Лечение и исцеление - не одно и то же
|
О необходимости увязывать научные исследования с потребностями практического здравоохранения, а не замыкаться в пространстве микроскопа говорится и пишется много. Движение вперед не обязательно подразумевает революцию в медицине, а прогресс в лечении больных не всегда увязан с открытием чего-то нового, доселе неведомого. На самом деле и в опыте прошлого достаточно мудрости, нужно лишь по-новому, с позиций современности взглянуть на него.
Эпиграфом к этой статье вполне могла бы стать одна из "Непричесанных мыслей" Станислава Ежи Леца: "Человек есть единое целое, если только ближние не решат иначе". Иными словами, не пора ли вернуться к старому доброму принципу - лечить больного, а не болезнь? Почему инфекции нас побеждают? На очередном заседании президиума СО РАМН рассматривались результаты работы лаборатории клинико-морфологических основ инфекционной патологии НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, созданной в 2001 г. Задачи, решаемые ее научными сотрудниками, как нельзя более отвечают обоим требованиям, названным выше. Тема доклада руководителя лаборатории доктора медицинских наук Натальи ТОЛОКОНСКОЙ, заведующей кафедрой инфекционных болезней Новосибирской государственной медицинской академии, звучала так: "Перспективы научных исследований в разработке стратегии терапии инфекционных заболеваний". Слова "перспективы" и "терапия" говорят сами за себя: здесь и движение вперед, и тесная связь науки с клиникой. Формирование и внедрение научно обоснованной стратегии терапии инфекционных заболеваний станет ключом к решению многих задач практической медицины по восстановлению здоровья человека в масштабах популяции, в частности рождения здоровых детей и профилактики онкологических заболеваний. В этом видит приоритетную задачу современной медицины профессор Толоконская. Актуальность поставленной сибирскими учеными проблемы очевидна. Число известных инфекций за последние два десятилетия возросло более чем на семь десятков. Варианты длительного течения инфекционных заболеваний долгое время однозначно рассматривались как неблагоприятные, требующие активного лечебного вмешательства. Сегодня доказана способность большинства возбудителей к длительной, нередко пожизненной персистенции в организме человека, что происходит чаще без ущерба для него и лишь в определенных случаях приводит к серьезной патологии. Примерами могут быть герпесвирусные инфекции, токсоплазмоз, хламидиозы, вирусные гепатиты и др. С этих позиций, убеждена профессор Толоконская, и должна быть переосмыслена сама идея освобождения организма от возбудителя любым насильственным путем. Дело в том, что современная общепринятая позиция в терапии инфекционных болезней определяется стремлением достигнуть санации организма, воздействуя на возбудителя лекарственными средствами в конкретные сроки. Однако ни один из используемых антибактериальных препаратов не обладает избирательностью в отношении вызвавшего болезнь возбудителя и воздействует на всю чувствительную коалицию микроорганизмов. Длительное злоупотребление антибактериальными средствами в течение пяти последних десятилетий во многом определило качественные изменения эндоэкологического пространства организма человека: отчасти утрачены целесообразные симбиозы с бактериями, населяющими нас. А результатом стала повышенная чувствительность к привычным микроорганизмам и антигенам окружающей среды, на которые прежде человек реагировал адекватно. Пытаясь вылечить инфекционного больного, его подвергают опасности дальнейшего инфицирования. Круг замыкается. В качестве примера неверного с биологических позиций отношения врачей к инфекциям можно рассматривать практику агрессивной этиотропной терапии хеликобактериоза и хламидиоза, лямблиоза и описторхоза. На примере гепатита С убедительно показаны общие закономерности персистирования инфекций как отражения эволюционных механизмов взаимоадаптации паразита и хозяина: уникальная способность вируса к изменчивости, способность к сохранению в "иммунонеприкосновенных" местах, бесперспективность терапии по эрадикации возбудителя. Тем не менее интерферонотерапия приняла агрессивный характер, заключающийся в стремительном увеличении доз препаратов и продолжительности лечения, что и связано с ее неэффективностью. Патологические реакции организма на токсичные дозы вводимого цитокина