Посттравматическая базальная ликворея
|
Посттравматическая базальная ликворея (ПБЛ) - это истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства, а также при ранении стенок желудочков или базальных цистерн.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ликворея встречается в 2-3% наблюдений среди всех больных с травмой головы и у 5-11% пациентов с переломами основания черепа. Преобладающими механизмами травмы при ПБЛ являются удар головой о предмет либо удар по голове. Наиболее часто место приложения травмирующего агента локализуется в лобной и лобно-лицевой области. Посттравматическую базальную ликворею относят к открытым черепно-мозговым повреждениям. ПБЛ составляет 1-6% всех последствий черепно-мозговой травмы у взрослых и 1% у детей. У детей, особенно до двухлетнего возраста, ликворея встречается значительно реже. Коэффициент соотношения взрослые - дети составляет 10:1. Вероятно, это связано с большей эластичностью костей, составляющих основание черепа, при недостаточном развитии лобной и клиновидной пазух у детей. В возрасте до 5 лет ликвор может быть обнаружен только в ячейках решетчатой кости и среднем ухе. В дальнейшем, когда в полной мере развиваются воздухоносные околоносовые пазухи, увеличивается количество участков с возможным истечением ЦСЖ. ПАТОГЕНЕЗ При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях страдают придаточные пазухи носа; при боковых краниобазальных и латеробазальных - пирамиды височных костей и придаточные пазухи уха. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа; каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут повреждать мозговые оболочки. Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект, препятствуя его заращению, и могут привести к образованию в месте перелома грыжи, состоящей из твердой и арахноидальной мозговых оболочек и мозгового вещества. Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия между эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа плотного прилегания твердой мозговой оболочки (ТМО) небольшие разрывы арахноидальной оболочки могут возникать даже при незначительной травме головы, вызывающей смещение внутричерепного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, которая начинается в течение 48 часов после травмы в 55% наблюдений и в 70% - в течение первой недели. При частичной тампонаде участка повреждения ТМО или интерпозиции тканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединительнотканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису. Ранняя ринорея прекращается спонтанно в течение первой недели у 85% больных, а оторея - практически почти во всех случаях. Персистирующее течение наблюдается при недостаточном сопоставлении костной ткани (смещенный перелом), нарушении регенерации по краям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее подверженной возникновению посттравматических ликворных фистул. Переломы, проходящие через лобную, клиновидную пазухи или клетки решетчатой кости, являются наиболее частой причиной возникновения дуральной фистулы и источником ринореи. Возможна также назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Переломы каменистой части пирамидки височной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренированием ликвора из средней или задней черепной ямки. При этом истечение ЦСЖ происходит через наружный слуховой проход, либо - при целой барабанной перепонке - в барабанную полость, в ячейки сосцевидного отростка и через слуховую трубу в носовую часть глотки. Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда ЦСЖ проникает в окружающие мягкие ткани; она может быть заподозрена при развитии менингита без видимых причин. Как раритет наблюдается окулорея. При этом ликвор скапливается в мягких тканях орбиты и вытекает наружу, имитируя слезную жидкость. Таким образом, наиболее частой формой является назальная ликворея, обусловленная повреждением костей передней черепной ямки с формированием фистул в параназальных пазухах. КЛАССИФИКАЦИЯ На основании данных литературы и анализа материала Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко нами предложена следующая клиническая классификация ПБЛ. I. Причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ятрогенная (непреднамеренный результат медицинских манипуляций и операций). II. Время возникновения после травмы: 1) немедленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше). III. Источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный. IV. Локализация ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка; 2) ячейки решетчатой кости; 3) лобная пазуха; 4) клиновидная пазуха; 5) крыша орбиты; 6) пирамида височной кости; 7) множественная. V. Латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по средней линии. VI. Количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше. VII. Место наружного истечения ликвора: 1) назальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная ринорея (истечение ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целостности барабанной перепонки при переломах каменистой части пирамиды височной кости и области ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная. VIII. Характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки). IX. Тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду); 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ). X. Варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое. XI. Состояние ликворного давления: 1) гипотензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия. XII. Звенья преимущественного нарушения системы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция. XIII. Клинические формы ликвореи: 1) неосложненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-воспалительные (мозга и его оболочек, бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта); пневмоцефалия и т.