Где заблудился врач общей практики?
|
К какому врачу в поликлинике можно попасть без проблем? Пожалуй, только к участковому терапевту. Но максимум, на что он готов беспрекословно, - это пролечить от простуды и выдать направление к узким специалистам. Между тем уже 10 лет минуло с того дня, как появился приказ Минздрава России, предусматривающий переход к врачу общей практики. Так где же эти новые специалисты, которых принято еще называть врачами первого контакта, к которым больные могут обратиться по любому поводу - от боли в пояснице до боли в сердце? Об этом сегодня на страницах "МГ" размышляет начальник Управления здравоохранения администрации Ростова-на-Дону, заведующий кафедрой факультета усовершенствования врачей РГМУ, доктор медицинских наук Игорь Пакус.
ТЕРАПЕВТЫ В НОКАУТЕ К сожалению, сегодня мы наблюдаем за умиранием первичного звена здравоохранения. И это не моя пессимистическая оценка, я часто встречаюсь с руководителями городского здравоохранения разных субъектов Федерации на заседаниях Ассоциации здравоохранения Конгресса муниципальных образований России. Выступающие в "Медицинской газете" организаторы здравоохранения тоже признают: поликлиники ныне укомплектованы своими главными фигурами - участковыми терапевтами и педиатрами - на 40-50%, лишь некоторые - на 60%. Как правило, трудятся там лица пенсионного и предпенсионного возраста. Выпускники медвузов всеми правдами и неправдами стремятся избежать поликлинического звена. Если мы еще немного промедлим, то и работать на первичном этапе будет некому. Молодые специалисты уходят явно не в медицину, в стационарах же на всех мест ведь не хватит. Их тоже понять можно - после долгой учебы в медакадемиях, университетах они не согласны идти на мизерный оклад в 1,5 тыс. руб. в поликлиники, почему и выбирают трудоустройство в различных коммерческих структурах, в лучшем случае в фармацевтических компаниях. Между тем известно, что 80% больных начинают и заканчивают свое лечение в поликлиниках. Финансовые же потоки не следуют строго за количеством пролеченных, стационарная помощь более дорогая, 80% средств тратится именно на нее. Меня удивляет, как медленно Россия "запрягает" реформу первичного звена! НЕ ЗАЧИСЛЯЙТЕ его В УЗКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ! Мы занимаемся введением врача общей практики с 1997 г. Начинали с изучения международного опыта. В нем немало поучительного. Статистика ВОЗ показывает, что в развитых странах ежемесячно из 1000 граждан за медицинской помощью обращаются 250 человек, однако из них нуждаются в помощи узких специалистов всего 10. С учетом этих статистических данных и организовано здравоохранение во многих государствах мира, независимо от состояния их экономики. А основным специалистом там является врач общей практики - интернист. К сожалению, у нас часто все происходит в точностью до наоборот. Наш участковый врач - это своеобразный узкий специалист терапевтического профиля. В результате этого из 250 человек обратились за лечением к узким специалистам не 10, а все 125-150, то есть в 12-15 раз больше. Каковы же были первые шаги по переходу к ВОП? По договору с факультетом усовершенствования врачей РГМУ уже в 1997 г. городское здравоохранение подготовило10 врачей общей практики. А дальше по приказу № 237 МЗ РФ от 26.08.92 "О поэтапности перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)", приказу Управления здравоохранения № 129 от 09.12.97 "Об организации работы врача общей практики в лечебно-профилактических учреждениях" нами было утверждено Положение о враче общей практики, согласованное прежде всего с территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Это был документ не намерений, а практических действий. Положение оговаривало минимальное оснащение кабинета врача общей практики, перечень обязанностей с указанием групп заболеваний для оказания первичной медицинской помощи, условия оплаты труда, включающие дополнительную оплату за комплексные медицинские осмотры (диагностика и лечение двух и более заболеваний), выполнение манипуляций, методов лечения и обследования. На наш взгляд, население и сами медицинские работники психологически еще не готовы к совместному приему взрослых и детей, беременных. Поэтому мы решили не спешить разрушать сложившуюся систему оказания медицинской помощи (деление на педиатров и терапевтов). Тем более что без многолетней подготовки новых специалистов легко прогнозируется резкое возрастание количества врачебных ошибок. Но первый анализ работы врачей общей практики показал, что больных со смешанной патологией у них 15-25% в детских лечебных учреждениях и 30-35% во взрослых. А вот число диспансерных больных такое же, как у участковых, либо выше на 10-30%. Средняя заработная плата специалистов общей практики на 12-15% выше средней заработной платы участкового врача с аналогичным стажем работы. Сегодня в столице Юга России трудится 16 врачей общей практики. Анализ их работы доказывает, что наиболее оптимальное место работы для врача общей практики - филиалы лечебных учреждений. Кроме того, лучше проводить подготовку специалистов общей практики из врачей интернов и врачей с небольшим стажем работы. На первом этапе оснащение кабинета врача общей практики по минимальному стандарту вполне может включать в себя только электрокардиограф, неврологический молоточек, набор зеркал для осмотра ЛОР-органов, таблицу для определения остроты зрения, бактерицидную лампу. Дальнейшее оснащение можно произвоить в зависимости от квалификации врача. Мы добиваемся, чтобы