ВБИ: на бумаге одно, а в больнице...
|
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются острейшей проблемой для российского здравоохранения. Присоединение ВБИ к перенесенному заболеванию перечеркивает усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивает послеоперационную летальность, как и длительность пребывания больного в стационаре на 6-8 дней, иногда и того более. Экономический ущерб от ВБИ огромен. Лучшего средства, чем профилактика, в принципе и быть не может. На эту тему предлагаем беседу нашего корреспондента с первым заместителем министра здравоохранения РФ Геннадием ОНИЩЕНКО.
- Геннадий Григорьевич, как вы считаете, на медицинскую статистику по внутрибольничным инфекциям повлияло применение многими больницами и поликлиниками современных дезинфицирующих средств? Она-то, статистика, положительная. - К сожалению, данные официальной регистрации повсеместно не отражают истинного положения дел. По экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, внутрибольничные инфекции переносят 6-8% пациентов, или 2-2,5 млн больных. В стране же ежегодно регистрируется от 30 до 50 тыс. заболеваний ВБИ. Таким образом, уровень ее в России ежегодно снижается, опускаясь до невероятно низких цифр. Особенно если сравнить их с показателями экономически развитых стран. За 11 лет в Российской Федерации число ВБИ уменьшилось на 21 381 случай (с 51 949 случаев в 1990 г. до 30 568 в 2001 г.). Ныне на 1000 пациентов выявляется всего один такой больной, то есть на 41,2% меньше. По сравнению с предыдущим годом в 2001 г. заболеваемость снизилась на 14,7%, а число ВБИ уменьшилось на 5197. Ее снижение объясняется значительным недоучетом случаев внутрибольничных инфекций. Так что рапортовать об успехах опрометчиво, к сожалению, надо говорить о просчетах медиков и санитарной службы. Что касается применения современных дезинфицирующих средств, то возникновению внутрибольничных инфекций способствует много факторов, а не только четкое соблюдение правил антисептики и асептики. Это и состояние иммунитета больного, и вид заболевания, и качество хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, и многое другое. - Почему же лечебные учреждения предоставляют недостоверные сведения? - Прежде всего практически во всех административных территориях не регистрируются инфекции мочевыводящих путей. В этом, так сказать, особенность ведения документации. Но есть и явное нежелание рассматривать развившуюся инфекцию у больного как внутрибольничную. Мало кто хочет выдавать собственные оплошности, признавать, что санитарный режим выполняется для галочки. За недобросовестность руководство не похвалит, а наложит взыскание. Главные врачи, выслушивая и подписывая "приглаженные отчеты", забывают, что их недостоверность видна с первого взгляда. Единичные случаи гнойно-септической инфекции у новорожденных указывают, например, в сведениях из республик Карачаево-Черкесской, Адыгея, Северная Осетия - Алания, Магаданской, Псковской, Воронежской областей, других территорий - поверить в это просто невозможно. Материалы же проверок показывают, что уменьшение числа случаев ВБИ произошло главным образом за счет плохой регистрации гнойно-септической инфекции у новорожденных. Сокрытие ВБИ иногда приобретает и комичные формы. Так, в одной из территорий при проверке городского перинатального центра выявлено, что за 2001 г. отмечено 7 случаев гнойно-септической инфекции новорожденных и 408 случаев внутриутробного инфицирования! Анализ медицинской документации легко разоблачил фальсификацию. Диагноз внутриутробного инфицирования ставился на 3-4-й день после родов без бактериологического обследования новорожденного и матери. И подобное можно "раскопать" во многих территориях, такое радение за "интересы дела" привели к тому, что в 2001 г. зарегистрировано всего 6215 случаев ГСИ новорожденных, или 4,9 на 1000. Несложно догадаться, что названное снижение ВБИ на 10,6% обманчиво. Что еще более невероятно, ГСИ не регистрируются вообще у родильниц в Воронежской, Астраханской, Мурманской, Калининградской, Ленинградской, Тульской областях, республиках Северная Осетия - Алания, Адыгея, Карелия, Марий Эл и др. За 2001 г. по стране их зарегистрировано всего 3451 случай (1990 г. - 7420), показатель на 1000 родильниц - 3,1. И уж совсем плохо постановлены учет и регистрация послеоперационных осложнений в Воронежской, Астраханской, Камчатской, Сахалинской областях, республиках Саха (Якутия), Алтай, Тыва, Коми и некоторых автономных округах. В 39 субъектах Российской Федерации не выявляются внутрибольничные случаи инфицирования гепатитом В (Ленинградская, Архангельская, Калининградская, Воронежская, Ивановская, Курская, Волгоградская, Пензенская, Самарская, Курганская области, Красноярский край, республики Татарстан, Дагестан, Алтай, Саха (Якутия), Карелия) и т.