д. XIV. Прогностические варианты течения ликвореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный (непрекращающаяся ликворея). Предложенная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса о проведении операции. КЛИНИКА Клиническая картина базальной ликвореи включает триаду симптомов: 1) обусловленные непосредственно ликвореей, 2) последствиями связанных с ней менингитов, 3) перенесенной ЧМТ. Общемозговые симптомы. Состояние сознания и психики в остром периоде определяется тяжестью ЧМТ. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ все пациенты с ПБЛ обычно находятся в ясном сознании. Наиболее частым и постоянным симптомом у пациентов с ликвореей является головная боль. Основная ее причина - гипотензионный синдром. Больных беспокоит несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль, сопровождаемая чувством заложенности в ушах, головокружением, сердцебиением, неприятными ощущениями в груди и животе, парестезией, слабостью и другими вегетативно-сосудистыми и вегетативно-висцеральными признаками. Характерно, что цефалгия наиболее отчетливо выражена в вертикальном положении больных и существенно уменьшается при переходе в горизонтальное положение. Почти у половины пациентов с ликвореей отмечаются нарушения психики, в основном синдромы пограничного уровня - эмоционально-личностный и астенический. Их выраженность зависит от тяжести перенесенной ЧМТ, локализации поражения вещества головного мозга, возраста пострадавшего, анамнеза и т.д. Эмоционально-личностные нарушения проявляются в виде апатии, снижения критики по отношению к своему состоянию, ограничения инициативы, ухудшения памяти, прежде всего на текущие события. Астенический синдром при ликворее характеризуется ощущениями слабости, усталости, быстрой физической и психической истощаемостью, нарушениями концентрации внимания, снижением умственной деятельности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Для пациентов с ликвореей типичны постоянный дискомфорт, снижение работоспособности, подавленное настроение, замкнутость, страх, а у перенесших гнойный менингит - боязнь его повторения. Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома внутричерепной гипертензии и вне менингита наблюдаются редко. Обычно, если они и проявляются, то незначительно и связаны с перенесенной ЧМТ. Очаговая неврологическая симптоматика. Среди гнездных признаков в клинике посттравматических ликворей центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия. Это объясняется биомеханикой травмы, когда при прямом ударном механизме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреждения базальных отделов лобных долей, а при противоударном - разрыв обонятельных нитей. Далее следуют глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), особенно часто при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва - от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты - наблюдаются у трети больных. Частыми находками у пациентов с ПБЛ являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже - нарушения вкуса. Выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва в большинстве случаев наблюдаются при поперечном переломе пирамиды. Двигательные и чувствительные нарушения у пациентов с ПБЛ встречаются сравнительно редко, служа, как правило, указанием на перенесенную ЧМТ. Очаговая риноотосимптоматика. Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов - основной клинический признак риноликвореи. Визуально явная ликворея обнаруживается в 90% наблюдений, в большинстве из них имея постоянный или интермиттирующий характер. При этом постоянное истечение жидкости из носовых ходов типично для кранионазальной формы ликвореи, а периодическое, особенно при перемене положения тела, - для краниосинусоназальной. По интенсивности выделения ликвора прослежены следующие варианты ПБЛ: "редкие капли" - почти в половине наблюдений, "частые капли", профузная, "порционная" (симптом "чайника"), а также увлажнение носовых ходов. Истечение прозрачной жидкости из наружного слухового прохода - основной клинический признак отореи. При этом отоскопия часто обнаруживает рубцовую деформацию барабанной перепонки либо травматическую перфорацию. Соматическая симптоматика. К нередким клиническим симптомам относится ночной кашель - следствие раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита с нарушением секреторной и кислотообразовательной функции, моторными расстройствами. ДИАГНОСТИКА Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее). В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа по содержанию глюкозы. ЦСЖ содержит намного больше глюкозы (2,3-4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях. Иммунологический метод может выявить наличие бета-2-фракции трансферрина, который присутствует только в ликворе. Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. Для уточнения топики ликворного свища, особенно при скудной ликворее, применяют метод Н.С.Благовещенской, когда на припудренной порошком из смеси крахмала и антибиотиков слизистой оболочке носа прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой перегородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж. В последнее время для диагностики назальной ликвореи все чаще используют эндоскопию носа, применяя оптические системы. Ее главная роль заключается в установлении топики ликворной фистулы. При отоскопии у пациентов с ПБЛ в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости, возможно выявить травматическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а в промежуточном или отдаленном - ее рубцовую деформацию. Радионуклидная цистерномиелография способствует выявлению морфологических и ликвородинамических нарушений в различных структурах ликворных путей. Краниография. У пострадавших с ПБЛ краниография в стандартных проекциях обычно выявляет переломы черепа, преимущественно его основания, либо сочетанные с переломами свода (чаще чешуя лобной кости). Переломы костей основания черепа чаще локализуются в передней черепной ямке, реже - в средней черепной ямке. Встречается и одновременное повреждение передней и средней, а иногда и задней черепных ямок. При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майеру) выявляются переломы пирамиды височной кости, являющиеся продолжением переломов свода черепа. Данные краниографии способствуют уточнению биомеханики травмы и предполагаемому пути истечения ликвора. Для ударного механизма с приложением травмирующего агента в лобной и лицевой областях более характерны переломы лобной кости с переходом на основание - в переднюю черепную ямку. При этом часто повреждаются околоносовые воздухоносные пазухи, а значит, создаются условия для краниосинусоназального пути истечения ликвора. Повреждения передних отделов черепа при противоударном механизме, например при падении на затылок, наиболее часто локализуются в области решетчатой пластинки, и при этом преобладает кранионазальный путь истечения ликвора. При рентгенографии придаточных пазух носа у пациентов с ликвореей нередко визуализируются ее косвенные признаки в виде затемнения полости одной из пазух или наличия в ней уровня "воздух - жидкость". Пневмоцефалия, с частотой встречаемости от 7% до 30%, как патогномоничный симптом ликвореи, служит доказательством наличия патологического сообщения субарахноидальных пространств с внешней средой. Компьютерная томография. КТ позволяет визуализировать состояние как мозгового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа. КТ существенно дополняет и превосходит данные краниографии по выявлению переломов костей свода и основания черепа, наличия пневмоцефалии. Однако для выявления локализации мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной. Для уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать трехмерную компьютерно-томографическую реконструкцию черепа. КТ-цистернография. Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением неионных рентгеноконтрастных препаратов (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела). В течение следующих 30-40 минут больной находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Вначале выполняют боковую сканограмму, по которой планируют необходимое количество сканов во фронтальной проекции. Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно выявляет проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального пространства. При этом обнаруживаемая "ликворная дорожка" из места формирования фистулы позволяет четко локализовать мишень оперативного вмешательства. КТ-цистернография одновременно визуализирует различные морфологические изменения ликворной системы (диффузное или кистозное расширение подпаутинного пространства, сообщение передних рогов боковых желудочков мозга с базальными цистернами при порэнцефалии и т.д.), менингоэнцефалоцеле, пневмоцефалию, а также уровни контрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа. Однако следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными. Противопоказаниями к КТ-цистернографии являются окклюзия ликворных путей и признаки воспалительного процесса. КТ-цистернография в силу своей высокой информативности и адекватности при определении анатомо-топографической локализации ликворных фистул относится к золотому стандарту в диагностике базальных ликворей. Магнитно-резонансная томография. Обеспечивает полипроекционность исследования при базальной ликворее и высокую контрастность изображения как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и воздухоносных придаточных пазух носа. Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивает использование метода для диагностики повреждений основания черепа. Имеются также значительные трудности в выявлении симптома "ликворной дорожки" вследствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получении сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух. При наличии металлических инородных тел в полости черепа МРТ противопоказана. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН разработан концептуальный подход к хирургическому лечению ПБЛ - восстановление замкнутого контура циркуляции цереброспинальной жидкости, нарушенного вследствие черепно-мозговой травмы, при одновременном создании условий для адаптации длительно патологически функционировавшей системы ликвородинамики к естественным условиям. Цель достигается сочетанием закрытия ликворной фистулы с длительным послеоперационным дренированием люмбального ликвора. В остром периоде ЧМТ хирургическое вмешательство по поводу базальной ликвореи целесообразно выполнять спустя 3-4 недели с момента травмы, если ликворея не прекращается на фоне проводимого консервативного лечения. Закономерности биологических репаративных процессов определяют временные параметры хирургии; в течение 3 недель после ЧМТ существующий свищевой ликворный ход эпителизируется. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ показанием для оперативного лечения ПБЛ является постоянная или интермиттирующая ее форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами. Основной метод хирургии ПБЛ - прямой интракраниальный доступ с экстра- или интрадуральным подходом к ликворной фистуле. Показанием служит функционирующая ликворная фистула с доказанной локализацией в области передней и/или средней черепной ямок. В последнее время предпочтение отдается субфронтальному (одностороннему или двустороннему) доступу, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле. Что касается экстрадурального подхода, при отделении ТМО от подлежащих костей можно фактически получить те же ее повреждения, что и при самой травме. Поэтому его использование целесообразно лишь при расположении фистулы в области лобной пазухи или при обширных повреждениях ТМО в лобно-базальных отделах. Осуществляют ревизию интрадурального пространства на стороне локализации фистулы. Установка люмбального катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить доступ к основанию черепа и тем самым уменьшить тракцию лобных долей. Особое внимание уделяют участкам основания черепа с выявленной на диагностическом этапе ликворной фистулой. После четкой визуализации фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность полости черепа. Дефект твердой мозговой оболочки необходимо максимально герметично ушить (в основном это возможно при экстрадуральном подходе), и/или для ее пластики используют аутоткани (выкроенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке, свободные лоскуты широкой фасции бедра, фасции височной мышцы, возможно с участком самой мышцы, а также жировую ткань). Наилучший эффект фиксации аутотрансплантата достигается при применении биологического фибрин-тромбинового клея, а при его отсутствии накладывают узловые или непрерывные швы. После пластики фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костнопластической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами. Применение во время операции микроскопа способствует лучшей визуализации операционного поля, обеспечивая оптимальный уровень освещения. Описанный способ пластики ликворной фистулы главным образом используется при локализации ее в области решетчатой пластинки и ячеек решетчатой кости, однако может быть применим и при пластике фистулы в клиновидной пазухе. Следует отметить еще один способ подхода к ликворной фистуле на основании черепа - через имеющийся посттравматический дефект костей свода черепа, в основном чешуи лобной кости. При совпадении сторон локализации фистулы и костного дефекта доступ осуществляли через уже имеющийся дефект (с дополнительной краниотомией при недостаточных его размерах) с одномоментной пластикой дефектов основания и свода черепа. Среди недостатков транскраниального доступа следует выделить развитие аносмии при повреждении первичных обонятельных образований лобно-базальной локализации на стороне операции и косметические дефекты в виде западения мягких тканей над фрезевыми отверстиями, наиболее заметные в нижнемедиальных отделах лобной области. Бережные манипуляции при ревизии интрадурального пространства, особенно в области решетчатой пластинки, могут предотвратить аносмию. С целью уменьшения послеоперационного косметического дефекта в медиально-надбровной области целесообразно использовать пластическую фронтотомию. При интракраниальном подходе у пациентов с ушной ликвореей используют височно-теменной хирургический доступ, для закрытия ликворной фистулы в клиновидной пазухе - трансназальный, при оторее с истечение ликвора через поврежденные ячейки сосцевидного отростка - трансмастоидальный доступ. В последние годы для закрытия небольших ликворных фистул широко