Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи
|
Назальная ликворея - частный случай базальной ликвореи (см. "МГ" № 81 от 18.10.02). Она представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.
Введение Эндоназальная эндоскопическая пластика ликворных фистул и менингоэнцефалоцеле передних отделов основания черепа является эффективной и минимально инвазивной методикой по сравнению с транскраниальными вмешательствами. Эндоскопическая техника может быть использована для закрытия дефектов основания черепа в области носо-лобного кармана, этмоидальной воронки, ситовидной пластинки и клиновидной пазухи. Ограничениями для применения методики являются случаи локализации фистулы в пределах задней стенки лобной пазухи, латеральной стенки большой клиновидной пазухи, огромные или множественные посттравматические дефекты основания черепа, а также сочетание назальной ликвореи и острой черепно-мозговой травмы. В соответствии с последними публикациями успешный исход эндоскопической пластики составляет 86-97%. Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоназальной эндоскопической хирургии. В результате показаниями к применению этого метода теперь являются не только любые формы хронического и рецидивирующего риносинусита, полипоз околоносовых пазух, но и многие доброкачественные опухоли, патология слезоотводящих путей, злокачественный экзофтальм, компрессия зрительного нерва и т.д. Диагностика и лечение назальной ликвореи (НЛ) - важный раздел эндоскопической ринохирургии. Нелеченная НЛ сопровождается менингитами в 10-25% случаев. Описаны также пневмоцефалия и развитие внутримозговых абсцессов. Приблизительно в 80-90% случаев ликворея возникает как результат травматических воздействий в результате автодорожных травм. Кроме этого не менее чем в 16% случаев это заболевание носит ятрогенный характер при операциях на полости носа и придаточных пазухах. В больших сериях наблюдений по эндоскопической хирургии носа в 0,48% случаев отмечалась НЛ. Таким образом, роль отоларингологов в диагностике и лечении НЛ достаточно очевидна. ДИАГНОСТИКА Диагностика профузной НЛ довольно проста. После наклона головы пациента вниз из ноздри начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в достаточном объеме для проведения любых анализов. С другой стороны, скрытая, рецидивирующая НЛ иногда достаточно трудна для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик. Обычно первым специалистом, к которому попадает такой больной, является отоларинголог. У пациента с НЛ в анамнезе, как правило, имеются черепно-мозговая травма, хирургическая операция на носу и придаточных пазухах, включая эндоскопические вмешательства в полости носа. В зависимости от этого уже можно предположить место возникновения ликворного свища. В небольшом проценте случаев встречается так называемая спонтанная риноликворея. При расспросе пациента следует выяснить, с какой стороны выделяется ликвор, выделения постоянные или периодические, существуют ли какие-либо особые положения головы, при которых возникает ликворея, зависит ли объем выделений от натуживания (проба Вальсальвы). Клинически риноликворея может быть принята за аллергический или вазомоторный ринит или напоминать состояние слизистой носа после орошения жидкими лекарствами. Иногда профузная НЛ самостоятельно прекращается на короткое время, в этот же период начинается головная боль. По всей видимости, механизм этого явления зависит от временного снижения внутричерепного ликворного давления. Наличие у пациента гипосмии или аносмии, нарушения зрения также свидетельствуют в пользу повреждения передних отделов основания черепа. Обследование пациентов с предполагаемой НЛ должно включать по возможности полное обследование головы и шеи, в том числе обычную риноскопию, эндоскопию полости носа, исследование слуха на предмет возможной ушной ликвореи (через слуховую трубу) при повреждении пирамиды височной кости, а также полноценное неврологическое обследование. НЛ может быть диагностирована с использованием эндоскопов диаметром 2,7 или 4 мм, с помощью которых производится осмотр ситовидной пластинки, остеомеатального комплекса, а также носоглотки. Эндолюмбальное введение флюоресцеина часто необходимо для уточнения диагноза НЛ и менингоэнцефалоцеле. Несмотря на сообщения о возникновении неврологической симптоматики после введения натриевой соли флюоресцеина, этот метод сохраняет свою ценность, поскольку позволяет точно оценить как само наличие ликвореи, так и место