Кожные болезни пожилого и старческого возраста
|
Кожа пожилых людей отличается рядом особенностей - она становится сухой, морщинистой, вялой (легко собирается в складки), неравномерно пигментированной, особенно на открытых участках. Блестящая, тонкая, желтоватая кожа стариков - результат атрофии эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Отмечаются снижение густоты волос, замещение толстых волос пушковыми на волосистой части головы и обратный процесс на ушных раковинах, бровях, носогубной складке и подбородке у женщин.
При сборе анамнеза особенно важно учитывать следующие обстоятельства: перенесенные в прошлом кожные и соматические заболевания, лекарственные препараты, получаемые больным в прошлом и в настоящее время. При лечении важно учесть лекарственное взаимодействие различных препаратов, возможность отмены на время определенных лекарственных средств (соотнеся важность решения кожной и соматических проблем), отдать предпочтение наружному лечению, при назначении препаратов внутрь соблюдать минимальную лечебную дозировку, внимательно отнестись к уходу за кожей (он должен отличаться от такового в других возрастных периодах). Кожный зуд Кожный зуд - наиболее частая жалоба у лиц пожилого возраста. Причины его могут быть самыми разнообразными. Кожный зуд может быть генерализованным и локализованным. Причинами локализованного зуда чаще являются болезни кожи (экзема, дерматиты и др.), поллиноз, сухость кожи; генерализованного - частое мытье кожи с мылом, постоянное пребывание в перегретом помещении при низкой влажности воздуха, холодовое воздействие, паразитарные заболевания кожи (чесотка, вшивость), а также наличие различных соматических заболеваний. Заболевания, вызывающие зуд: гипер- и гипотиреоз, микседема, сахарный и несахарный диабет; билиарный цирроз, гепатит, холестаз, камни желчных протоков, острый холецистит; панкреатит; хроническая почечная недостаточность; полицитемия, лимфомы, множественная миелома, железодефицитные анемии; красная волчанка, ревматоидный артрит; спинная сухотка, множественный склероз, опоясывающий лишай, опухоли мозга; опухоли внутренних органов; паразитарные заболевания; психические заболевания. При исключении всех вышеназванных причин возникновения зуда может быть поставлен диагноз сенильного зуда, однако и в этом случае больной нуждается в периодическом тщательном обследовании, так как зуд может предшествовать появлению других симптомов перечисленных заболеваний. Обследование включает клинический и биохимический анализы крови, показатели функции щитовидной железы, рентгенологическое обследование грудной клетки, анализы мочи, кала (кровь, глисты, яйца паразитов). Важно установить причину зуда и по возможности устранить ее. Однако от дерматолога в любом случае требуется назначение средств, облегчающих страдание. Чаще рекомендуют кортикостероидные препараты - наружные при локализованном зуде, per os - при универсальном. Лечение кортикостероидными средствами внутрь ограничивается хроническими заболеваниями (особенно наличием сахарного диабета, гипертонической болезни, остеопороза) и возможностью развития побочных эффектов. Антигистаминные препараты менее эффективны, из них назначают препараты первого поколения с выраженным седативным эффектом (супрастин, тавегил, перитол, пипольфен, диазолин). Для усиления их действия используют препараты кальция, седативные средства или мягкие антидепрессанты. Из местных кортикостероидных препаратов назначают самые слабые, обычно гидрокортизоновую мазь 1%, принимая во внимание вероятность усугубления атрофии кожи, при длительном применении - развития телеангиэктазий и замедленного заживления. Хорошо облегчают зуд холодные компрессы, смягчающие мази и кремы с добавлением 0,25-0,5% ментола, камфорного масла. Очень важен уход за кожей, следует избегать избыточного мытья. Рационально рекомендовать прохладный или теплый душ продолжительностью не более 1-2 минут без применения мыла и губки. Мягким мылом (с добавлением крема или масла) моют только подмышечные впадины, гениталии и стопы. По окончании мытья на влажную кожу наносят молочко либо крем для тела или назначенную мазь. Рекомендуется носить одежду их хлопка, избегать шерстяных и ворсистых тканей. Из диеты исключают алкоголь, кофе, шоколад, пряные, острые продукты, копчености, соленья, маринады, цитрусовые. Следует избегать перегревания кожи - запрещаются посещения бани и сауны, использование грелок, согревающие физиопроцедуры. Большое значение имеет охрана кожи от повреждения во время расчесывания - при локализованном зуде целесообразны повязки на зудящие участки, при генерализованном - частое подстригание ногтей и даже в отдельных случаях ношение перчаток. Анальный зуд На анальный зуд значительно чаще жалуются мужчины, чем женщины. Различают первичный идиопатический и вторичный анальный зуд. Вторичный может быть обусловлен аноректальной патологией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, кожными болезнями и другими причинами. К аноректальной патологии относятся трещины, язвы, пролапс слизистой