Костная онкология в России
|
Год назад мировая медицина понесла невосполнимую утрату: 27 сентября 2001 года ушел из жизни один из виднейших онкологов академик Николай Трапезников. Весь его путь в науке был связан с Институтом экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР (ныне Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН). Трудно переоценить роль академика Трапезникова в развитии отечественной онкологии. Начатое им дело активно продолжают воспитанные им ученики. Так, успешно развивается один из наиболее сложных разделов клинической медицины - онкоортопедия, основы которой были заложены Николаем Трапезниковым.
Онкологическая ортопедия - относительно молодая специальность, которая образовалась на стыке уже сложившихся дисциплин: хирургии, ортопедии и бурно развивающейся онкологии. В настоящее время изучением патогенеза, диагностики и лечения опухолей занимаются врачи разных специальностей: патологи, биохимики, химиотерапевты, ортопеды, микрохирургии, неврологи, нейрохирурги, лучевые терапевты. Наибольший вклад в становление костной онкологии внесли такие видные ученые, как Д.Юинг, Д.Коли, В.Энекинг, М.Кампаначи, Р.Коц и другие. У истоков онкоортопедии в России стояли Н.Блохин, М.Волков, С.Зацепин, Н.Махсон, А.Корж, Ю.Соловьев, В.Чаклин. Наиболее полно вопросы биологии роста, методы диагностики и лечения злокачественных опухолей костей были освещены в работах Николая Трапезникова. В 1964 году ученый защитил докторскую диссертацию на тему "Лечение первичных опухолей кости". Этот фундаментальный труд долгие годы служил источником практической информации для клинических онкологов и вместе с тем руководством для научного поиска в области биологии сарком костей и методов их лечения. Опухолями костей занимались и другие научно-исследовательские центры России, однако наиболее уникальный и значимый клинический и морфологический материал накоплен в клинике, которой академик Трапезников руководил более 35 лет. За годы его работы изучены данные о морфологии, методах лечения и отдаленных результатах более чем 4 тыс. больных саркомами костей. Особое внимание Николай Трапезников уделял фундаментальным и прикладным исследованиям опухолей костей. Пока этиология опухолей до конца не ясна. Но данные, полученные российскими учеными при изучении патогенеза самой распространенной опухоли кости - остеосаркомы, являются приоритетными. Эти исследования создали базу для дальнейших прикладных и клинических исследований в оценке биологического поведения опухоли, а также при планировании адъювантного лечения таких больных. Этот раздел исследований связан с изучением гормонов и их рецепторов, цитокинов, полипептидных факторов роста, механизмов апоптоза, активаторов и ингибиторов неоангиогенеза у больных остеосаркомой в оценке ее метастатического потенциала. Биохимические исследования позволили предложить ряд новых патогенетических методов терапии остеосаркомы, выбрать более эффективный метод лечения индивидуально и дать прогноз болезни. Анализ биохимических, молекулярно-биохимических и эндокринологических данных впервые позволил выявить факторы, которые активизируют процессы инвазии и метастазирования опухолевых клеток, а также ряд новых "мишеней" противоопухолевой терапии остеосаркомы. Николай Трапезников внес существенный вклад в разработку и внедрение в клинику наиболее современных методов инструментальной диагностики опухолей костей. В начальный период его деятельности арсенал диагностических средств ограничивался стандартной рентгенографией и томографией. С конца 80-х годов прошлого столетия во многом благодаря усилиям академика Трапезникова Онкологический центр стал интенсивно оснащаться современнейшими установками зарубежного производства для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований, ангиографии, динамической и планарной сцинтиграфии. Разнообразные методы исследования позволили улучшить не только диагностику опухолей скелета, но и качество планирования хирургического вмешательства, мониторинга эффективности предоперационной химиотерапии, компьютерного моделирования и навигации. Особое внимание Николай Трапезников обращал на морфологическую диагностику опухолей костей, которая играет главную роль при постановке диагноза. Еще в 60-е годы прошлого века, когда шли споры о безопасности открытых биопсий, он подчеркивал, что риск метастазирования и рецидивирования после этих манипуляций преувеличен, а опасность биопсии гораздо меньше, чем тот реальный вред, который наносит больному несвоевременное распознавание и неправильное лечение злокачественной опухоли. Академик Трапезников считал, что для правильной интерпретации патологического процесса в кости необходима совместная работа клинициста, рентгенолога и патолога, специализирующихся в области костной патологии. Академик Трапезников был свидетелем и непосредственным участником революции, произошедшей в последние десятилетия в изучении биологии и методов лечения сарком костей. По мере анализа мировых данных и собственного опыта происходили смены терапевтических концепций. Попытки выполнения сохранных операций у больных с остеосаркомой в тот период чаще всего заканчивались местными рецидивами и дальнейшим прогрессированием заболевания. Сегодня же более чем у 90% таких пациентов удается сохранить функционально полноценную конечность. Опыт показал, что тактика лечения больных с первичными опухолями костей зависит от нескольких факторов. Это, в первую очередь, гистологическая форма опухоли и ее биологические особенности. При доброкачественных опухолях ведущим является хирургический метод. Злокачественные опухоли костей представляют собой разнородную группу нозологических форм, отличающихся по биологическим характеристикам, клиническим проявлениям, способностью к метастазированию, рецидивированию, чувствительностью к химиотерапии и лучевым методам воздействия. Несмотря на выполнение калечащих вмешательств, прогноз при саркомах высокой степени злокачественности оставался крайне неблагоприятным. Большинство пациентов погибали от прогрессирования отдаленных метастазов, которые, как оказалось, существуют на субклиническом уровне уже в момент установления диагноза. Николай Трапезников пришел к выводу о том, что возможности хирургического метода при этих заболеваниях ограничены и дальнейший поиск онкологического радикализма не имеет перспектив. Лечение этих нозологических форм должно быть комплексным и предусматривать помимо локального воздействия, то есть операции или лучевой терапии, также и воздействие на микрометастазы. Попытки системного воздействия на саркомы костей предпринимались с 60-х годов прошлого века, однако имеющиеся в то время противоопухолевые препараты в целом оказались малоэффективны. Только с середины 70-х годов, когда появились антрациклиновые антибиотики, под руководством академика Трапезникова начались целенаправленные научные разработки в области лекарственной терапии остеосарком. Аналогичные исследования проводились в ведущих зарубежных клиниках, специализирующихся в этой области. Уже к 1981 году появились первые результаты, свидетельствующие о правомерности и высокой эффективности комбинированного подхода. Более 30% больных жили еще минимум пять лет, в то время как после только хирургического или лучевого лечения этот показатель не превышал 7%. В начале 80-х годов в литературе появились первые сообщения о результатах новой концепции в лечении сарком костей, так называемого неоадъювантного подхода. Эта стратегия вскоре была взята на вооружение и отечественными онкологами, и вплоть до настоящего времени применяется в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Опыт показал, что предоперационная химиотерапия обладает рядом неоспоримых преимуществ. Она позволяет уменьшить размеры первичной опухоли, перевести ее из ампутабельной формы в резектабельную, за счет чего шансы на сохранение функциональной конечности существенно возрастают. Важным критерием оценки эффективности предоперационного лечения является степень терапевтического патоморфоза. При полном некрозе опухоли вероятность излечения больного с остеосаркомой превышает 80%. Следует отметить, что монохимиотерапия, которая использовалась в клинике с 1986 по 1998 годы, оказалась недостаточно эффективной. Только у 10% больных удавалось получить полный некроз опухоли. В последние годы жизни Николай Трапезников вдохновил своих учеников на усовершенствование неоадьювантного подхода в лечении сарком костей высокой степени злокачественности. Как следствие, с 1999 года в клинике используется новый режим лекарственной терапии, включающий доксорубицин 90 мг/м2 и цисплатину 120 мг/м2, что позволяет увеличить в 4 раза долю больных с полным некрозом опухоли. За счет более агрессивной послеоперационной химиотерапии (ифосфамид, метотрексат, этопозид) предполагается улучшить прогноз при слабом ответе на индукционное лечение. Примечательно, что более чем 90% больных саркомами костей высокой степени злокачественности в настоящее время выполняются сохранные операции. Однако ученики и последователи академика Трапезникова никогда не забывают его принципов, в соответствии с которыми при выборе объема операции по удалению опухоли на первом месте должны стоять онкологический радикализм, абластичность, футлярность и анатомическая зональность. Только такой подход может обеспечить надежный локальный контроль при саркомах костей. Современные режимы комбинированного лечения позволяют достичь 70% пятилетней выживаемости, а частота рецидивов после сохранных операций - менее 10%. По мере достижения прогресса в химио- и лучевой терапии, улучшения качества визуализации опухоли с помощью современных инструментальных методов, внедрения новых способов замещения дефектов излечение многих пациентов с саркомами костей стало возможным без тяжелых инвалидизирующих операций. В 70-е годы прошлого века под руководством академика Трапезникова был экспериментально обоснован и внедрен в клинику метод замещения костных дефектов крупными человеческими аллотрансплантантами. Параллельно развивалось такое направление, как замещение пострезекционных дефектов металлическими