От острой гипертензии к хронической сердечной недостаточности
|
В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского состоялась городская научно-практическая конференция "Современные возможности лечения и профилактики неосложненных и осложненных гипертонических кризов".
Гипертонический криз (ГК) - внезапное повышение артериального давления (как правило, выше 220/120 мм рт.ст.). Причинами его развития чаще всего являются острое нервно-психическое напряжение (стресс), злоупотребление алкоголем или кофе, резкое изменение погоды, внезапная отмена гипотензивных средств. По данным российской статистики, на ГК приходится до 20% вызовов скорой помощи. Конференция открылась выступлением профессора Владимира Симоненко (Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыки) о лечении ГК у лиц пожилого возраста. Помимо гипертонической болезни многие из них имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (недостаточность кровообращения II-IV стадии, сахарный диабет, постинфарктный кардиосклероз, последствия перенесенного ОНМК). При купировании ГК врач должен располагать набором гипотензивных средств, в который входят нейротропный препарат клофелин, диуретик фуросемид, прямой вазодилататор нитропруссид натрия, антагонист кальция коринфар, ганглиоблокатор пентамин и альфа-блокатор дроперидол. Скорость снижения АД должна соответствовать тяжести ГК и возрасту больных. Для больных, перенесших инсульт или страдающих почечной недостаточностью, нормализация АД может привести к развитию синдрома "обкрадывания", свежего тромбоза и ухудшения функции почек. По данным Симоненко, для купирования ГК у больных пожилого и старческого возраста наиболее эффективным и безопасным является прием коринфара (10 мг под язык). В случае ГК с проявлениями левожелудочковой недостаточности оптимальным считается внутривенное введение петлевых диуретиков и нитратов. Профессор Анатолий Жирков (НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург) попытался объяснить патогенез ГК с позиций теории функциональных систем П.К.Анохина. Его купирование должно быть основано на стабилизации гемодинамики, нормализации мембранных механизмов, а также стимуляции функции почечных барьеров. Большой интерес вызвал доклад профессора Сергея Бойцова (ВМА, С.-Петербург) "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности". Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) несколько десятилетий назад была сравнительно редким заболеванием, а в настоящее время в США 5% всех госпитализаций осуществляется по поводу ХСН. В России такой статистики нет, но отдельные исследования на уровне регионов рисуют не менее удручающую картину. Так, в Нижнем Новгороде 10% всех стационарных больных составляют пациенты с ХСН. О ХСН говорят и пишут как о надвигающейся эпидемии. Возможно, это связано с увеличением продолжительности жизни (ХСН развивается у каждого пятого больного старше 80 лет). Другое объяснение связано со значительным снижением летальности при остром инфаркте миокарда за последние 20 лет (с 30-40% до 8-10%). Около 10 лет назад американскими кардиологами была предложена теория единого сердечно-сосудистого континуума, перевернувшая наши представления о патогенезе ХСН. Артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз взаимосвязаны за счет нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета. Какова дорога от АГ к ХСН? Обычно путь пролегает через развитие инфаркта миокарда (ИМ) у больных с АГ с последующим ремоделированием левого желудочка и развитием ХСН. Возможен ли, спрашивает Бойцов, прямой путь? Иными словами, возможно ли развитие ХСН у больных гипертонией, минуя инфаркт миокарда? Конечно, риск развития ХСН при АГ меньше, чем после ИМ. При АГ без ИМ чаще наблюдается диастолическая дисфункция левого желудочка, который неспособен вместить необходимый объем крови при нормальном среднем давлении в легочной вене (<12 мм рт.ст.). Поэтому для адекватного заполнения левого желудочка требуется повысить давление в левом предсердии и легочной вене. Вот обобщенный портрет больного с такой формой ХСН: пожилая женщина (возраст свыше 70 лет) с избыточной массой тела, длительно страдающая гипертонической болезнью. При неадекватной терапии ГК или инфузионной терапии может внезапно развиться отек легких. "Дорога от АГ к ХСН может быть прямой" - резюмировал профессор Бойцов. Болеслав ЛИХТЕРМАН, корр. "МГ". |