Рассеянный склероз: больным можно реально помочь
|
Рассеянный склероз - один из самых драматичных и трудных разделов клинической неврологии. Это хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы обычно поражает людей молодого и среднего возраста (15-45 лет). В его основе лежит аутоиммунный демиелинизирующий процесс, то есть состояние, при котором иммунная система начинает разрушать оболочку нервных волокон - миелин. Особенностью рассеянного склероза является одновременное поражение нескольких отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразной неврологической симптоматики. В типичных случаях для рассеянного склероза характерно ремиттирующее течение - чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии). Прогресс в медицинской науке и фармакологии уже сегодня позволяет намного продлить стадию ремиссии, а исследования генома человека дают надежду на появление в будущем принципиально новых средств лечения этого загадочного заболевания, приводящего к необратимым поражениям центральной нервной системы.
Число больных недооценивается Диагноз "рассеянный склероз" всегда был трагедией для больного и его близких. У молодых людей, прежде не жаловавшихся на здоровье, постепенно нарастают нарушения координации, чувствительности, зрения, интеллекта, у них снижается мышечная сила, им становится трудно передвигаться, нарушаются функции тазовых органов. На протяжении многих десятилетий рассеянный склероз считался некурабельным заболеванием, почти неизбежно приводящим к глубокой инвалидности и намного сокращающим продолжительность жизни. В последние годы появились эффективные средства предотвращения его грозных осложнений, но для этого больных надо начинать лечить как можно раньше. Однако часто это сопряжено с большими проблемами. Такой вывод можно сделать на основе анализа распространенности в России данного заболевания, проведенного сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, которую возглавляет невролог с мировым именем - академик РАМН Евгений Гусев. - На постоянном учете в нашей стране в основном находятся больные с тяжелыми стадиями рассеянного склероза, как правило это инвалиды 1-2-й группы, - говорит профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, главный невролог Комитета здравоохранения правительства Москвы Алексей Бойко. - Их доля оказывается значительно больше, чем в западных странах, поэтому, видимо, истинное число больных у нас недооценивается. Из поля зрения медиков выпадают пациенты с ранними проявлениями рассеянного склероза, к которым как раз и разработаны наиболее эффективные методы патогенетической терапии. В целом распространенность рассеянного склероза составляет в России от 30 до 70 на 100 тыс. населения. Очень сильно влияние этнического состава населения, у европейцев заболевание встречается гораздо чаще, чем у представителей других рас. Наша кафедра совместно с Российским научно-методическим центром рассеянного склероза (руководитель - профессор Игорь Завалишин) координирует исследования и следит, чтобы они проводились по определенной методологии. Стандарты диагностики хорошо известны, они абсолютно унифицированы и основывались ранее на международных критериях 1983 г., а сейчас используются новые критерии МакДональда, опубликованные в 2001 г. Но тем не менее нам часто приходится иметь дело с ошибками неврологов на местах. В клинически сложных случаях для уточнения диагноза необходима магнитно-резонансная томография, которая, к сожалению, доступна не во всех регионах страны. А там, где возможность ее проведения есть, встречается другая крайность - врачи ставят диагноз только по "картинке" МРТ, наблюдая многоочаговое поражение головного мозга, но забывают о главном значении клиники. На пути к пониманию этиологии Долгое время этиология рассеянного склероза считалась неизвестной. Конечно, многие вопросы остаются нерешенными и сегодня, но общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся частые вирусные и бактериальные инфекции; влияние токсических веществ и радиации; особенности питания; частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у человека нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции. - Вирусная этиология рассеянного склероза более чем вероятна, - отмечает профессор А.Бойко. - Но, по всей видимости, аутоиммунный процесс "запускает" не какой-то один вирус, а их сочетание. Среди них могут быть как первичные вирусы, так и реактивирующиеся. Например, геномы эндогенных ретровирусов или вирусов герпеса могут быть встроены в ДНК человека и передаваться по наследству. Не подлежит сомнению наследственная предрасположенность. Последние результаты геномного скрининга человека показали, что в возникновении рассеянного склероза можно проследить вклад нескольких генов, то есть это полигенное заболевание. Наибольшую роль во всех этнических группах играет набор генов по главному комплексу гистосовместимости - HLA на 6-й хромосоме (при рассеянном склерозе наиболее часто определяется гаплотип DR2). Есть генетические факторы, обусловливающие предрасположенность к рассеянному склерозу, есть ассоциирующиеся с тяжестью, особенностью клинических проявлений. Генетика рассеянного склероза сегодня активно изучается во всех развитых странах, проводим эту работу и мы совместно с кафедрой молекулярной биологии и биотехнологии РГМУ (заведующая - профессор Ольга Фаворова). Нами сейчас изучается роль восьми генетических маркеров, накапливаются данные о связи их сочетания с особенностями клиники. Такая же работа проводится и в других регионах страны - ведь каждая популяция больных имеет свои особенности. Среди внешних факторов развития рассеянного склероз на первое место я бы поставил инфекционные воздействия, на второе - влияние на иммунитет экологических условий, и, возможно, особенностей питания (преобладание мясных продуктов). Эффективное лечение стоит дорого Сегодня диагноз "рассеянный склероз" уже не кажется таким страшным, как, скажем, всего десятилетие назад. Конечно, вылечить его, как и большинство других хронических заболеваний, нельзя, однако прогресс в понимании иммунопатогенеза, экспериментальные исследования аутоиммунного процесса приводят к рождению новых препаратов и методов лечения. В частности, уже сегодня вполне реально снизить активность процесса, продлить стадию ремиссии, уменьшить частоту обострений на 30%. В последнее десятилетие разработаны и применяются несколько препаратов, основным действием которых является регуляция иммунного ответа: подавление продукции провоспалительных и стимуляция выработки противовоспалительных цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками. К этим препаратам относятся прежде всего бета-интерфероны (1b и 1а) и глатирамера ацетат. Их назначают в первую очередь больным с ремиттирующим течением болезни, а бета-интерфероны эффективны и при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Основная проблема в том, что эти эффективные лекарства очень дороги (годовой курс лечения обходится в 10-12 тыс. долл.). Но в то же время, согласно проведенному британскими экономистами исследованию, результаты которого опубликованы в журнале "PharmacoEconomics", дорогостоящее лечение рассеянного склероза с помощью бета-интерферона обходится дешевле, чем терапия регулярных обострений и неврологических нарушений обычными средствами. А в США при постановке диагноза "активный ремиттирующий рассеянный склероз" для врача считается неэтичным не назначать бета-интерфероны, в противном случае у него могут быть неприятности с обществом больных (кстати, такие общества играют всю большую роль и в России). - В нашей стране в последние годы осуществляются централизованные закупки бета-интерферонов по линии как Минздрава России, так и территориальных органов управления здравоохранением, - продолжает профессор А.Бойко. - Например, Комитет здравоохранения правительства Москвы закупает эти препараты для 250 больных, еще около 200 московских пациентов обеспечивает лекарствами Минздрав (всего в столице около 5 тыс. больных рассеянным склерозом). Следует отметить большое внимание, которые уделяет этому правительство и Комитет здравоохранения Москвы, изыскивающие немалые средства для лечения больных рассеянном склерозом и думающие об их будущем. В других регионах страны, к сожалению, ситуация значительно хуже. Каждый из них, исходя из своих экономических возможностей, может принимать свои, более жесткие критерии назначения этих препаратов. Замечу, что такая практика распространена и в более богатых странах, например в Италии. Все больные должны делиться на три группы - для первых лечение бета-интерферонами обязательно, для вторых желательно, третьим данный вид терапии не показан. Это зависит не только от стадии заболевания, но и от активности аутоиммунного процесса (бета-интерфероны назначают больным, у которых было не меньше двух обострений за последние два года). Так что назначение препаратов строго индивидуально, решение об этом сопряжено с большой ответственностью и принимается только на коллегиальной основе. Конечно, врачам бывает непросто объяснить больному, что бета-интерфероны ему уже не помогут. Но и в этой ситуации есть резерв - хорошо продуманная симптоматическая терапия. Раньше многие врачи от нее отмахивались, считая бесполезной, но теперь все больше крепнет уверенность в том, что индивидуальный подбор таких средств может существенно улучшить качество жизни больных. Надо заметить, что практически все необходимые препараты симптоматического действия больные рассеянным склерозом в Москве могут получать по льготным рецептам. Как и при других заболеваниях, решающее значение имеет опыт и знания врачей, поэтому особое внимание в последнее время уделяется образовательным программам для неврологов города. Современными препаратами можно уменьшить выраженность пареза и изменений тонуса мышц, нарушений координации, головокружения и других проявлений болезни. В случае обострений показано лечение метипредом, назначение иммуносупрессоров. При больших очагах поражения и в злокачественных случаях обсуждается вопрос о курсе цитостатиков. Больных рассеянным склерозом становится все больше, и во многом благодаря тому, что продолжительность их жизни увеличивается за счет успехов фармакотерапии. Но в то же время заболевание молодеет: когда-то рассеянный склероз у детей считался из ряда вон выходящим случаем, теперь этим никого не удивишь. В психоневрологическом отделении Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель - профессор Ольга Маслова) проводятся активные исследования по детскому рассеянному склерозу. В мировой практике бета-интерфероны для лечения рассеянного склероза у детей до последнего времени почти не использовались, были лишь единичные сообщения, и работа сотрудников Научного центра здоровья детей является одной из первых в этом направлении. Результаты исследования по генетике этого заболевания у детей, проведенного сотрудниками НЦЗД РАМН и РГМУ, опубликована в "Neurology" - пожалуй, самом авторитетном международном неврологическом журнале. Что впереди? Сегодня в ведущих странах мира проводятся исследования, которые могут стать основой для новых эффективных методов лечения рассеянного склероза. Открытие фермента, играющего важную роль в механизме его развития, может привести к созданию эффективных препаратов для лечения этого тяжелого неврологического заболевания. Как полагают исследователи из известной американской клиники Мейо, заблокировав работу данного фермента, известного как миелэнцефалон-специфическая протеаза (MSP), можно прекратить разрушение тканей. Этот фермент был открыт группой Изобел Скэрзбрик в 1997 г., тогда же им удалось разработать инструменты для его обнаружения, чтобы начать исследования роли данного фермента в процессе разрушения миелиновой оболочки нервов в экспериментальных условиях. При изучении тканей людей и животных, страдающих этим нарушением, ученые обнаружили резкое повышение уровня MSP в клетках, связанных с процессом воспаления. Известно также, что фермент может поражать отростки олигодендроцитов - клеток, благодаря которым и образуется миелиновая оболочка. Примечательно, что в здоровом организме этот фермент способствует работе олигодендроцитов. Как объяснила доктор Скэрзбрик, ученые не преподносят результаты исследования как открытие, которое приведет к излечению рассеянного склероза. Однако этот фермент может стать целью для разработки новых методов терапии заболевания, которым только в США страдает до 330 тыс. человек. Результаты данного исследования, проведенного при поддержке Национального общества рассеянного склероза, опубликованы в журнале "Brain". Американские ученые предложили также способ помочь больным рассеянным склерозом, для которых традиционная терапия оказалась неэффективной. Многие называют этот метод лечения рискованным и агрессивным, однако он, возможно, является последней надеждой. В его основе лежит полное уничтожение иммунной системы человека, а затем ее воссоздание из стволовых клеток. Этот метод был предложен командой исследователей под руководством Джорджа Крафта, директора клинического центра рассеянного склероза в Университете Вашингтона в Сиэтле. Как рассказал ученый, метод был испытан на 26 пациентах. Врачи полностью уничтожили клетки их иммунной системы. Вначале пациенты были подвергнуты облучению, затем были применены химиотерапевтические препараты, оставшиеся клетки уничтожили при помощи специальных антител. Перед началом радикального лечения у пациентов были взяты стволовые клетки крови, из которых впоследствии иммунная система была воссоздана целиком. В итоге у многих участников эксперимента прогрессирование заболевания прекратилось, у шестерых наступили улучшения, а у пятерых ухудшение продолжилось, но, как говорят ученые, более медленными темпами. Один пациент умер после введения антител. Предыдущие исследования, в которых применялась такая радикальная методика, показали, что риск смертельного исхода может достигать 10%, сообщает информационное агентство "Mednovosti.ru". Сейчас создана Европейская рабочая группа по изучению этого метода лечения злокачественного быстропрогрессирующего рассеянного склероза, но, учитывая высокий риск летальных последствий, этот метод является "терапией отчаяния", когда неэффективны все другие методы лечения и болезнь очень быстро прогрессирует. А ученые из университета Калифорнии в Ирвине направили усилия на борьбу с хемокином CXCL10, уровень которого особенно резко повышен при рассеянном склерозе. Они создали антитело, захватывающее и нейтрализующее этот хемокин, и ввели его мышам, болезнь которых напоминает рассеянный склероз. Антитела предотвращали дальнейшее разрушение оболочек нервных волокон и даже помогали восстанавливать уже разрушенные. В результате мыши снова могли активно двигаться. Правда, эффект оказался непродолжительным, вероятно, потому, что иммунная система нейтрализовала антитела. Сейчас ученые надеются создать другие антитела, которые не будут вызывать реакцию иммунной системы. Они полагают, что эта методика сможет помочь и людям. Вообще блокирование хемокинов - достаточно перспективное направление. Сейчас разные группы ученых пытаются заблокировать семь хемокинов и пять типов рецепторов к ним, сообщает "Journal of Immunology". Наверняка не все эти исследования найдут в будущем практическое применение, но такой поиск по многим направлениям в науке оправдан. Пока мы не знаем, где именно ученых может ждать успех. Однако знания, накопленные о рассеянном склерозе за последние годы, позволяют рассчитывать на то, что прорыв не за горами. Федор СМИРНОВ. |