оболочки, геморрой, опухоли. В этиологии анального зуда имеют значение те заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются нарушениями стула - как частой диареей, так и запорами. Зудом ануса сопровождаются инфекционные и паразитарные болезни кишечника (лямблиоз, хламидиоз, амебиаз, сальмонеллез, глистные инвазии), гинекологические заболевания (кандидозный вульвовагинит, зуд вульвы). Из кожных заболеваний с соответствующей локализацией высыпаний наиболее часто вызывают зуд псориаз, пиодермии, микозы (особенно кандидоз), эритразма, контактный дерматит, нейродермит, остроконечные кондиломы. Другими причинами могут быть сахарный диабет, глистные инвазии, лимфомы, лейкемии, апластическая анемия, употребление различных лекарств (слабительные, особенно вазелиновое масло, кофеин, некоторые антибиотики) и пищевых продуктов (особенно кофе и пива). Факторами, усиливающими анальный зуд, являются использование грубой туалетной бумаги, потливость, тучность, перегревание кожи, стрессовые ситуации в семье и на работе. В патогенезе анального зуда наибольшее значение имеет анальная дисфункция, в результате которой возникает ослабление анального сфинктера, что ведет к увлажнению кожи секретом слизистой оболочки, раздражению и зуду. Слабый тонус анального сфинктера может быть обусловлен и старческим возрастом. Увлажнение анальной области также возможно вагинальными выделениями и мочой при ее недержании. Раздражение кожи часто бывает обусловлено фекальными массами, что связано с плохой гигиеной, глубоким расположением анального сфинктера, повышенным оволосением анальной области, складчатостью кожи. В лечении анального зуда не всегда возможно устранение причин, хотя это оптимальный путь к выздоровлению. Многое зависит от соблюдения ряда гигиенических условий: поддержание сухости и чистоты анальной области; избегание расчесов и потертостей, использования грубой туалетной бумаги, раздражающих кремов и мазей; ношение свободного белья из хлопка и других пористых тканей. Из диеты исключаются алкоголь (в том числе пиво), кофе, чай, шоколад, пряные, острые продукты, копчености, соленья, маринады. При зависимости наличия зуда от употребления пищи исключенные из питания продукты после прекращения зуда следует вводить в рацион по очереди и постепенно, принимая во внимание, что зуд может возникнуть через 24-48 часов после их употребления (по одному продукту 1 раз в 2-3 дня). В острой фазе назначают прохладные сидячие ванны с травами (шалфей, тысячелистник, мать-и-мачеха), крахмалом, овсяными хлопьями, антисептиками (раствор фурацилина, марганца) - по 15-20 минут 2 раза в день или компрессы несколько раз в день, после чего кожу смазывают смесью слабой кортикостероидной мази (гидрокортизоновая 1% или синафлан) с противогрибковым кремом или мазью (клотримазол и др.) в соотношении 1:1 или комбинированными препаратами (пимафукорт, тридерм). При подостром процессе местно назначают слабые кортикостероидные мази, цинковую пасту с добавлением ментола, анестезина, нафталана или III фракции АСД, трещины и экскориации от расчесов тушируют фукорцином, прежде чем нанести мазь или пасту. При хроническом процессе в лечении используют главным образом пасты и мази с добавлением дегтя, ихтиола, нафталана или III фракции АСД. Хороший эффект оказывает криотерапия - ежедневные аппликации жидкого азота на 2-3 с. При особенно мучительном зуде используют внутрикожное введение кортикостероидных препаратов (обычно дипроспана по 1 мл 1 раз в 10-14 дней) в перианальную область. Психодерматологические состояния В пожилом возрасте встречаются фобии, часто это боязнь паразитарного заболевания. Убежденные в его наличии пациенты рассказывают о ползающих по коже насекомых или червях (приносят зарисовки, баночки с выловленными паразитами), пытаются извлечь их из кожи или уничтожить в коже, не извлекая. Наносят себе раны, ожоги. Места повреждения кожи часто инфицируются, и то состояние, в котором оказывается кожа, само по себе нуждается в активном лечении. Больные обычно недовольны ни результатами лечения, ни методами, ни самими врачами. Попытка привлечь их к лечению у психиатра встречается всегда негативно. Кроме этого, психиатры относятся к таким больным часто без должного внимания, и пациенты переходят от дерматолога к дерматологу, пытаясь отыскать "хорошего специалиста", который наконец поверит в существование у больного паразитарного заболевания и будет вместе с ним "бороться с заразой". Другим частым симптомом психического заболевания в пожилом возрасте являются невротические экскориации - постоянное травмирование кожи ногтями или другими предметами в связи с имеющимся зудом. Часто это состояние сопровождается нарушением сна, изменениями веса, запорами, ощущением постоянной усталости. Хороший эффект дает лечение антидепрессантами. Аллергические дерматиты Аллергические дерматиты можно разделить на контактные и возникающие при общем воздействии на организм. Первые возникают при применении раздражающих местных средств для растираний, косметических, моющих, чистящих средств или