталамусе и проходя через гематоэнцефалический барьер, они воздействуют на функциональную активность желез внутренней секреции - потенцируют эффекты серотонин- и дофаминэргических систем, ограничивают действие адренэргических центров и тем самым лимитируют стресс-реакцию, изменяют гормонально-метаболические процессы, влияют на реализацию межсистемных связей как в физиологических, так и в патологических условиях. На фоне дисбаланса нейропептидов отмечается и определенная пролонгированная перестройка гормонально-метаболических процессов, проявляющаяся повышением нейрогипофизарной, снижением соматотропной и незначительной активацией тиреотропной функции гипофиза, увеличением содержания тироксина, кортизола, ренина, уменьшением концентрации серотонина, дисбалансом конечных метаболитов арахидоновой кислоты и снижением синтеза регуляторов внутриклеточных процессов цАМФ и цГМФ. Причем отклонения в концентрации СТГ, простаноидов, циклических нуклеотидов носят стойкий характер и отмечены на всем периоде наблюдения. Выявленный дисбаланс более выражен у лиц старше 40 лет. Поскольку характер работы, время, потраченное на ее выполнение, сроки (от 1 до 3 месяцев) и год пребывания в зоне аварии были разными, а значит, отличались по уровню психоэмоционального влияния, индивидуально поглощенной дозе, мы анализировали данные гормонально-метаболического статуса по группам ликвидаторов, выполнявших идентичную работу в одинаковые сроки и год. Так, высокое содержание ренина плазмы зарегистрировано у лиц, выполнявших наладочные и проектные работы, значительное снижение вазопрессина - у проектировщиков, максимальный уровень кортизола и тромбоксана В2 - у водителей. Через шесть лет после участия в аварийных работах в группе инженеров-проектировщиков отмечено выраженное изменение в содержании тропных гормонов гипофиза. Прямая зависимость от срока пребывания установлена только в содержании простаноидов: минимальный уровень конечных метаболитов арахидоновой кислоты зарегистрирован у длительно командированных (более 3 месяцев), а оптимальный - у лиц, работавших до 1 месяца. Интересно, что отмеченные отклонения характерны для всех групп независимо от года пребывания в зоне аварии. Исключением являются лишь биологически активные вещества, обладающие вазоконстрикторным действием, - ренин и тромбоксан В2, максимальный уровень которых выявлен у ликвидаторов 1986 г. и 1987 г. В соотношении циклических нуклеотидов и содержания нейропептидов также зарегистрированы отклонения с наибольшим проявлением у ликвидаторов 1986 г. Логическая взаимосвязь данных нарушений с индивидуально поглощенной дозой не прослеживалась. Что касается щитовидной железы, ее функциональное состояние во все сроки обследования в целом соответствовало норме, хотя через четыре года у ликвидаторов наблюдалась тенденция к гиперфункции с дальнейшей нормализацией - очевидно, за счет целенаправленной терапии. Но спустя восемь лет у 18,5% отмечен высокий уровень тиреоглобулина, что является следствием изменений ткани органа и наблюдается при его различных патологиях. Подтверждением служит увеличение случаев структурных изменений щитовидной железы - с 21,6% в 1992 г. до 36,6% в 1994 г. с наибольшим представительством узловых образований (с 13,5% до 19,7%), гиперплазий (с 3,5% до 10,6%) и тиреоидитов (с 0,1% до 1,9%). Подобное свойственно всем возрастным группам и не связано с характером выполняемой работы, полученной дозой, годом и сроком пребывания в зоне аварии. Выявленная разбалансировка гормонально-метаболического статуса оказывает влияние на разные стороны деятельности организма и, что важно, на реализацию межсистемных связей. Одним из ранних признаков патологических реакций являются изменения иммунной системы. Так, через два года после работ на ЧАЭС регистрируются дисбаланс и дисфункция в иммунном гомеостазе, тестируемые по резкому снижению абсолютной численности В-лимфоцитов при их высокой функциональной активности. Спустя четыре года не происходит полного восстановления показателей всех звеньев иммунитета: угнетена функция Т-лимфоцитов, повышены численность нейтрофилов и неспецифическая поликлональная активность В-клеток, о чем говорит выраженный дисбаланс Ig всех классов. Причем изменения В-лимфоцитов и иммуноглобулинов носят у ликвидаторов однотипный характер независимо от вида выполняемой работы. А вот отклонения в Т-клеточном звене наиболее характерны для лиц, проводивших наладочные и проектировочные работы. Важно отметить, что в зависимости от дозовых нагрузок положительная корреляция выявлена между содержанием Т-, В-клеток, циркулирующих иммунных