эндопротезами. Николай Трапезников не только устанавливал эндопротезы, но и активно участвовал в разработке их конструкций. Так, например, совместно с французскими и швейцарскими учеными был спроектирован протез (позже запатентованный), позволяющий достичь лучшей функции и уменьшить послеоперационные осложнения. Под руководством академика Трапезникова совместно с учеными Российского центра "Восстановительная травматология и ортопедия" (Курган) разработаны методология и показания к применению метода Илизарова у онкологических больных. Это направление является приоритетным для России. Сегодня данный метод используется для лечения патологических переломов, замещения обширных пострезекционных дефектов длинных трубчатых костей и фиксации костных аутотрансплантатов. Одним из самых сложных и драматических направлений в онкологии являются саркомы костей таза и крестца. До появления эффективной химиотерапии этим больным чаще всего проводили тяжелейшие калечащие операции: межподвздошнобрюшные резекции и вычленения, сопровождавшиеся нередко массивной операционной кровопотерей и высокой летальностью. Николай Трапезников выполнил более 60 подобных операций. По его мнению, такие вмешательства оправданы только при относительно благоприятном прогнозе, например при хондросаркомах, и не имеют смысла при остеосаркомах. В последние годы благодаря успехам комбинированного лечения, анестезиологии, реаниматологии и усовершенствованию методов визуализации опухоли значительно расширились показания к резекциям костей таза и крестца, что имеет неоспоримые преимущества, в первую очередь функционального характера. С другой стороны, при саркомах высокой степени злокачественности более оправданными остаются расширенные операции, так как за счет интенсивной полихимиотерапии у больных удается контролировать заболевание на системном уровне. Новые методики протезирования, психологической и социальной реабилитации обеспечивают удовлетворительное качество жизни таких пациентов. Одним из перспективных направлений в онкологической ортопедии академик Трапезников считал расширение показаний к сохранным операциям при саркомах костей за счет реконструкции дефектов с помощью микрохирургической техники. В последние годы пластика свободными костными и костно-мышечными трансплантантами стала в отделении общей онкологии РОНЦ рутинной операцией. По-новому расценивается в последние годы прогноз при метастатических саркомах костей. Использование полихимиотерапии в комбинации с хирургическим лечением первичной опухоли и вмешательствами на легких позволяет достичь длительной ремиссии заболевания у 25-30% больных. Раньше такие пациенты считались инкурабельными и направлялись на симптоматическое лечение. В последние годы своей жизни Николай Трапезников способствовал развитию в Онкологическом центре одного из сложнейших разделов клинической онкологии - диагностики и лечения метастатических опухолей скелета. Течение многих онкологических заболеваний осложняется патологическими переломами длинных трубчатых костей, что значительно осложняет проведение терапии и ухудшает качество жизни больных. Лечение патологических переломов методом Илизарова позволяет достичь надежной фиксации перелома, рано активизировать больного и начать противоопухолевое лечение. Значительные трудности возникают при метастатическом поражении позвоночника, когда отмечается выраженный болевой синдром, компрессия спинного мозга и нарушение функции тазовых органов. Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике в сочетании с современными режимами химиолучевой и гормонотерапии позволяют по-новому оценить перспективы этих в прошлом практически не излечимых больных. За счет комплексного подхода при лечении метастатических опухолей позвоночника у большинства пациентов наступают стойкое улучшение неврологического статуса, полное или частичное восстановление нарушенных функций тазовых органов, улучшается качество жизни. Большая заслуга Николая Трапезникова заключается и в создании коллектива высококвалифицированных специалистов в области диагностики и лечения сарком костей. Его школа известна не только в России, но и во всем мире. Сам ученый всегда оставался общепризнанным экспертом мирового уровня в области изучения опухолей костей. За научно-практические разработки в этой области Николай Трапезников был дважды удостоен Государственной премии РФ. В разных уголках России и стран СНГ работают ученики Николая Трапезникова, среди которых более 45 докторов и более 70 кандидатов медицинских наук. Главным итогом научной и практической деятельности академика Трапезникова можно считать то разнообразие перспективных направлений и интересных научных идей, которое он оставил своим ученикам и последователям. Реализация этих идей существенно обогатит раздел онкологии, посвященный изучению опухолей костей. Михаил ДАВЫДОВ, член-корреспондент РАМН. Николай КУШЛИНСКИЙ, член-корреспондент РАМН. Мамед АЛИЕВ, профессор. Юрий СОЛОВЬЕВ, академик РАМН. лауреаты Государственной премии РФ. Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН. |