д. Могу предположить, что виной тому низкое качество проведения эпидобследований очагов, как и установления причинно-следственных связей с ЛПУ. - Геннадий Григорьевич, как же тогда относиться к подаваемым сведениям? - С определенной долей критики, и добиваться полноты ее предоставления, это одна из функций санитарной службы. Приведенная статистика неполная, но даже она приоткрывает определенные тенденции. Структура всех ВБИ показывает доминирование последние 2 года послеоперационных и гнойно-септических инфекций - 24,1%, на втором месте ГСИ у новорожденных - 20,3%, затем постинъекционные - 17,4%, ГСИ у родильниц - 11,2%, острые кишечные инфекции - 9,8%, другие инфекционные заболевания - 9,9%, вирусный гепатит - 3%, прочие сальмонеллезные инфекции - 2,7%, гепатит С - 0,8%. Преобладающими нозологическими формами ГСИ у новорожденных являются конъюнктивит - 50,5%, заболевания рожей и подкожной клетчатки - 23,6%, пупка - 14%. Удельный вес генерализованных форм 3,5% (2000г. - 3,5%). Летальность при этих формах составила 12,1% (25 случаев - сепсис и 1 случай - бактериальный менингит). - А как выполняется разработанная сотрудниками Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, позже утвержденная вами? - Концепции - это документ глобальный, обозначивший приоритеты в работе. Но из-за слабой материально-технической базы большинства ЛПУ, нарушений санитарно-противоэпидемического режима она исполняется медленно, не так, как планировалось. Как следствие - "зависание" ряда проблем, возникновение групповых заболеваний и вспышек ВБИ. В Минздрав России информация о вспышках ВБИ (налицо тоже явное сокрытие) поступает пока в "препарированном" виде. Так, если в 1993-1995 гг. ежегодно сообщалось о 30-45 вспышках ВБИ, то в 2000 г. их отмечено 12 с числом пострадавших 313 человек (3 летальных исхода), в 2001 г. еще меньше - 10 вспышек с числом пострадавших 373 человека (1 летальный исход). Однако и заниженные данные тоже показательны: из 10 вспышек - 5 в учреждениях родовспоможения, 3 - в стационарах психоневрологического профиля, 2 - в городских, областных больницах. Самые крупные вспышки ГСИ произошли в окружном родильном доме Таймырского автономного округа, где пострадали 15 новорожденных. По данным, в Республике Татарстан было 2 вспышки ГСИ в родовспомогательных учреждениях, заболели 20 человек. У одного из новорожденных инфекция привела к летальному исходу. Крупная вспышка дизентерии пищевого характера произошла в апреле 2001 г. в областной психиатрической больнице в Калуге, пострадали 164 пациента. Причиной ее возникновения стали серьезные нарушения санитарно-гигиенического режима на пищеблоке больницы. Фактором передачи инфекции явился творожный пудинг, приготовленный с нарушением технологии и сроков реализации из некачественного творога. - Какие болезни вызывали эти вспышки ВБИ? - В 50% случаев это была дизентерия, из них Флекснера - 78,9%, Зонне - 21%. Сальмонеллез составил 24,5%, гепатит А - 8,7%. Были и вспышки, вызванные условно патогенной флорой, - 8,7%. В народе эти инфекции принято называть болезнями грязных рук. - Да, банальная привычка мыть руки перед едой, не употреблять в пищу продукты с просроченным сроком реализации никак не войдет у россиян в правило, впрочем жители других стран тоже небезупречно выполняют санитарные нормы в быту. А чем "грешны" лечебные учреждения? - Чаще всего это несоблюдение цикличности в заполнении палат, неудовлетворительно проводимые текущая дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация медицинского инструментария и изделий, использование малоэффективных хлорсодержащих дезинфицирующих средств, невыполнение в сроки плановых уборок, изоляции заболевших. Все перечисленное становилось причинами вспышек. - Американские исследования доказывают, что 1 долл., вложенный в профилактику ВБИ, в конечном счете сэкономит 10 долл. Понимают ли важность профилактики ВБИ руководители регионального здравоохранения, больниц и поликлиник? - К сожалению, еще нет. Повсеместно сохраняется плохая обеспеченность ЛПУ средствами для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения. Как