комплексов. В отклонении других показателей логическая связь не установлена. Напротив, отмечено несоответствие угнетения функции Т-клеток с уровнем дозы. Из литературы известно, что нарушения функциональной активности иммунной системы в результате воздействия малых доз радиации коррелируют с состоянием генетического аппарата лимфоцитов на протяжении двух лет. По нашим же данным, через четыре года и через шесть лет после облучения у 25% ликвидаторов также наблюдаются аналогичные изменения в хромосомном аппарате лимфоцитов. Эндокринно-иммунные изменения оказывают влияние и на микроэлементный метаболизм. Так, через шесть лет у половины работавших на 4-м энергоблоке отмечено разнонаправленное изменение кальция, хрома, железа, марганца, фосфора в крови и волосах, а также увеличение содержания в волосах цинка, селена, кобальта и в крови цезия и ртути по сравнению с теми, кто трудился в радиусе 30 км от 4-го энергоблока. Важным патогенетическим звеном лучевого поражения является активация свободно-радикального окисления. По нашим данным, спустя пять-шесть лет после работы в радиоактивной зоне сохраняются признаки нарушения липоперекисного гомеостаза, ярче всего они выражены у ликвидаторов 1986 г. Изучение функционального состояния системы гемостаза позволило пролить свет на патологические пути развития отклонений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и гемоциркуляции. Если через два года заметна лишь тенденция к снижению антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки при сопоставимой с контролем функцией тромбоцитов, то через четыре года уже у 97% обследованных наблюдалось общее или частичное снижение антитромбогенного потенциала, причем в 30% случаев без изменений функции тромбоцитов, а в 67% с нарушениями их свойств в сторону активации или угнетения. Через шесть лет мы выявили аналогичные изменения. При изучении резервных возможностей свертывающей системы крови, фибринолиза и антиагрегационной активности сосудистой стенки установлено, что у ликвидаторов отмечаются признаки функциональной недостаточности антитромбогенного звена системы гемостаза. Как стало известно в последнее время, в патогенезе иммунных и гемостазиологических нарушений значительную роль играют биологически активные вещества пептидной природы - так называемые молекулы средней массы (МСМ), обладающие стрессогенной, стрессмодулирующей и оксидантной активностью, а также являющиеся маркерами синдрома эндогенной интоксикации. Негативные эффекты МСМ реализуются путем торможения процессов липидной пероксидации и снижением активности ниже уровня, необходимого для нормального функционирования нервной ткани. Пока неизвестны механизмы образования и избыточного накопления МСМ в тканях и биологических жидкостях у больных с выраженными нервными и психическими расстройствами, но не исключено, что одним из факторов, вызывающих нарушение психического состояния у ликвидаторов, может быть аномально высокая концентрация в организме этих веществ. Мы провели сопоставление содержания МСМ в крови ликвидаторов с результатами исследования высших психических функций и установили, что через 12 лет после выхода из зоны аварии на фоне увеличения содержания МСМ одновременно отмечено ухудшение внимания, памяти и мышления. Причем снижение этих показателей происходит при значительном увеличении концентрации МСМ. Примечательно, что прослеживалась прямая зависимость между уровнем накопления пептидов-эндотоксинов и полученной дозой. Ускорение физического старения Изменения высших психических функций отражаются и на показателях личностных характеристик. У ликвидаторов при сравнении с группой контроля более выражена психоэмоциональная напряженность, повышен уровень невротизма, тревожных реакций. Основные причины аффективных расстройств - ухудшающееся состояние здоровья, страх перед развитием более серьезных заболеваний в будущем. Чтобы компенсировать тревогу, 63% испытуемых "уходили в себя", проявляли вялость, пессимистичность, растерянность, причем их личностные адаптивные возможности снижены настолько, что не исключен риск развития неврозов. У остальных 37% ликвидаторов аффективные расстройства менее выражены, снижены тревожность и психологический дискомфорт, а эмоциональная напряженность имела адаптивную форму реагирования на неблагоприятные воздействия среды. Данные 12-летнего обследования позволили нам зарегистрировать временные закономерности возникновения патофункциональных нарушений основных физиологических систем организма ликвидаторов под воздействием патогенных факторов чернобыльской аварии, выявив наиболее уязвимые