представляются более серьезными, чем повреждения, обусловленные самим вирусом. - Терапия инфекционных заболеваний становится все более сходной с таковой при ВИЧ-инфекции, что представляет собой способ медикаментозного поддержания жизни хронического больного, но не исцеления, и пагубно для следующих поколений, - делает вывод профессор. Таким образом, перспектива новых изысканий в области инфекционной патологии ученым НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН видится в дальнейшем изучении взаимоотношений микро- и макроорганизмов с позиций их взаимоадаптации. В конечном итоге это означает разработку и внедрение в практическую медицину различных способов опосредованного влияния на возбудителя через мобилизацию механизмов защиты самого организма. Работа в этом направлении уже ведется в лаборатории клинико-морфологических основ инфекционной патологии. Так, здесь был разработан и апробирован при гепатите С метод экстракорпоральной гемоиммунотерапии малыми дозами альфа-интерферона (ЭГИТ), обеспечивающий саморегулирующееся эндогенное производство цитокинов. Результаты научных исследований на небольшом клиническом материале продемонстрировали, в частности, влияние ЭГИТ на восстановление функциональной полноценности иммунокомпетентных клеток. К окончанию терапии отрицательные результаты ПЦР получены в 50% случаев. В течение последующих 6 месяцев эти результаты сохранены у 23% пациентов. Это ли не показатель высокой эффективности данного метода иммунокоррекции? Еще одной из наиболее актуальных проблем сибирской региональной инфекционной патологии значится описторхоз. Суть болезни заключается в серьезном поражении не только печени, но и других систем и органов. Н.Толоконская предлагает коллегам-инфекционистам стратегию этапного лечения описторхоза, основу которой составляет патогенетическая терапия, обеспечивающая мобилизацию механизмов защиты организма. При необходимости эта терапия может быть дополнена принципиально новыми схемами гельминтоцидных средств. Спасение - в равновесии Предполагают ли сами исследователи, какой будет реакция на их идеи со стороны инфекционистов, воспитанных в традициях определенных научных школ и привыкших работать в жестких рамках медикаментозных схем? С этим вопросом корреспондент "МГ" обратилась к Наталье Толоконской. - Мы ведь не предлагаем ничего революционного, что не было бы известно до сих пор, - отвечает она. - Напротив, стремимся к возрождению традиционных принципов лечения. Как врач, практикующий много лет, я сторонник естественных способов терапии, таких, которые помогали бы человеку выздороветь, а не временно подавить болезнь. Открытие антибиотиков было величайшим достижением. Никто не спорит с тем, что и сегодня они нужны, но антибактериальная терапия должна занимать небольшое место в системе правильной естественной терапии. Когда же вся другая терапия подменяется назначением только этих препаратов, то чем дальше, тем необходимость их назначения все больше увеличивается, так как человек не становится здоровее. Напротив, ему хуже, его состояние усугубляется дисбиозом. Увы, в современной медицине понятия "лечение" и "исцеление" расходятся, они не синонимы. - Вы говорите истины, которые должны быть понятны каждому разумному человеку. Но отчего же на практике эту точку зрения разделяют не все специалисты? - Может быть, истоки этого в изменении системы подготовки врачей? Ведь когда-то обучение врачей велось в рамках университетов, то есть там, где основу образования составляли естествознание и физиология. Доктор должен был понимать суть законов жизнедеятельности, и знать, как можно вмешаться в ход болезни, помогая природным процессам, а не противореча им. В последующем система изменилась. Сегодня, когда пациент приходит со своей проблемой, его направляют по кругу специалистов, он проходит десятки исследований, и каждый специалист начинает лечить один орган. Появление узкой специализации привело к утрате принципов факультетской терапии, когда человек рассматривался как единая биологическая система, его не делили на части. А сейчас это произошло, и каждый врач добросовестно лечит свою область, не всегда согласовывая назначения с состоянием организма в целом. В лаборатории НИИ региональной патологии и патоморфологии мы, в частности, занимаемся глубоким изучением вирусных гепатитов. Вирус гепатита С, как персистирующую инфекцию, имеют