используют минимально инвазивную хирургию с помощью эндоскопической техники (эндоназальный подход). Хирургия ПБЛ должна сопровождаться коррекцией сопутствующей патологии циркуляции и резорбции ЦСЖ. Для адаптации ликвородинамики к новым условиям после пластики фистулы устанавливают наружный люмбальный дренаж непосредственно перед основным этапом хирургического вмешательства (облегчает интракраниальный подход), который сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток (до 2 недель). Предпочтительно использовать туннельную методику дренирования люмбального ликвора. Сущность ее состоит в следующем. После небольшого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3-L4 или L4-L5 пункционным путем катетеризируют люмбальный сак. Наружный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на переднебоковую поверхность брюшной стенки и присоединяют к стерильному резервуару для сбора ликвора. При неустановленной локализации ликворных фистул, признаках повышения давления ЦСЖ, а также сочетании базальной ликвореи с посттравматической гидроцефалией для устранения базальной ликвореи применяют шунтирующие операции - люмбоперитонеостомию (при отсутствии окклюзии ликворных путей) либо вентрикулоперитонеостомию (при блокаде циркуляции ЦСЖ). Послеоперационный период. После транскраниальных операций целесообразно соблюдение строгого постельного режима в течение 1-2 недель с приподнятым на 15о головным концом кровати. После шунтирующих операций его длительность зависит от выраженности гипотензионного синдрома и составляет в среднем 1-3 суток. Особое внимание уделяют пациентам с системой закрытого наружного дренирования люмбального ликвора, установленной перед интракраниальным этапом операции. Большое значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, высота которого зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синдромах). У пациентов с профузным характером истечения ЦСЖ дренаж после операции должен функционировать несколько дольше (в среднем 9-10 суток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой (в среднем 5-6 суток). Большинство пациентов в анамнезе имеют менингит, частота которого составляет от 3% до 50%. Вероятность его развития тем выше, чем длительнее существует ликворея. Поскольку интракраниальная операция сопряжена с вмешательством на воздухоносных пазухах, уделяют внимание профилактике послеоперационных воспалительных осложнений. С этой целью больным интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины II-III поколения 1 - 2 г). При длительности оперативного вмешательства свыше 6 часов индукцию антибиотиков повторяют. В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная терапия (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами) в течение 5-7 суток. Осложнения, их лечение и предупреждение. При воспалительных изменениях ликвора дренаж удаляют и на фоне проводимой антибиотикотерапии производят ежедневные (до полной санации ликвора) люмбальные пункции с введением 2-5 мл 0,5-1% раствора диоксидина. Среди ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ПБЛ встречаются эпидуральные гематомы (причины - недостаточный гемостаз в условиях западения мозга и ТМО при избыточном дренировании люмбального ликвора), пневмоцефалия (как правило, ненапряженная), менингит (обычная причина - дефекты перкутанной установки люмбального дренажа). Более часто наблюдается гипотензионный синдром. Его развитие связано прежде всего с функционированием дренирующих систем (системы для длительного закрытого наружного дренирования люмбального ликвора и для люмбоперитонеального шунтирования). Если тактика ведения всех этих пациентов единая (консервативная терапия, направленная на нивелирование проявлений синдрома), то методики данной коррекции различаются. Параллельно проводимой адекватной терапии (обильное питье, внутривенное введение изотонических растворов) решается вопрос об уменьшении количества выводимой за пределы ликворной системы ЦСЖ. Если у пациентов с системой закрытого наружного дренирования этого можно было достичь в результате увеличения высоты установки ликвороприемника, то у больных с установленным люмбоперитонеальным шунтом - за счет изменения положения головы и туловища (лежа в горизонтальном положении, не приподнимая головной конец кровати). Проявления ликворной гипертензии после удаления дренажа могут быть купированы серией послеоперационных разгрузочных люмбальных пункций с увеличенным (до 30 мл) объемом выведения ЦСЖ и назначением диакарба и лазикса. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Лечение больных с клиническими признаками ранней посттравматической ликвореи, у которых нет показаний для срочного оперативного вмешательства, начинают с консервативных мероприятий. Их цель - снижение ликворного давления, уменьшение продукции цереброспинальной жидкости и создание благоприятных условий для образования рубцово-спаечного процесса в области поврежденной твердой мозговой оболочки, что в итоге может привести к восстановлению герметичности субарахноидального пространства. Пострадавшим назначают строгий постельный режим в течение 2-3 недель. Придают положение, при котором снижается или полностью прекращается истечение ликвора наружу (обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати). Однако для каждого конкретного пациента оно должно быть найдено эмпирически. Следует соблюдать осторожность при чихании, кашле, поскольку возможно повышение внутричерепного давления. С целью профилактики запоров придерживаются соответствующей диеты; при ее неэффективности назначают слабительные препараты (сенаде, сенадексин, бисакодил и т.