звенья: в системах адаптации - соматотропное, нейрогипофизарное, гипофиз - кора надпочечников; в системах регуляции - вазоактивные гормоны, метаболиты арахидоновой кислоты, циклические нуклеотиды, нейропептиды; в системах защиты - антиоксидантная, антитромбогенная, фибринолитическая активность, Т- и В-клеточное звено, Ig всех классов. Нам удалось сформулировать концепцию развития взаимозависимых событий. В отдаленные сроки после чернобыльской аварии сохраняется функциональная напряженность в системах адаптации: эндогенная перестройка и нарушение взаимосвязей различных регуляторных систем организма приводят к ограничению его защитно-приспособительных возможностей, выявляемых при нанесении дополнительных раздражителей, нагрузочных тестов, стрессоров, инфекций и т. д. Характерны также нарушение липоперекисного гомеостаза, угнетение иммунной активности, функциональное нарушение кровеносных сосудов и свертывающей системы крови. Повышенное содержание в крови активаторов свободно-радикального окисления и ингибиторов антиоксидантной активности вызывает дисбаланс внутриклеточных регуляторных факторов и дискоординацию ферментов, которые опосредованно вносят существенный вклад в напряженность взаимосвязи регуляторных систем организма и таким образом замыкают порочный круг патофункциональных изменений. В результате адаптационно-регуляторных сдвигов и изменения спектра эндогенных биологически активных веществ формируются слабые звенья (locus minoris resistentia) в сосудистой стенке, иммунной и антиоксидантной системах как основных акцепторах гормонально-метаболического дисбаланса. Отмеченные нарушения можно отнести к внутреннему фактору риска развития патологий органов кровообращения, эндокринной системы, психических расстройств, нервной системы и органов чувств, а также канцерогенеза, то есть заболеваний, которые, по данным государственного регистра РФ, чаще всего и встречаются у ликвидаторов. Возможная патофизиологическая значимость функциональных сдвигов адаптационно-защитных систем в настоящее время гипотетична, но есть ряд соображений, в том числе касающихся определенной перестройки гормонально-метаболических процессов. Обнаруженный у ликвидаторов дисбаланс в уровне тропных гормонов аналогичен тому, который формируется у людей старшей возрастной группы. Это настораживает в плане возможного ускорения у них процесса физиологического старения, тем более что мы выявили также изменение антитромбогенной активности сосудистой стенки. Можно сделать заключение о возрастании у ликвидаторов тромбогенного потенциала за счет снижения антиагрегантной, антифибринолитической и антикоагулянтной активности сосудистой стенки. Такие изменения относятся к неспецифическим и наблюдаются при многих патологических состояниях - атеросклерозе, ишемической болезни сердца, сахарном диабете, стрессе. Наряду с изменением соотношения метаболитов сосудисто-тромбоцитарного происхождения (тромбоксан, простациклин) отмечаются почти девятикратное увеличение в крови концентрации ренина и тенденция к повышению синтеза вазопрессина - соединений, которым отводится важная роль в нарушении геморегуляции и тонуса сосудов. Возможно, именно такого рода сдвиги лежат в основе отмечаемой у ликвидаторов неустойчивости артериального давления. Наши последующие наблюдения позволили пролить свет на трансформацию обнаруженных изменений, которые не пошли по пути нормализации, а привели к срыву адаптационных механизмов, клиническому проявлению заболевания и, как следствие, изменению личностных характеристик и сокращению продолжительности жизни данной категории людей. Сегодня пока не представляется возможным дать однозначный ответ относительно причин обнаруженных изменений - являются ли они следствием облучения или возникли под влиянием всего комплекса патогенных факторов, присущих экстремальным ситуациям. Несмотря на противоречивость мнений о биологических эффектах малых доз радиации, их роли в изменении работы адаптационно-регуляторных и защитных систем организма, я разделяю ту позицию, что при нынешнем уровне понимания радиобиологических процессов следует исходить из предпосылки, что любое повышение дозы облучения, обусловленное загрязнением территории проживания радионуклидами, отрицательно сказывается на здоровье людей. Вовлеченный контингент нуждается в постоянном медицинском контроле, своевременном выявлении и адекватном лечении патологии. Не случайно наши исследования, не имеющие аналогов в стране и за рубежом, стали научно обоснованной базой для терапевтической и реабилитационной программы для людей, прошедших через чернобыльскую трагедию. |