Проблема хирургических инфекции на новом витке
|
Несмотря на то, что хирургические инфекции как направление меди-цины имеют богатую историю, до сих пор в профессиональной среде продолжаются споры вокруг не только современных проблем стратегии и тактики лечения, но генеза сепсиса, клиники его течения. Очередной всплеск интереса пришелся на 1990 годы, время серьезных научных от-крытий в смежных с медициной отраслях -микробиологии, генетике, фар-макологии, которые значительно расширили представление об этом яв-лении. Именно с этих позиций - всестороннего анализа- планируют под-ходить к проблемам лечения этого осложнения участники вновь создан-ной в Санкт-Петербурге Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям. О важности именно такой постановки вопроса для практического здравоохранения, а также о задачах и планах общест-венной организации наш корреспондент беседует с видными учеными- членом-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук профессо-ром, президентом Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Игорем Алек-сандровичем Ерюхиным и заведующим кафедрой гнойной хирургии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, доктором медицинских наук профессором, исполнительным директором Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургиче-ским инфекциям Сергеем Алексеевичем Шляпниковым.
- Корр.: Несмотря на узость главной темы, заявленной для работы вашей ассоциацией, ее появление поддержали специалисты разных на-правлений науки и практики - хирурги, фармакологи, микробиологи и так далее. Не надуманный ли это альянс и насколько задачи вашей органи-зации способны учесть интересы представителей таких разных направ-лений медицины? - Сергей Шляпников: Начнем с того, что организацию объединились люди, занимающиеся пусть и с разных сторон, но одной серьезной про-блемой -сепсисом, знания о котором за последние годы значительно расширились. Научно-технические достижения конца 20 века позволили углубить, а в некотором отношении и совершенно по-новому рассматри-вать те же проблемы взаимоотношений микроорганизмов с основными функциями организма человека, этиопатогенеза, диагностики, лечения, оценки прогноза хирургических инфекционных заболеваний и осложнений. Мы вышли на совершенно иной, более тонкий, если хотите, уровень по-нимания проблемы, когда врачу для правильного выбора тактики при ле-чении хирургической инфекцией, необходимо знать не только свой хирур-гический предмет, но и "структуру" и "происхождение" микроба, его влия-ние на сложившуюся клиническую ситуацию, химию процесса. Иными словами, он должен владеть широкой информацией из различных облас-тей знаний, при этом точно понимая логику рассуждений своих коллег-смежников- микробиологов, фармакологов, генетиков. Казалось бы, чего же проще говорить на одном языке, но ситуация осложняется отсутствием так называемого терминологического единства в отношении одних и тех же понятий и явлений, под которыми, порой, специалисты понимают едва ли прямо противоположные процессы. президентом Межрегиональной ас-социации специалистов по хирургическим инфекциям избран выдающий-ся хирург и исследователь, академик РАН и РАМН профессор В. С. Са-вельев. Он долгие годы возглавлял Всероссийское научное общество хи-рургов, был главным хирургом Министерства здравоохранения РФ. Необ-ходимость создания такой организации была обоснована в докладах В.С.Савельева и Б. Р. Гельфанда и именно в формате межрегиональной, что придает ей вес и предполагает постановку более амбициозных в хо-рошем смысле слова задач. Впрочем, при таком составе участников это неудивительно. Так, в ассоциацию вступили представители Московской государственной медицинской академии имени И. И. Сеченова, Россий-ского государственного медицинского университета, Института хирургии имени А. В. Вишневского, Уральской государственной медицинской ака-демии, Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии, Государственной медицинской академии име-ни И. И. Мечникова и другие. Это широкое представительство, но как ока-залось, представительство единомышленников, в чем мы убедились, по-пытавшись на таком уровне договориться о единстве терминов и опреде-лений. - Игорь Ерюхин: Сама жизнь заставляет нас прийти к соглашению, для начала - в региональном масштабе, что мы и попытались сделать во время международной научно-практической конференции "Сепсис в со-временной медицине", которая прошла летом 2002 года поэтапно в Санкт-Петербурге и Финляндии. В повестку дня были включены более 30 вопро-сов, включая проблемы классификации, диагностики, лечения сепсиса, панкреонекроза, холангиогенного сепсиса, стратегии и тактики ведения в этих случаях антибактериальной терапии, которые пытались рассматри-вать с позицией единого понимания этих явлений. Это непростое пред-приятие- усадить за "стол переговоров" 42 профессора и доктора наук, представителей разных научных медицинских школ и направлений, по итогам дискуссии придя не просто к компромиссу, а консенсусу по ряду ключевых вопросов. Так, при определении понятия сепсиса мы договори-лись апеллировать к таким клиническим его критериям ( известным как критерии R.Bone) как температура тела выше 38 или ниже 36 градусов, частота сердечных сокращений более 90 ударов минуту, частота дыхания более 20, количество лейкоцитов более 12000 или менее 4000. Также важно было определить алгоритм лечения, в том числе в части фармакотерапии, ведь со времени открытия в 1929 году первого антибиотика список этих препаратов пополнился сотнями. Только в Рос-сии используется 30 различных групп, при том что число препаратов, без учета дженериков, приблизилось к 200. Такое многообразие само по себе вещь хорошая, но отсутствие лечебных протоколов не ограничивает вра-ча в выборе препаратов, ставка на которые делается на основании… ин-туиции доктора. Это приводит к печальным последствиям, о которых в ча-стности говорил в своем выступлении на конференции профессор ка-федры внестезиологии и реаниматологии Уральской государственной