в организме очень многие, и специалисты знают, что от этого вируса избавить человека нельзя. И тем не менее мы ведь именно это хотим сделать, когда годами лечим человека интерфероном. При этом прекрасно знаем о побочных действиях данного препарата. Значит, он должен быть лишь маленьким фрагментом терапии. Ведь погибают от цирроза или рака печени единицы, и такой исход зависит не столько от вируса, сколько от ненормальной микроэкологической обстановки в самом организме, от нарушений в его системе защиты. А коли так, надо все-таки стараться сделать организм человека таким крепким, чтобы этот вирус не мешал ему жить. - Цели, которые кажутся совершенно несовместимыми: сохранить в организме вирус, и при этом сделать человека здоровым. - На самом деле в этом равновесии спасение. Причем восстановление системы защиты организма элементарными способами не требует никаких дополнительных вложений, наоборот, это дало бы большую экономию. Затратить средств надо минимум, на одно-два лекарства, а все остальное - просто усилия человека над собой. Мы, например, своим пациентам в деталях, под диктовку говорим, как изменить характер питания, питьевой режим, сделать чистым кишечник, применять естественные сорбенты и некоторые эубиотики, приготовленные на бактериях. И в дополнение к этому можем назначить одно-два медикаментозных средства. - В области инфекционных болезней существуют лечебные методики, по которым врачи работают годами и уверены в эффективности данных схем. Кстати, их создатели тоже хотели, как лучше... - В существовании лечебных схем есть свои плюсы и минусы. Стандарт в медицине - по сути шаблон, отучающий врача думать, а это самое ужасное. Врач оказывается лишен права и возможности клинически мыслить. Ему говорят: выявил Helicobacter pylori в желудке, вот тебе четыре антибиотика. А на самом деле у доктора должна быть тысяча вариантов лечения, и решать, какой из них выбрать, он должен всегда сам. Сегодня часто произносят слова "доказательная медицина". Но я не могу согласиться с тем, что под доказательной медициной надо в большей степени иметь в виду сравнение лечения двух групп больных, где применяются если не один антибиотик, так другой, не одна доза, так другая, не одна продолжительность курса, так другая. Мне кажется, научная база доказательств - это то, что мы имели и 50, и 100 лет назад, это биологические основы, которыми мы просто прекратили пользоваться, стали ими пренебрегать. Изменились и критерии оценки качества лечения. Врачу хочется, чтобы все получилось как можно скорее, поэтому сегодня общепринятый критерий - быстрое достижение сиюминутного эффекта. На мой взгляд, это ошибочно. Больному надо объяснить, что не надо ждать моментального улучшения. Напротив, возможно даже ухудшение, так как восстановление системы защиты организма нередко сопровождается обострением болезни. Нужно время. Простой пример "из жизни печени": иногда на фоне лечения количество лейкоцитов в желчи увеличивается, и это хороший показатель, потому что таким образом проявляют свою активность иммунокомпетентные клетки. Потом уровень лейкоцитов стабилизируется, полностью нормализуется, и человек забывает, что у него многие годы болела печень. Он, наконец, успокаивается и не страдает, не ищет все время ответ на вопрос, как стать здоровым. Поймите верно, я ни в коем случае не против антибиотикотерапии вообще. Инфекционные больные настолько разные, и там, где ситуация складывается очень серьезно, например развивается сепсис или менингококковая инфекция, искусство врача - определиться в считанные минуты. Все лучшие методы исследования, самые лучшие антибиотики должны идти в дело сразу. Далее, пациентов с вирусными гепатитами много, но у большинства он течет латентно, а у части болезнь быстро прогрессирует, формируется фиброз, дело идет к циррозу. В такой безысходной ситуации, бесспорно, требуется агрессивная противовирусная терапия, потому что другого способа сдержать инфекцию нет. Но даже в это время все равно надо применять и множество других приемов, в частности саморегуляции организма, чтобы постараться настроить его на борьбу с инфекцией изнутри. Когда в медицине говорят "мы сделали все возможное", я с этим категорически не соглашаюсь. Потому что, если на самом деле делается все возможное, то практически все болезни оказываются излечимыми. Новосибирск. Елена БУШ, соб. корр. "МГ". |