свища. Если у больного планируется хирургическое лечение, флюоресцеиновый тест можно сделать непосредственно перед операцией. Введение незадолго до операции натриевой соли флюоресцеина помогает определить точное место ликворного свища интраоперационно, а также подтвердить успешность пластики дефекта основания черепа. Как правило, эндолюмбально вводится от 0,2 до 0,5 мл натриевой соли флюоресцеина, разведенного в 10 мл цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), полученной во время люмбальной пункции. Разбавленную натриевую соль флюоресцеина потом медленно вводят в интратекальное пространство за 5-10 минут. Во время инъекции проводится периодическая небольшая аспирация для подтверждения того, что игла располагается правильно (при этом ликвор свободно поступает в шприц). При быстром введении препарата, а также при его более высокой концентрации описаны случаи приходящих неврологических нарушений, а также эпилептические приступы. Через 2 часа после введения натриевой соли флюоресцеина весь ликвор приобретает характерный желто-зеленый цвет. При этом риноликворея определяется как при обычном обследовании, так и при осмотре полости носа с помощью эндоскопа с использованием специального усиливающего голубого освещения (Wood`s light). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии был традиционный транскраниальный доступ. Он дает превосходный обзор, но при этом происходит достаточно сильная тракция лобных долей. Другими отрицательными аспектами являются аносмия или гипосмия после операции и длительная госпитализация. При этих операциях отмечается отсутствие эффекта в 27% случаев после первой операции и в 10% - после повторной. Другие экстракраниальные методики, такие как сфеноэтмоидэктомия, транссептальная сфеноидэктомия, остеопластика лобной пазухи с ее облитерацией, позволяют добиться хороших результатов в 86-94% случаев. Эндоскопический подход к поврежденным участкам передних отделов основания черепа описан многими авторами и является минимально инвазивной методикой при манипуляциях на ситовидной пластинке, клетках решетчатой кости, пазухе клиновидной кости, полости турецкого седла и гипофизе. Увеличение, хорошее освещение и улучшенный обзор операционного поля определяют преимущества эндоскопической техники по сравнению со стандартными экстракраниальными и экстрасинусными манипуляциями. Эндоскопы позволяют хирургу более легко определить место ликворного свища, аккуратно удалить слизистую оболочку от костного дефекта, не травмируя все окружающие ткани и точно установить трансплантат на место повреждения. Существуют ограничения для применения эндоскопической методики. Например, ликворный свищ в области задней стенки лобной пазухи невозможно адекватно оценить и закрыть эндоскопически. Очень большие костные дефекты легче устранить, используя нейрохирургический доступ или наружную этмоидэктомию с формированием мукопериостального лоскута из перегородки носа. Также затруднительно закрывать эндоскопически ликворный свищ в области латеральной стенки клиновидной пазухи, особенно если этот участок имеет хорошо пневматизированные ячейки. Черепно-мозговая травма с развитием интракраниальных повреждений, включая травму головного мозга, несомненно потребует нейрохирургической операции. При этом одновременно выполняется ревизия основания черепа, если в этом есть необходимость. В случаях повышенного внутричерепного давления также нет смысла делать эндоскопическую пластику свища до коррекции цифры ликворного давления. Это, в свою очередь, достигается шунтирующими операциями. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИКИ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ Основной задачей при лечении ликворного свища или менингоэнцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа, придаточными пазухами носа и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции. Считается совсем необязательным восстанавливать маленькие и средние дефекты основания черепа костными фрагментами. Пластика мягкими тканями вполне достаточна в этих случаях. С другой стороны, при больших костных дефектах место повреждения должно быть обязательно закрыто костным или хрящевым трансплантатом для предотвращения формирования менингоэнцефалоцеле. Техника эндоскопической пластики ликворных свищей и менингоэнцефалоцеле зависит от локализации и размеров костного дефекта, длительности НЛ, состояния слизистой оболочки полости носа и предшествующего лечения. Ликворный свищ, возникший в момент проведения эндоскопических эндоназальных манипуляций, закрывается сразу же во время операции и, как правило, с хорошими результатами. НЛ, обнаруженную после эндоназальной операции, можно несколько дней вести консервативно с применением дегидратационной терапии и люмбального дренажа. В этих условиях большинство таких дефектов закрывается самостоятельно. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием к эндоскопическому лечению спустя небольшой срок после возникновения НЛ. Травматические риноликвореи с повреждением основания передней черепной ямки без существенных костных дефектов и смещений костных отломков также ведутся консервативно, иногда с применением люмбального дренажа. Большинство таких травматических свищей закрывается самостоятельно в течение 1-3 недель после травмы. Lanza и соавт. отмечают, что больные с первично выявленной НЛ велись консервативно в среднем 9,8 месяца до проведения хирургического лечения. Использование люмбального дренажа при хронической НЛ во время и после операции является спорным. Gjuric и соавт. отмечают успешный результат в 96,7% случаев после эндоскопических операций без использования люмбального дренажа, хотя в этой группе преобладали ятрогенные случаи ликвореи, которые оперировались на ранних этапах. Люмбальный дренаж ставить необязательно, если ликворный свищ имеет типичное ятрогенное происхождение и операция по его закрытию выполняется в течение ближайших дней после развития этого осложнения. С другой стороны, при хронической НЛ могут создаться условия, при которых начинается компенсаторная избыточная секреция ликвора. В этих условиях отсутствие люмбального дренажа в пре- и послеоперационном периоде может привести к неудовлетворительным результатам после эндоскопической операции. Таким образом, если НЛ не прекращается в течение несколько дней, целесообразно устанавливать люмбальный дренаж. Необходимо также периодическое измерение ликворного давления в целях его дополнительной коррекции. Можно использовать как постоянный дренаж, так и люмбальные пункции с ежедневной эвакуацией 200-300 мл ликвора. Эндоскопический доступ к передним отделам основания черепа можно выполнять как под местной анестезией, так и под наркозом, но последнее более предпочтительно. Перед операцией проводится местная анестезия. Для этого применяется спрей оксиметазолина или лидокаина, в полость носа вставляют тампоны с 4% кокаином, местно применяют инъекции 1% лидокаина с эпинефрином или адреналином в разведении 1 : 100 000, при отсутствии противопоказаний. При этом достигается хороший обзор, заметно снижается кровотечение из слизистой и хорошо виден ликворный свищ. Хирургический подход и объем манипуляций диктуются местом повреждения. Дефект основания черепа должен быть хорошо визуализирован эндоскопически для проведения адекватных действий. Для хорошего доступа к дефекту ситовидной пластинки, как правило, необходима резекция средней носовой раковины. Если НЛ ограничена только ольфакторной бороздой, Hisamatsu и Gando предлагают методику облитерации дефекта тонкой полоской хрящевой пластинки, взятой с перегородки носа с использованием фибринового клея. При этом в большинстве случаев сохраняется функция нежных ольфакторных структур передних отделов основания черепа. Для восстановления дефекта передних или задних клеток решетчатой кости обычно необходима полная эндоскопическая этмоидэктомия. При этом нет необходимости резецировать среднюю носовую раковину. К клиновидной пазухе можно подойти, резецируя клетки решетчатой кости, но прямой подход через полость носа технически более прост и удобен. Резекция задне-нижнего края средней носовой раковины (с коагуляцией заднего края, который часто кровоточит) позволяет более широко раскрыть соустье клиновидной пазухи. После определения точного места ликворного свища слизистая вокруг дефекта сепарируется маленьким элеватором на расстоянии нескольких миллиметров. Если грыжевое выпячивание мозговых оболочек в месте дефекта небольшое, необходимо аккуратно вправить грыжевой мешок интракраниально. Иногда менингоэнцефалоцеле располагается в небольшом костном дефекте в виде стебля на ножке. В этих случаях стебель необходимо коагулировать на основании. Слизистую оболочку пазух не следует вправлять внутрь дефекта в целях предотвращения развития внутричерепного мукоцеле. При необходимости установки трансплантата или лоскута Lanza рекомендует вывести через люмбальный дренаж около 20 мл ЦСЖ, чтобы обеспечить внутричерепную декомпрессию. Это позволяет облегчить задачу фиксации трансплантата. Костный дефект может быть восстановлен с применением разнообразных материалов. Если повреждение составляет больше 10 мм в диаметре, над ним необходимо устанавливать трансплантат из костной или хрящевой ткани. Если возможно, твердую мозговую оболочку следует аккуратно отсепарировать от окружающей костной ткани. После этого костный или хрящевой трансплантат располагают между листками твердой мозговой оболочки и костным основанием передней черепной ямки. Это в значительной степени предотвращает возможный рецидив менингоэнцефалоцеле в послеоперационном периоде. Как хрящевой, так и костный трансплантат можно выкроить из перегородки носа, нижней носовой раковины, а также средней носовой раковины, особенно если резекцию последней необходимо выполнять по ходу эндоскопического доступа. Комбинированный трансплантат, состоящий из хряща и слизистой оболочки, выкраивается из перегородки носа и подрезается по размерам дефекта. Этот лоскут устанавливается на дефект, при этом слизистая оболочка полностью его покрывает. Можно также выкраивать отдельный костно-хрящевой и слизистый трансплантаты, которые устанавливаются на дефект. Если костный дефект меньше 10 мм, то можно обойтись единственным трансплантатом (из слизистой оболочки, височной фасции, мышцы), который устанавливают на место ликворного свища. После того как лоскут зафиксирован, вокруг него наносят фибриновый клей для придания лоскуту неподвижного положения и лучшего заживления. Альтернативной процедурой может служить установка микрофибриллярного коллагена, который наносят на место прикрепления трансплантата, используя маленький шприц. После того как трансплантат зафиксирован, на него накладывают несколько небольших антибиотиксодержащих тампонов. Это позволяет дополнительно стабилизировать трансплантат, предотвратить его смещение. На последнем этапе в полость носа, в общие носовые ходы вводят фиксирующий большой мягкий тампон. Если в качестве донорского трансплантата использовался лоскут из перегородки носа, над местом дефекта можно установить тонкий силиконовый листок для предотвращения спаек, инфекционных осложнений и перфорации перегородки. При этой методике в полном объеме также могут использоваться трансплантаты на ножке из перегородки носа и средней носовой раковины. При этом необходимо быть твердо уверенным, что указанный лоскут подходит по размерам, не перегибается и плотно тампонирует фистулу. Менингоэнцефалоцеле и ликворные фистулы, располагающиеся в пределах пазухи клиновидной кости, иногда представляют трудности как для осуществления доступа, так и при непосредственной пластике дефекта. Если ликвор поступает через дно турецкого седла, для подхода рекомендуется использовать обе половины носа. Широкий доступ в пазуху клиновидной кости, как правило, требует резекции задне-нижней половины средней носовой раковины. При этом достигается хороший обзор и становится видна сфеноидальная воронка. При резекции нижней половины сфеноидальной воронки необходимо обязательно коагулировать окружающую слизистую оболочку в целях предотвращения немедленного или отсроченного кровотечения из веточек клиновидно-нёбной артерии. Удаление менингоэнцефалоцеле и ревизия костного дефекта вокруг ликворного свища проводятся так же, как и при этмоидальной фистуле. После этого окружающую слизистую оболочку можно удалить и полость клиновидной пазухи затампонировать абдоминальным жировым или кожно-жировым трансплантатом. Во всех случаях после операции необходимы передняя тампонада носа, люмбальный дренаж и обычный комплекс послеоперационных процедур. Кроме того, хирург должен быть готов к возможной травме зрительного нерва и сонной артерии во время манипуляций. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД В послеоперационном периоде пациенту устанавливают постоянный люмбальный дренаж с аспирацией 8-10 мл ЦСЖ в час. Больным необходимо избегать действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: чихания, натуживания, форсированного кашля. При необходимости назначают слабительные препараты. Режим в раннем послеоперационном периоде должен быть максимально щадящим. Следует по возможности больше находиться в лежачем положении. Головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Люмбальный дренаж закрывается на 5-й день. После этого в течение суток проводится наблюдение за пациентом в условиях нормального ликворного давления. Если нет признаков продолжающейся