д.). У пострадавших в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся базальной ликвореей, применяют направленную антибактериальную терапию (средняя продолжительность - 10-12 суток). С профилактической целью вдувают в носовые ходы смесь антибиотиков с сульфаниламидами или проводят инсуфляции биопароксом. При воспалительных изменениях ликвора целесообразно эндолюмбальное введение 1% раствора диоксидина (2-3 мл/сутки). Для профилактики кандидоза при антибиотикотерапии назначают леворин или нистатин либо низорал. Особое внимание уделяют нормализации ликворного давления. Проводят дегидратационную терапию с использованием лазикса (0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно), фуросемида (40 мг утром в течение 4-6 суток) с учетом гематокрита. Дегидратационную терапию необходимо осуществлять под контролем осмолярности плазмы крови (нормальные показатели - 285-310 мосм/л), электролитов плазмы крови с коррекцией возможного дефицита калия (диета, панангин или оротат калия по 1 таблетке 3 раза в сутки, поляризующая смесь). С целью уменьшения продукции ЦСЖ хориоидальными сплетениями желудочков мозга применяют диакарб по 0,25 2 раза в сутки (утро, день) в течение 5-7 суток. Консервативную терапию при ранней ликворее дополняют серией люмбальных пункций (при отсутствии противопоказаний). При этом контролируют величину ликворного давления, что является показателем эффективности проводимой дегидратационной терапии. Целесообразно поддерживать давление на уровне 90-100 мм водн. ст. У пациентов с профузным, а иногда и с умеренным характером истечения ЦСЖ могут возникать показания к длительному дренированию ликвора на люмбальном уровне, что позволяет избежать травматизации оболочек спинного мозга при выполнении серий люмбальных пункций. Этот способ может быть применен не ранее чем через 2 недели после черепно-мозговой травмы, когда, по данным КТ, полностью регрессируют признаки дислокации мозга и восстанавливаются соотношения краниоспинальных ликворных пространств. Параллельно мероприятиям, направленным на прекращение ликвореи и профилактику менингита, проводят симптоматическое лечение. КАТАМНЕЗ По данным Института нейрохирургии, в ближайшем послеоперационном периоде ликворея прекратилась у 92,4% пациентов с ПБЛ. Одновременно улучшилось общее состояние, нормализовался психический статус, прекратились головные боли и другие проявления гипотензионного синдрома. У 8% из них отмечен рецидив ликвореи в течение первого месяца после операции, а у 11% - в более поздние сроки. Однако изменился характер истечения ЦСЖ - вместо постоянного стал периодическим, вместо умеренного - скудным. Наилучшие результаты после операции были достигнуты при сочетании интракраниального вмешательства с дренированием люмбального ликвора. При выполнении оперативного вмешательства по поводу непрекращающейся назальной ликвореи в течение первого месяца после травмы с применением в ходе операции фибрин-тромбинового клея процент рецидивов ликвореи оказался значительно ниже. Летальных исходов после операции по поводу ПБЛ не было. Изучение катамнеза (от 3 месяцев до 13,5 года) показало следующие результаты по шкале исходов Глазго: хорошее восстановление - 70,1%, умеренная инвалидизация - 27,6%, грубая инвалидизация - 2,3%. Надо подчеркнуть, что причинами умеренной и грубой инвалидизации являлись другие последствия ЧМТ, а не ПБЛ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Очевиден значительный прогресс в диагностике и хирургическом лечении ПБЛ. Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на ликворной фистуле, приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Но даже при применении микрохирургической техники, аутопластики, фибринтромбинового клея, а также системы длительного наружного дренирования ЦСЖ рецидивы ликвореи все же возможны (от 1,7% до 27% наблюдений после первой попытки закрытия ликворной фистулы и до 10% - после повторных операций). Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и техники хирургических операций, что откроет новые возможности в улучшении результатов лечения посттравматической базальной ликвореи. Опыт Института нейрохирургии, как и опыт крупных нейрохирургических клиник США и Европы, подтверждает эффективность лечения пациентов с посттравматической базальной ликвореей в стационарах, где нейрохирурги в полной мере владеют техникой реконструктивной и малоинвазивной хирургии. Александр ПОТАПОВ, член-корреспондент РАМН. Владимир ОХЛОПКОВ, доцент. Александр КРАВЧУК, доктор медицинских наук. Леонид ЛИХТЕРМАН, профессор. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |