Мы уже не "белое пятно"
|
Сколько больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) получают в России адекватную помощь, до последнего времени толком у нас не знал никто. Данные, поступающие из субъектов Федерации в Минздрав России, полной картины не давали, и поэтому на международных конференциях нефрологов нашу страну обычно изображали в виде большого "белого пятна". С образованием Российского диализного общества началась систематическая работа по созданию полноценной общероссийской базы данных о состоянии гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки. Эти три вида медицинской помощи, позволяющие сохранять жизни больным терминальной хронической почечной недостаточностью, известны под общим названием "заместительная почечная терапия" (ЗПТ).
Где густо, а где пусто Сбор информации из 244 отделений (центров) гемодиализа путем анкетирования сопряжен с немалыми организационными трудностями, поэтому полные данные пока удалось проанализировать лишь за 2000 г. (за 2001 г. имеются предварительные цифры, и по ним можно судить, что больших изменений в целом по России не произошло). Результаты были доложены на прошедшем в июле этого года в Копенгагене XXXIX конгрессе Европейской ассоциации по диализу и трансплантации почки, вызвав большой интерес у зарубежных коллег, которые до этого не имели никакого представления о ситуации в нашей стране. - При анализе развития заместительной почечной терапии в России сразу бросается в глаза пестрота картины, значительные различия между регионами, - говорит председатель Российского диализного общества, главный нефролог Комитета здравоохранения правительства Москвы, доктор медицинских наук Наталья Томилина. - К сожалению, перечень субъектов Федерации, где лечению терминальной стадии ХПН постоянно уделяется большое внимание, короток. Лишь в пяти регионах (Москва, С.-Петербург, Республика Карелия, Свердловская и Ульяновская области) показатели обеспеченности заместительной почечной терапией превысили 100 на 1 млн населения. К относительно благополучным регионам можно отнести также Республику Татарстан, Самарскую, Владимирскую, Омскую и Челябинскую области. Конечно, диализ развивается прежде всего в регионах, экономически крепких, но немаловажную роль играет и человеческий фактор. Как показывает практика, если нефрологи на местах действительно заинтересованы в развитии гемодиализа и стучатся во все двери, то руководители здравоохранения и администрации территорий готовы идти им навстречу и выделять необходимые средства. В целом же обеспеченность заместительной почечной терапией остается совершенно недостаточной, и по этому показателю Россия в 3-4 раза отстает от стран Центральной и Восточной Европы, в 10 и более раз - от Западной Европы, США и Японии. В 52% субъектов Федерации обеспеченность ЗПТ не достигает даже весьма скромного среднего по России уровня - 66,2 на 1 млн населения. Наиболее сложная ситуация в регионах Дальнего Востока и Восточной Сибири, а в европейской части страны - Ярославской, Тульской, Брянской, Калининградской, Курской, Тамбовской, Пензенской, Нижегородской, Ростовской областях - обеспеченность ЗПТ более чем вдвое ниже средней по России. Впрочем, небольшой прогресс есть. Число больных на 1 млн населения, получающих заместительную почечную терапию, растет примерно на 10-15% в год. С 11 до 7 сократилось количество субъектов Федерации, в которых вообще отсутствовала помощь больным с терминальной ХПН (Камчатская область, Ненецкий, Коми-Пермяцкий, Корякский, Агинский Бурятский, Усть-Ордынский Бурятский и Эвенкийский автономные округа с общей численностью населения около 820 тыс. человек). Все большее распространение получает современный вид диализа - бикарбонатный, расширяется использование эритропоэтина при лечении неизбежно возникающей при ХПН анемии. Неиспользованные резервы Дорогостоящего гемодиализного оборудования не хватает, к тому же во многих территориях оно используется нерентабельно. Даже при низкой обеспеченности этим видом помощи аппараты "искусственная почка" работают зачастую в одну смену, и в целом по России один такой аппарат обеспечивает в среднем 472 процедуры гемодиализа в год при норме 600. Рентабельность использования оборудования особенно низка в отделениях, где количество диализных мест не более 3 (34% от общего числа отделений диализа) и максимальна в отделениях, где 6 и более диализных мест (48% от общего числа отделений). Регионы с низкой обеспеченностью диализной помощью можно разбить на две группы - в одних дорогостоящая аппаратура работает не более чем в 1,5 смены (Ярославская, Ивановская, Курская, Костромская, Калининградская, Ростовская области), в других аппаратура эксплуатируется на пределе возможностей (Тверская, Воронежская, Орловская, Новосибирская, Тюменская области, республики Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Ставропольский край). Нерентабельную работу отделений гемодиализа обычно объясняют нехваткой расходного материала, но возникает вопрос: зачем же было тратить огромные средства на оборудование, которое используется менее чем на половину своих возможностей? Выходом из этой ситуации может быть современная автоматизированная технология повторной обработки гемодиализаторов, позволяющая использовать их 7-8 раз, но эта методика в России применяется очень редко. Исключением является лишь С.-Петербург, где почти все диализаторы используются повторно. В большинстве других регионов это считают опасным. Между тем даже в США 75% отделений гемодиализа применяют повторную обработку диализаторов, что позволяет снизить себестоимость каждого из них с 24 до 3 долл. Дело в том, что американские врачи умеют считать деньги и стремятся пролечить на аппаратах "искусственная почка" как можно больше больных, поскольку там страховые компании оплачивают этот вид помощи, исходя из количества процедур. В России же гемодиализ не входит в программу ОМС, как дорогостоящий вид медицинской помощи, между тем подиализное финансирование из местных бюджетов распространено как раз в регионах с высоким уровнем развития этого вида помощи. - Есть и другие резервы для расширения помощи больным с ХПН, - считает Наталья Томилина. - Например, немало аппаратов "искусственная почка" в регионах Сибири и Дальнего Востока, где ощущается наибольший дефицит диализных мест, разбросано по реанимационным отделениям больниц и предназначено для экстренной помощи при острой почечной недостаточности. Но используется эта аппаратура крайне редко из-за незначительного числа больных. Не лучше ли всех нуждающихся в гемодиализе больных с острой почечной недостаточностью направлять санавиацией в крупные больницы, а разбросанное по городам и весям оборудование сконцентрировать в одном-двух местах и использовать его для помощи больным с ХПН? Кроме того, в стране функционируют 18 отделений гемодиализа в детских больницах. Эти отделения пустуют, ведь ХПН у детей бывает много реже, чем у взрослых, и в большинстве случаев в возрасте 15-18 лет, а как раз этих пациентов в детских лечебных учреждениях уже не принимают. Ими вынуждены заниматься больницы для взрослых, отделения гемодиализа которых и без того переполнены. И наконец, есть еще один, пожалуй, самый эффективный способ развития диализной помощи - привлечение частных инвестиций. Инвестор за свои деньги создает центр гемодиализа, закупает оборудование и заключает договор с органом управления здравоохранением, на основании которого получает от него деньги, исходя из количества проведенных процедур. Благодаря именно таким центрам удалось в несколько раз увеличить обеспеченность гемодиализом в странах Восточной Европы. Например, в Чехии практически все вновь открывающиеся центры гемодиализа построены частными инвесторами. По этому пути идут и некоторые регионы России, пока, к сожалению, немногочисленные. Два таких центра уже действуют в Москве, один в Уфе, планируется открыть центр в Коломне Московской области. Разумеется, инвесторы будут вкладывать деньги только в том случае, если у них появится уверенность в бесперебойном финансировании оказанной диализной помощи со стороны органов управления здравоохранением. Почему оказался изгоем перитонеальный диализ? Еще один путь расширения помощи больным с хронической почечной недостаточностью - развитие перитонеального диализа. Он может выполняться на дому самим пациентом, который, таким образом, не "привязан" к диализному центру. В условиях огромных по площади регионов Сибири и Дальнего Востока этот вид заместительной почечной терапии имеет очевидные преимущества. К тому же перитонеальный диализ не требует закупки дорогостоящего оборудования, хотя по стоимости одной процедуры и сравним с гемодиализом (за рубежом последний обходится значительно дороже из-за высокой зарплаты медиков). Но пока перитонеальный диализ в России используется лишь в 21 диализном отделении (8,6% от их общего числа), причем в половине из них он применяется как регулярный вид терапии, а в остальных используется лишь у случайных больных. На начало 2001 г. общее число больных, находящихся на перитонеальном диализе в России, составило всего 489 человек (6,7% в структуре диализной терапии). Ни в одной другой развитой стране мира нет такого низкого показателя распространенности этого вида заместительной почечной терапии (так, в США доля перитонеального диализа составляет 16%, в Великобритании - 45%, в Мексике - 95%). Перитонеальный диализ - более мягкий метод, он не так сильно, как гемодиализ, действует на гемодинамику, при его применении дольше сохраняется остаточная функция почек, меньше потребность в эритропоэтине, не возникает проблем с сосудистым доступом, и человек может жить на диализе суммарно 20 и более лет. Трансплантологи предпочитают оперировать больных, находящихся на перитонеальном диализе: у них быстрее начинает работать пересаженная почка, реже бывают кризы отторжения. Очевидно, что время перитонеального диализа пришло, но почему же российские врачи им пренебрегают? По всей видимости, одна из причин в том, что они не воспринимают его как высокотехнологичный вид медицинской помощи и относятся к нему как к чему-то второсортному. Но ведь перитонеальный диализ мог появиться только в результате высоких технологий. Растворы для него производятся тремя крупными западными фирмами, и из-за низкой распространенности перитонеального диализа в России пока никак не решается вопрос о строительстве по их технологиям заводов в нашей стране. Третий вид заместительной почечной терапии - трансплантация почки. В год в России осуществляется около 500 пересадок почки, большая их часть проводится в московских клиниках. Впрочем, "география" трансплантации почки с каждым годом расширяется, причем важным положительным моментом является возобновление интереса к родственной трансплантации в условиях острого дефицита донорских органов. Во многих регионах трансплантация почки в известной мере восполняет имеющийся дефицит или даже полное отсутствие диализа. В ряде регионов Сибири и Дальнего Востока, где диализ практически отсутствует (республики Алтай, Тыва, Магаданская область, Чукотский автономный округ), проблема лечения терминальной ХПН решалась только путем направления больных на трансплантацию почки. При медико-социальных и экономических преимуществах перед диализом трансплантация является наиболее рациональным подходом к лечению терминальной ХПН. Впрочем, принимая во внимание общую потребность в заместительной почечной терапии в нашей стране, выполняемый объем трансплантаций почки никак нельзя назвать удовлетворительным. Приказ, которого ждали Нефрологи со вздохом облегчения встретили приказ Минздрава России № 254 от 13.08.02 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации", который, как они надеются, упорядочит работу диализных отделений и положит конец нерациональному использованию оборудования. Этот долгожданный приказ содержит в виде приложений положения об организации деятельности отделения диализа и Центра амбулаторного диализа. Чрезвычайно важным является регламентированное этим документом как минимум двухсменное использование аппаратуры при пропускной способности не менее 600 процедур гемодиализа в год. При трехсменном режиме лечения больных организуется круглосуточная работа центра. Аппаратов "искусственная почка" в отделении диализа рекомендуется иметь не менее шести, из них один находится в резерве. Впервые в официальном документе Минздрава говорится о перитонеальном диализе как методе заместительной почечной терапии. Приказ также определяет функции центра, содержит рекомендации по штатным нормативам и структуре центров диализа, вводит учетную форму "Карта динамического наблюдения диализного больного" и отчетную форму "Отчет о работе отделения диализа и Центра амбулаторного диализа", так что теперь проблем со статистикой быть не должно. К началу 2003 г. будут подготовлены протоколы ведения и лечения больных с хронической почечной недостаточностью с включением гемо- и перитонеального диализа. Будут внесены необходимые изменения и дополнения в типовую программу повышения квалификации врачей по вопросам заместительной почечной терапии. * * * И наконец, нельзя не упомянуть еще об одной важной проблеме, лежащей, скорее, не в экономической, а в моральной плоскости. От руководителей здравоохранения порой приходится слышать, что при нынешнем финансировании здравоохранения дорогостоящий гемодиализ является непозволительной роскошью. Главный врач одной из областных клинических больниц даже позволил себе в частном разговоре заявить, что, дескать, нашему обществу не нужны лишние инвалиды, а потому и диализ развивать ни к чему. Таким "радетелям" за общественное благо стоит напомнить, что при хорошей организации заместительной почечной терапии большинство больных на диализе и с пересаженной почкой сохраняют трудоспособность и обузой для общества не являются. И лучшее качество жизни как раз у тех пациентов, помощь которым была оказана своевременно. Да и вправе ли представители самой гуманной профессии решать, кому продолжать жить, а кому нет? Долг врача - сделать все от него зависящее, чтобы спасти жизнь больного, а долг руководителя здравоохранения - создать для этого условия. В тех регионах, где это понимают, хроническая почечная недостаточность уже давно не является приговором. Федор СМИРНОВ. |