показали проверки, в территориях в основном используются малоэффективные хлорсодержащие препараты с низким содержанием активного хлора. Медленно внедряются в практику высокоэффективные безопасные препараты нового поколения. Как следствие, пожинаем снижение качества текущей дезинфекции в ЛПУ. Так, в Алтайском крае процент неудовлетворительных смывов на качество текущей дезинфекции в родильных домах составил 8,3, в Тюменской области - 4,2, в Красноярском крае - 4,2, Республике Хакасия - 6,5. В хирургических стационарах в целом по стране - 4,2, а в Ненецком автономном округе, Чеченской Республике - 12,6. Этот показатель в инфекционных отделениях - 7,5%. В Республике Тыва неудовлетворительные смывы составили 6%, Хакасии - 4,8%. Не могут не вызвать тревогу данные бактериологических исследований донорского молока в роддомах: 38,89% неудовлетворительных проб отмечено в Рязанской области, Республике Мордовия -33,3%, Тюменской области, Приморском крае -16%. Практически во всех ЛПУ большой процент изношенной стерилизующей аппаратуры, снижающей качество стерилизации. Так, в Республике Тыва нестерильные пробы составили 8,3%, в Кемеровской области - 3%, Ивановской - 2,6%, Республике Северная Осетия - Алания - 2,6%. В областной больнице одной из проверенных территорий уже в этом году нестерильные пробы в реанимации - 13,8%! - Иначе как халатностью нельзя объяснить поведение врача или медсестры отделения реанимации, если, проведя манипуляцию одному больному, они, не обработав руки антисептиком, переходят к другому - ставят градусники или грелку. Насколько велика сегодня роль, как принято говорить, человеческого фактора? - Я бы не хотел разделять проблему ВБИ на составляющие. Решение ее зависит как от медицинского персонала, так и от руководителей больниц и поликлиник, органов управления здравоохранением - Минздравом, Федеральным центром ГСЭН, ЦНИИ эпидемиологии, НИИ дезинфектологии МЗ РФ. Ими проведена огромная работа по разработке директивных документов по проблеме профилактики ВБИ. В санитарно-эпидемиологическом надзоре за ВБИ определены конкретные параметры, оптимизирован микробиологический мониторинг, направленный на расшифровку этиологической структуры заболеваний, характеристику госпитальных штаммов. Изучено детально состояние антибиотикорезистентности госпитальных штаммов ряда возбудителей ВБИ. Чтобы предупреждать внутрибольничное инфицирование, выбран курс на изменение соотношения добольничной и больничной помощи, уменьшение масштабов госпитализации и сокращение времени пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, в последние годы в практику здравоохранения внедрены новейшие средства дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации, новые эффективные дезинфицирующие средства, кожные антисептики. На основе концепции "Профилактика внутрибольничных инфекций" разрабатываются соответствующие территориальные программы. На смену приказу № 20 по профилактике ВБИ в стационарах хирургического профиля завершаем работу по подготовке нового. Большие надежды ранее возлагались на госпитальных эпидемиологов по организации мероприятий по борьбе с ВБИ. К сожалению, с зачислением их в штат лечебных учреждений инфекций выявляется еще меньше. Учет и регистрация ВБИ в ЛПУ так и не налажены, более того при проверке лечебных учреждений не всегда имеется даже журнал регистрации инфекционных заболеваний (ф-60). Это нетерпимо. А прогноз на ближайшие годы по ВБИ остается неблагоприятным. Конечно же, нужно решать фундаментальные вопросы - модернизации, совершенствования материально-технической базы лечебных учреждений. Пока не изменится оценка специалистами значимости внутрибольничных инфекций, их раннего выявления, проблема тоже не сдвинется с места. Как изменить ситуацию? На мой взгляд, интересна выдержка из письма одного московского ученого, внесшего свои предложения в готовящийся приказ МЗ РФ по профилактике ВБИ в стационарах хирургического профиля. Дословно: "...Непонятно, что конкретно получит персонал ЛПУ от качественного проведения работы по профилактике ВБИ? Какие мероприятия будут проводить органы ГСЭН по результатам регистрации ВБИ? Только ли "репрессивные" или будет какая-то зависимость финансирования ЛПУ (целевого) по данным "саморазоблачения"? При этом необходимо неукоснительное выполнение перечисленных выше документов, регламентирующих все аспекты профилактики ВБИ". Беседу вел Алексей ПАПЫРИН, корр. "МГ". |