НЛ, дренаж удаляют. Далее за пациентом наблюдают еще сутки. При положительном результате больной выписывается с рекомендациями, которые он должен выполнять в течение как минимум 6 недель. В сроки от 10 до 14 дней после операции большинство тампонов из гемостатической губки необходимо аккуратно удалить из полости носа. При этом тампоны, расположенные непосредственно около трансплантата, оставляют и удаляют позже отмыванием. На весь послеоперационный период назначают антибиотики в дозах, предотвращающих развитие синусита (в результате установки тампонов). В позднем послеоперационном периоде при каждом обращении пациента следует проводить эндоскопическое исследование для исключения рецидива менингоэнцефалоцеле, особенно если проводилась пластика большого дефекта. Кроме этого необходимо исключать рецидив заболевания, проводить дифференциальную диагностику риноликвореи с аллергическими, вазомоторными и вирусными ринитами. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты эндоскопического лечения ликворных фистул вполне обнадеживающие. Принимая во внимания минимальную болезненность эндоскопических манипуляций по сравнению с нейрохирургическими операциями, успешный исход эндоскопических пластик достаточно высок. В 1994 г. Dodson и соавт. описали серию из 29 случаев, оперированных эндоскопическим методом, с полным выздоровлением в 75,9% случаев после первой операции и в 86,2% - после повторных манипуляций. Эти авторы рекомендуют применять эндоскопическую методику как первоначальный метод для лечения ликворных эндоназальных фистул. Lanza и соавт. описали успешный исход у 34 из 36 пациентов (94,4%) через 24,6 месяца после операции. Gjuric и соавт. описывают успешные результаты у 32 из 33 пациентов с дефектами твердой мозговой оболочки протяженностью 15 мм и дефектами 10 х 10 мм с использованием дополнительных фасциальных трансплантатов. Все эти авторы говорят о возможности применения эндоскопической методики в хирургии лобного кармана. Таким образом, отпадает необходимость в более агрессивных, травматичных наружных подходах к этой области. Кроме этого Guric и соавт. подчеркивают, что обязательное ухудшение обоняния после транскраниальных базальных операций далеко не всегда сопровождает эндоскопические вмешательства по поводу НЛ. Даже если эндоскопическое вмешательство проводится в области ситовидной пластинки и ольфакторной щели, обонятельные ниточки остаются сохранными на другой стороне. Мы располагаем опытом двух наблюдений спонтанной назальной ликвореи, при которых проводилась эндоскопическая эндоназальная пластика фистулы. В обоих случаях отмечено полное выздоровление. Срок послеоперационных наблюдений составил 0,5 года. У 7 больных, оперированных по поводу различной патологии основания черепа (краниофациальные опухоли, опухоли гипофиза), было выполнено эндоскопическое эндоназальное подклеивание слизистой оболочки или гемостатической губки к месту дефекта (ликворному свищу), образовавшемуся во время операции. Положительный результат отмечен у 6 пациентов, при этом полностью регрессировали признаки послеоперационной назальной ликвореи. У 1 больного эта процедура оказалась неэффективной. Скорее всего, это связано с лучевой терапией, которую пациент получал в послеоперационном периоде. Неудачный исход эндоскопической пластики ликворной фистулы может иметь ряд причин: неправильное определение места ликвореи или множественные фистулы; смещение и неэффективность трансплантата; плохое сопоставление трансплантата и твердой мозговой оболочки; плохое заживление раневой поверхности; присоединившаяся инфекция, повышение внутричерепного давления. Повторную операцию также можно провести эндоскопически, желательно с введением натриевой соли флюоресцеина. В опытных руках трансназальный эндоскопический метод является эффективной, минимально инвазивной техникой для закрытия ликворных свищей и менингоэнцефалоцеле, что подтверждается несколькими сериями наблюдений. Эндоскопическая методика является эффективной для первичного восстановления дефектов ситовидной пластики, лобного кармана, пластики в этмоидальной и клиновидной областях. Прекрасные результаты позволяют предложить более широкое применение этой методики для лечения НЛ различного происхождения. Андрей ЛОПАТИН, заведующий ЛОР-отделением Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, профессор. Дмитрий КАПИТАНОВ, заведующий отделением отоневрологии Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, кандидат медицинских наук. |