при нерациональной местной терапии кожных болезней. Их появление облегчается имеющимися сухостью и истончением кожи. Вторые чаще возникают при приеме различных лекарств внутрь - вполне обычное явление для людей, отягощенных соматической патологией и принимающих несколько препаратов одновременно, часто назначаемых врачами разных специальностей без учета их возможного взаимодействия. Клинические проявления высыпаний - пятнисто-папулезная сыпь с яркой эритемой, отечность кожи, сопровождаемые зудом разной интенсивности. Лечение лекарственной аллергии осложняется тем, что некоторые препараты не могут быть отменены и, следовательно, применение сорбентов и других детоксицирующих средств внутрь становится затруднительным. Основой лечения является применение антигистаминных препаратов первого поколения (диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил, перитол), назначаемых в наименьшей терапевтической дозе преимущественно перед сном. При значительном инфицировании расчесов возможно назначение короткого курса антибиотиков. Наружно применяются слабые кортикостероидные препараты (гидрокортизоновая мазь 1%,) или комбинированные, включающие кортикостероиды и антибиотики (гиоксизон, тридерм, пимафукорт). Помимо аллергического дерматита возможны другие проявления лекарственной аллергии - высыпания типа крапивницы и многоформной экссудативной эритемы. При крапивнице назначают детоксицирующие средства, антигистаминные препараты, наружно - антигистаминные средства в период появления высыпаний и кортикостероидные мази. При многоформной экссудативной эритеме помимо этого применяют нестероидные противовоспалительные средства, а при поражении слизистой оболочки полости рта - полоскание после еды растворами анестетиков, антисептиков (фурацилин, гидроперит, хлоргексидин, мирамистин), аппликаций регенерирующих средств (мази Радевит, Видестим, гель Солкосерил). Ксероз, или сухость кожи Сухость кожи в пожилом возрасте является результатом нарушения ороговения и отшелушивания роговых чешуек. Скорость обновления эпителиоцитов падает, корнеоциты становятся крупнее, что клинически характеризуется сухостью и шелушением. Такая кожа становится легко раздражимой. Воду в роговом слое удерживают преимущественно сфинголипиды, количество которых с возрастом уменьшается. В лечении применяются увлажняющие и снижающие раздражение местные средства. Увлажняющие средства сдерживают испарение воды с поверхности кожи. Самые эффективные из них - масла, однако их применение неудобно (пачкают одежду и постельное белье), поэтому чаще применяют легко впитывающиеся кремы. Чем жирнее крем, тем лучше эффект. Предпочтение следует отдать эмульсиям для тела с добавлением масел. При непереносимости косметических средств и для устранения раздражения кожи целесообразно применять лекарственные наружные средства, изготовленные на водоэмульсионной основе, например мази Видестим и Радевит. Очень важно соблюдение гигиенического режима при сухости кожи. Мытье кожи должно быть непродолжительным (1-2 мин), под теплым (не горячим!) душем, лучше через день, с применением мыла или геля для душа с добавлением масел или крема. Увлажняющие средства после душа наносят на еще влажную кожу (в течение 1-3 мин после обтирания полотенцем). Не чаще 1 раза в неделю хорошо использовать специальные масла для ванн. Опрелости У тучных людей, потеющих, страдающих сахарным диабетом, вынужденных длительно придерживаться постельного режима, опрелости могут быть постоянным недугом. Обычно возникая в области крупных складок, они вызывают зуд, жжение, боли, ощущение дискомфорта. При мокнутии применяют влажные компрессы с дезинфицирующими жидкостями (жидкость Бурова, слабый раствор марганца, раствор резорцина, риванола, свинцовая вода и др.). Смоченную раствором и отжатую марлю или другую рыхлую ткань кладут на пораженный участок кожи на 20 мин 4-5 раз в день, повторяя смачивание каждые 5-10 мин. После компресса кожу смазывают цинковой пастой с добавлением противогрибковых препаратов. После прекращения мокнутия смазывание назначают 2 раза в день. При наличии трещин на них наносят фукорцин, при инфицировании - пасты и кремы с антибиотиками (гентамицин, неомицин, эритромицин, линкомицин, полимиксин, бацитрацин) или сульфатиазолом серебра (крем Аргосульфан) или комбинированные препараты - крем тридерм и др. При резко выраженном воспалении без мокнутия можно на краткий период назначить кортикостероидные препараты в виде растворов (локоид, элоком). Нежелательно назначение мазей на область кожных складок из-за нарушения потоотделения и высокого риска инфицирования. Очень важен правильный уход за кожей - ношение хлопчатобумажного белья, одежды свободного покроя, двукратное в течение дня мытье с мылом пораженных областей, тщательное высушивание после мытья, применение присыпок с окисью цинка (возможно использование детских присыпок), прокладок из рыхлой ткани, разделяющих соприкасающиеся поверхности, исключение перегревания кожи. Вера АЛЬБАНОВА, профессор кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова. |