Трансплантология: от органов - к клеткам
|
Трансплантология - наука молодая, и поэтому прошедший недавно в Москве Всероссийский съезд по трансплантологии и искусственным органам был всего лишь вторым по счету. Как отметил в своем приветствии участникам съезда министр здравоохранения РФ академик РАМН Юрий Шевченко, за последние 30 лет благодаря трансплантации органов удалось спасти тысячи пациентов и повысить качество их жизни, при этом в развитии отечественной трансплантологии ведущая роль принадлежит Научно-исследовательскому институту трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО) МЗ РФ. Здесь проводятся фундаментальные исследования, которые эффективно внедряются в практику, проведены первые успешные операции по трансплантации сердца и других жизненно важных органов. Центральным на съезде стал доклад директора института академика РАН и РАМН Валерия Шумакова "Опыт ста ортотопических пересадок сердца в НИИТиИО".
Пересадка сердца: первые сто операций Прошло 35 лет после первой клинической трансплантации сердца в мире, осуществленной Кристианом Барнардом. За этот период в мире сделано около 60 тыс. пересадок этого органа. 80% больных выживает более года, 50% - до 12 лет. Длительность наблюдений достигла 15-17 лет. Два основных заболевания, при которых выполняется трансплантация сердца, - ишемическая болезнь сердца и дилатационная кардиомиопатия. С 1984 г. начато осуществление двухэтапных трансплантаций сердца, при этом на первом этапе используется медикаментозный или механический мост, а сама пересадка сердца производится на втором этапе. Начиная с 1987 г. в НИИ трансплантологии и искусственных органов выполнено 100 трансплантаций сердца, из них 76 одноэтапных, 23 двухэтапных и 1 ретрансплантация сердца. В последние 5 лет у 50% больных, которым была сделана пересадка сердца, применялся медикаментозный или механический мост. В 57% случаев осуществлен непосредственный забор донорского сердца в клинике, в 43% он проводился дистанционно. Максимальная длительность ишемии трансплантата - 5 часов 45 минут. Иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, метилпреднизолон и азатиоприн (с 1998 г. последний начали заменять селл-септом). При использовании трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии только в 6% случаев наблюдалось умеренное или тяжелое острое отторжение. Для оценки отдаленной выживаемости был проведен анализ 26 больных, оперированных более 10 лет назад. Свыше года выжило 84,6%, свыше 5 лет - 69,2%, свыше 10 лет - 23,9%. Максимальный срок наблюдения - более 14 лет. Доказательством хорошей реабилитации пациентов после пересадки сердца является их участие в малых Олимпийских играх и других международных спортивных мероприятиях. При исследовании центральной гемодинамики установлено, что ее показатели у пациентов с пересаженным сердцем спустя уже 2-3 недели после операции достоверно не отличаются от нормы. Основные причины ранней летальности при пересадке сердца - нарушение насосной функции трансплантата и инфекции. С 1996 г. при возникновении правожелудочковой недостаточности трансплантата стали применять окись азота, что исключило летальность от этого осложнения. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, применение нового поколения антибактериальных и противовирусных препаратов позволили практически исключить в последние годы инфекционные осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Анализ факторов, лимитирующих длительное выживание после трансплантации сердца, показал, что наиболее значимыми из них являются болезнь коронарных артерий трансплантата (48%), внезапная смерть на дому (24,7%), инфекционные заболевания (20,5%), острое отторжение (6,8%). С учетом безболевого течения болезни коронарных артерий с целью ранней диагностики этой патологии необходимо ежегодное проведение коронарографии. Патогенез болезни коронарных артерий до конца не ясен, к факторам риска следует отнести предтрансплантационную ишемическую болезнь сердца, раннее отторжение, повышенное отложение иммуноглобулинов. Для предотвращения этого осложнения в НИИТиИО используется профилактический комплекс, включающий дезагреганты, гипотензивные и гиполипидемические препараты и плазмаферез. Основная причина инфекционной летальности в отдаленные сроки - вирусные гепатиты. Один из путей профилактики - плановая вакцинация реципиентов, которой все стоящие в листе ожидания подвергаются с 1998 г. При увеличении продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем возникла новая проблема - малигнизация. Злокачественные новообразования были выявлены у пациентов, живущих более 10 лет после пересадки сердца. Эту проблему предстоит решать вместе с онкологами. В частности, планируется исследование онкомаркеров у пациентов с пересаженным сердцем старше 60 лет. В целом анализ первых 100 пересадок сердца, проведенных в НИИ трансплантологии и искусственных органов, показал, что их результаты соответствуют международному уровню. Главной проблемой остается дефицит донорских органов, который можно преодолеть тремя путями - ксенотрансплантация, создание длительно работающих искусственных органов и получение органов с помощью клонирования. В НИИТиИО работают над созданием имплантированных систем вспомогательного кровообращения. Вместе с сотрудниками МАИ создан имплантированный искусственный левый желудочек сердца, который в настоящее время испытывается на телятах. Большие надежды возлагаются и на клеточную трансплантацию. В НИИТиИО уже удалось получить кардиомиоциты из стволовых клеток, и, как сообщил Валерий Шумаков, в ближайшее время здесь планируется приступить к трансплантации полученных из собственных стволовых клеток кардиомиоцитов в обширные рубцовые поля больным, перенесшим инфаркт миокарда. Впервые на съезде этому одному из самых перспективных направлений трансплантологии была посвящена отдельная секция, значительная часть докладов на которой была представлена работами лаборатории биотехнологии стволовых клеток НИИТиИО. Доклады были посвящены дифференцировке стволовых клеток в кардиомиоциты in vitro, применению эмбриональных кардиомиоцитов и собственных стволовых клеток для клеточной кардиомиопластики в эксперименте, использованию клеток эмбриональной печени и клеток костного мозга для лечения ранних стадий атерогенеза. Большой интерес вызвали доклады о получении высокоочищенных культур островковых клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета (лаборатория культивирования тканей НИИТиИО), о применении "биоискусственной печени" для лечения печеночной недостаточности в эксперименте и о первом клиническом опыте (лаборатория "Искусственные органы и клетки" Южно-Уральского научного центра РАМН). Родственная трансплантация печени Профессор Сергей Готье (Российский научный центр хирургии РАМН) посвятил свой доклад родственной трансплантации печени - самостоятельному направлению в органной трансплантологии, предусматривающему использование в качестве трансплантата фрагментов печени, взятых от живого донора (как правило, родственников пациента). В РНЦХ РАМН программа по родственной трансплантации печени началась в 1997 г. Из 71 трансплантации, выполненной в центре с 1990 г., в 46 случаях использовались фрагменты печени живых родственных доноров. Перечень нозологических форм, при которых требовалась трансплантация печени, очень широк, многие из них присущи детям (различные пороки развития печени, врожденные нарушения метаболизма). Поэтому среди пациентов РНЦХ, которым проведена трансплантация печени, более половины составляют дети. Именно они являются основными реципиентами трансплантатов от живых родственных доноров. Качество жизни у пациентов в отдаленные сроки после трансплантации вполне удовлетворительное, несколько человек стали родителями здоровых детей. Есть первое и пока единственное в стране наблюдение одновременной трансплантации печени и почки, которая выполнена в этом году. Сейчас оба органа функционируют нормально. Как подчеркнул С.Готье, основная проблема российской органной трансплантологии - дефицит донорских органов, который приводит к высокой летальности в листе ожидания реципиентов донорской печени (более 70%). Именно это послужило основанием к развитию программы родственной трансплантации. Большое значение имел также опыт ортотопической трансплантации печени и анатомических резекций печени, накопленный в РНЦХ РАМН. При этом безопасность донора является ключевой в родственной трансплантации. Проблема дефицита донорских органов как наиболее серьезный барьер на пути развития трансплантологии поднималась во многих других докладах. Впрочем, как отметил доктор медицинских наук Алексей Чжао (МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского), нет дефицита донорских органов, а есть дефицит внимания к этой проблеме и отсутствие работы по донорству в России. При тех блестящих результатах, которых достигли за рубежом при трансплантации печени (20-летняя выживаемость составляет около 40%), никак нельзя назвать удовлетворительным число проведенных трансплантаций трупной печени в нашей стране за 12 лет - всего 54. Для сравнения: даже в такой небольшой и не самой экономически развитой стране, как Чехия, в год делают около 100 пересадок печени. Из 16 многопрофильных стационаров Москвы, которые должны работать по полиорганному донорству на основании приказа Комитета здравоохранения правительства Москвы, реально функционирует лишь один - МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Только организационные мероприятия и наличие координаторов по донорству позволили этому НИИ всего за два года войти в число передовых медицинских центров страны по полиорганному донорству. Как отметил А.Чжао, для развития трансплантологии необходимы скоординированные усилия многих учреждений, открытие в регионах новых центров по трансплантации органов, решение вопроса о преподавании трансплантологии в медицинских вузах. А пока, к сожалению, сплошь и рядом приходится сталкиваться с недостаточной информированностью врачей по проблемам трансплантологии, что сказывается на количестве и качестве заготавливаемых органов. Все решает человеческий фактор На проблеме организации в России самой распространенной трансплантологической операции - пересадке почки - остановился доктор медицинских наук Эдуард Балакирев (НИИ трансплантологии и искусственных органов). Если 10 лет назад в России было 15 центров, которые проводили около 600 пересадок почек в год, то сегодня число центров удвоилось, а число операций едва превышает 500, из которых две трети проводятся в Москве (разумеется, в столице оперируют не только москвичей, но и жителей других регионов страны). Свой неуспех руководители региональных центров по трансплантации объясняют той же проблемой дефицита донорских органов, но на самом деле все зависит от инициативы и желания заниматься трансплантацией на местах. Если в трансплантологию приходит личность, половина успеха уже обеспечена. Э.Балакирев привел пример доктора медицинских наук Павла Филипцева, который активно решает возникающие проблемы и проводит около 100 пересадок почки в год, где бы он ни работал - в НИИ трансплантологии и искусственных органов, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, городской клинической больнице № 7 Москвы. Как считает Э.Балакирев, если центры по трансплантации почки работают более 3 лет, и при этом проводят менее 15 пересадок почек в год, их следует лишать лицензии на этот вид медицинской помощи или проводить повторное лицензирование. В настоящее время готовится приказ Минздрава России о развитии трансплантологической помощи, который введет новую инструкцию новую инструкцию о констатации биологической смерти человека, о порядке изъятия органов у трупа на основании констатации смерти мозга и биологической смерти. Предусматривается расширение перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено изъятие донорских органов, организация выездных бригад специалистов по изъятию и консервации органов, расширение донорской службы под руководством межрегиональных центров, финансируемых из местных бюджетов. Так можно увеличить число операций по пересадке органов на местах и сократить направление больных в Москву. Кроме того, предполагается создать федеральный координационный центр органного донорства, в задачу которого будут входить введение национального регистра по трансплантации органов, выдача и лишение разрешений на проведение трансплантологических операций, определение потребности в централизованных закупках иммуносупрессоров и их распределение по региональным центрам трансплантации в соответствии с объемом выполненных операций. На II Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам была организована работа двух пленарных и пяти секционных заседаний. Вопросами для обсуждения стали пути и способы повышения качества трансплантатов, результативности трансплантаций и снижения частоты сопутствующих осложнений. В частности, обсуждены современные возможности диагностики острой и хронической реакции отторжения, степени тяжести ишемического повреждения трансплантата, развития инфекционных осложнений, а также эффективность новых иммуносупрессивных, противоишемических, антибактериальных и противовирусных препаратов. На съезде поднимались вопросы о важности иммунологического мониторинга у реципиентов, в особенности при двухэтапной трансплантации сердца и целесообразности применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения инфекционных осложнений при трансплантации органов. В докладах по применению искусственных органов были рассмотрены современные возможности инвазивных и неинвазивных устройств механической поддержки сердца и метаболической поддержки печени, проблемы протезирования клапанов сердца, возможности контроля адекватности искусственного и вспомогательного кровообращения, достижения в области создания новых тромборезистентных препаратов. Три осенних дня, проведенных в Москве ведущими российскими трансплантологами и их зарубежными коллегами, запомнились плодотворными встречами, оживленными дискуссиями и новыми идеями. Это даст специалистам возможность шире внедрять передовые технологии и оказывать эффективную помощь больным, спасти жизнь которых может только пересадка органов. Федор СМИРНОВ. |