условия оплаты труда стимулировали их к ведению больных со смешанной патологией, проведению манипуляций, дополнительных методов лечения и обследований. При необходимости он просто обязан участвовать в качестве узкого специалиста в проведении комплексных медицинских осмотров. Но ничего этого не достигнуть, если главные врачи больниц и поликлиник не осознают необходимость реструктуризации. Не случайно городское Управление здравоохранения продумало и стимулирование оплаты труда. Тарифное соглашение позволяет заинтересовать врачей общей практики, на это указывает и разница в оплате за аналогичные посещения их и участковых терапевтов. Дальше. На мой взгляд, совершенно разные понятия нужно вкладывать во врача общей практики на селе и в городе. Если на селе врач по определению будет семейным - там он просто один, в городе помимо его подготовки потребуется еще проведение реструктуризации существующей сети. Из поликлиник предполагается убрать всех узких специалистов и пересадить их в консультативные центры. Ведь такого обилия их, как у нас, нет ни в одной стране мира. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА - ТОЖЕ ПРЕРОГАТИВА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА В последние годы как грибы после дождя открываются частные клиники с экзотическими методами лечения. Но государственные люди должны думать не о развитии частной медицины, а о совершенствовании того же муниципального здравоохранения. И здесь важный раздел, о котором мы так много говорим, - профилактика. Однако понимаем ее почему-то крайне узко и своеобразно. Можно сколько угодно рассуждать о ведении здорового образа жизни, искоренении вредных привычек, тем не менее это лишь общие направления профилактики. Ими необязательно должны заниматься медики. С той же примерно отдачей (что греха таить) ее могут вести учителя, любые грамотные люди. Специалисты же с медицинским образованием вправе заниматься специфической профилактикой, где без врачебных знаний не обойтись, а их вмешательство предполагает четкое влияние на инфекционную заболеваемость. И это прежде всего вакцинопрофилактика, где созданная иммунная прослойка у населения ограждает его от вспышек инфекционных заболеваний. Если прививки не сделаны, наоборот, жди эпидемий, повышения заболеваемости. По Национальному календарю прививок страна занимается профилактикой столбняка (который тоже ныне поднимает голову), коклюша, кори и других управляемых инфекций, но денег на его выполнение выделяется пока недостаточно. Предусматривает федеральная программа и профилактику вирусных гепатитов, но без помощи местных бюджетов она останется на бумаге. Поэтому в Ростове-на-Дону третий год выделяются дополнительные средства для вакцинопрофилактики от вирусных гепатитов. Ежегодно город тратит 1,5-2 млн руб. на закупку вакцин от гепатита В. Организованное детское население в интернатах, детских домах, где инфекции вполне могут распространяться бытовым путем, привиты от гепатита А. Мэр Михаил Чернышев обещает в этом году дополнительно выделить еще 3 млн руб. на вакцины от гепатита В, чтобы охватить прививками как можно больше подростков. Это приносит не отдаленные результаты: по сравнению с прошлым годом заболеваемость гепатитом В у нас снизилась на 25%. Кроме того, мы всегда стремились не только привлечь бюджетные деньги для вакцинопрофилактики, но и убеждаем организации, предприятия прививать своих сотрудников за счет собственных средств. Программа специально принята на 4 года, она совпадает по продолжительности с временем полномочий нынешнего мэра. Городская администрация выделила средства, чтобы медики привили школьников от гриппа. Показательно, что заболеваемость им после этого в Ростове-на-Дону не достигла за всю прошлую зиму эпидемического порога. В школах ни на день не прекращались занятия, санэпидслужба не вводила карантин. В этом году достигнута аналогичная договоренность с администрацией города, поэтому в поликлиниках развернулась работа по вакцинопрофилактике гриппа. Мифы же об иммунизации так же стары, как сама иммунизация. Когда Эдвард Дженнер в 1796 г. впервые разработал вакцины против оспы, возникло беспокойство о том, что использовался материал, взятый из болячек коровьей оспы. Карикатуристы рисовали детей с растущими у них рогами, описывались необычные побочные эффекты: "ребенок вертелся по кругу на четвереньках, как зверь, мыча, как корова, и бодаясь, как бык". Интенсивное развитие вакцин в этом веке породило целое поколение новых мифов. Характер этих мифов большей частью таков, что дети без достаточных на то оснований лишаются иммунизации, что, быть может, и делает возможным дальнейшее распространение поддающихся профилактике инфекций. Словом там, где имеет место невежество, процветают мифы. Те, кто проводит вакцинацию, может быть, лишь отчасти понимают научную основу иммунизации. Фактически ее делают медицинские сестры. Между тем практические навыки проведения иммунизации они зачастую узнают скорее путем подражания и изустно передаваемой по цепочке "мудрости", чем обретают их при формального обучении. Невежество образовалось и в результате распространения противоречивой информации. Сопроводительные вкладыши к препаратам от производителей вакцин, которые написаны ими с учетом возможных судебных тяжб, зачастую находятся в противоречии с национальной политикой вакцинопрофилактики. И здесь тоже свое веское слово могут сказать врачи общей практики, более подготовленные по этому вопросу, чем их коллеги. Записала Галина ПАПЫРИНА, спец. корр. "МГ". Ростов-на-Дону. |