ме-дицинской академии Владимир Александрович Руднов. По данным лишь от 5,9% до 55,5% пациентов в нашей стране получают при лечении сеп-сиса адекватную терапию. Летальность пациентов с неадекватным лече-нием более чем в 2 раза выше летальности у больных, получавших гра-мотное медицинское пособие - 61,9 и 28,4%% соответственно. Тут, как го-ворится, комментарии излишни, а сложившуюся в отрасли ситуацию в этом плане красноречиво дополняет и такой факт: по всем мировым про-токолам "защищенные пенициллины" относится к препаратам первого выбора, а в российской практике используется лишь в 1-2 процентах слу-чаев! Это отчасти объясняет печальную ситуацию, когда российский па-циент становится полигоном для испытаний различных препаратов, а хи-рургические стационары с их безалаберным отношением к антибиотикам вносят большой вклад в проблему резистентности микроорганизмов. - Сергей Шляпников: Ошибок действительно делается очень много. Говорю это, опираясь на 3-летний опыт работы в Санкт-Петербурге го-родского антисептического центра, существовавшего в конце 1990 годов на базе Елизаветинской больницы в Северной столице. Так вот, до 70 процентов всех вызовов в стационары на тяжелые инфекционные случаи были связаны с применением в отношении пациентов неграмотной анти-бактериальной терапии. Сегодня, когда по финансовым соображением такое подразделение как центр перестало существовать, мы предложили открыть при кафедре хирургических инфекций Санкт-Петербургской госу-дарственной медицинской академии имени И. И. Мечникова постоянно действующий семинар по изучению проблем лечению сепсиса. Он дейст-вует уже второй год и пользуется большой популярностью среди врачей Санкт-Петербурга и Ленинградской области, и не только по причине дос-тупности, курсы бесплатные, а потому, что знания оказались крайне вос-требованными в современном практическом здравоохранении. Мы прово-дим занятия в форме ролевых игр, в ходе которых занимаемся разбором реальных клинических случаев сепсиса, сообща приходя к правильному решению. Надо сказать, что путь к истине бывает непростым, и прихо-диться констатировать, что из десятков вариантов предложенных на се-минаре решений нет ни одного правильного. В исправлении ситуации ви-дим одну из задач нашей ассоциации. - Игорь Ерюхин: Возвращаясь к проблеме создания концепции сеп-сиса, которая пока далека от запросов клинической практики, заметим важность написания протоколов испытаний новых методов лечения при этом осложнении, которые бы соответствовали принципам доказательной медицины. - Корр.: Вы говорите об этом как о стратегическом направлении, или члены ассоциации определили конкретные шаги в этом направле-нии? - Игорь Ерюхин: Планы есть, и можем вас в них посвятить. В на-стоящее время в Российской Федерации широко пропагандируется такой препарат как ронколейкин. Это отечественная разработка, авторства уче-ных Санкт-Петербурга, которое свидетельствует, что российская фарма-кологическая промышленность не стоит на месте. Это радует, но вместе с тем, ставит перед медиками серьезные задачи по выработке единого ин-тегрированного в международную практику механизма запуска препара-тов в широкую лечебную сеть. Ведь что такое ронколейкин? Это цитокин, (интерлейкин-2) синтезирующийся в норме в организме человека и вызы-вающий пролиферацию лимфоцитов. В США его даже экспериментально не везде моделируют, а аналог- пролейкин- используют при лечении все лишь двух видов иммунозависимых опухолей- мелономы и злокачествен-ной опухоли почки. Скажите, осторожничают?! Может быть, но делают это осознанно, имея ввиду, что применение цитокинов при сепсисе, под кото-рым понимается состояние неадекватного ответа организма на инфек-цию, можно получить и прямо противоположный результат! До сих пор не определен оптимальный объем использования этого препарата при том или ином состоянии больного, равно как в не поля доказательной меди-цины остаются другие немаловажные "детали" терапии. Но чтобы не стать на пути прогресса мы предложили объединить усилия практических врачей и разработчиков, создав рабочую группу из числа видных ученых, хирургов, химиотерапевтов- членов нашей ассоциации, которые и дадут коллективное заключение о препарате. - Сергей Шляпников: Если продолжить тему подготовки протоколов испытаний методов лечения, то скажу, что считаем логичным написание их с учетом материальной базы конкретного региона, уровня кадровой подготовки специалистов данной территории. В рамках ассоциации пла-нируем иметь и такой опыт. -Корр.: Это что же получится- сколько ассоциаций, столько схем ис-пытаний, протоколов? Когда же практика покончит с необузданным много-образием, в том числе в вопросе общественных организаций? - Игорь Ерюхин: А в этом нет ничего плохого. Что же касается сего-дняшней ситуации с врачебными ассоциациями, которых появляется мно-го, то она сравнима с началом 1990 годов, когда как грибы в нашей стране рождались коммерческие банки. Их было несметное множество, но время подтвердило жизнеспособность лишь самых достойных. И в случае с общественными организациями медиков произойдет естествен-ный отбор, но это будет выверенное практикой решение, а мнение кон-кретного чиновника из главка. Что же касается работы таких неформаль-ных структур, то по большому счету государству выгодно такое сотрудни-чество, поскольку союзы в одном лице выражают мнение высоких про-фессионалов и выступают от имени широкой врачебной и научной обще-ственности. Вместе с государственным здравоохранением мы делаем общее дело, работаем на один результат, что наверняка подтвердит ожидаемое вскоре мероприятие- Четвертая Российская конференция по проблемам антимикробной химиотерапии. Она пройдет в Москве осенью нынешнего года, в списке соучредителей которой значатся Министерство здравоохранения РФ, ряд государственных и общественных структур, в частности созданная в Санкт-Петербурге не так давно межрегиональная ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Беседу записала Наталья Антипенко |