Так ли уж непобедимы внутрибольничные инфекции?
|
На днях в редакцию позвонила женщина, муж которой в связи с операцией на сердце, прошедшей успешно, заразился гепатитом В в одной из наших клиник. Ее интересовал вопрос: есть ли у нее шансы доказать это и стоит ли начинать дело против стационара? Ну что ей было на это ответить? Наши читатели и сами без труда догадываются - сил и здоровья затратишь даже при положительном исходе много, а принесет ли это удовлетворение? Ведь даже бывшая первая леди страны Раиса Горбачева не избежала другой, но такого же рода заразы, нашедшей себе "приют" в одной из лучших клиник мира в Германии. Имя ей - внутрибольничная инфекция (ВБИ).
Под прицелом все - и пациент и медик Уже не первое десятилетие внутрибольничные инфекции представляют собой проблему огромной практической важности. Так, по данным Центра по контролю за заболеваемостью США, в этой стране ежегодно регистрируется 2 млн случаев, 80 тыс. из которых заканчиваются летальным исходом. Ежегодный ущерб, наносимый ВБИ, оценивается здесь в 3,5 млрд долл. Поскольку инфекции приобретены в стационаре, понятно, что пациент становится безусловным членом группы риска. Причин возникновения ВБИ много. Это стресс, больничная скученность, присутствие в стационаре других пациентов с разными заболеваниями, персонал, передвигающийся из отделения в отделение, хирургические вмешательства, использование антибиотикотерапии, медицинской аппаратуры и другое. Именно эти факторы внутри стационара и вне его - прямая угроза для окружающих. Поэтому на современном этапе практически каждый пациент может рассматриваться как потенциальный источник инфекции не только для других больных ЛПУ, но и для медицинских работников. Вот почему в последние годы для всех стран мира проблема стала исключительно актуальной. По инициативе Департамента здравоохранения Москвы на базе ГКБ им. С.П.Боткина прошла конференция, на которой специалисты обсудили самые важные вопросы, связанные с ВБИ. Когда враг меняет кожу Даже в самой чистой с точки зрения гигиены больнице обязательно найдутся источники ВБИ. Борьба с ними невероятно сложна, поскольку у каждой свой норов. В любом отделении, стационаре есть свои специфические инфекции - в хирургическом они одни, в урологическом другие, в онкологическом третьи. К каждой надо найти подход и средства ее предупреждения. Так, госпитальные инфекции мочевых путей занимают первое место в мире - их 29-44% среди всех видов. Это обусловлено широким применением уретральных катетеров и различного рода дренажей в мочевых путях. Факторы риска здесь - инвазивные методы диагностики и лечения, которые заканчиваются оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые и становятся входными воротами инфекции. Сюда же относятся высокая частота инфицирования органов этой системы госпитальными штаммами микроорганизмов, "равнодушных" к антибактериальным препаратам, наличие иммунодефицита у пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями. Но, как считает доцент РМАПО Л.Синякова, если строго соблюдать показания к применению инвазивных урологических вмешательств, выбирать препараты с учетом наиболее вероятного возбудителя и фармакокинетики, своевременно проводить микробиологическую диагностику для определения уровня резистентности возбудителей, чтобы закупать необходимые препараты, использовать закрытые дренажные системы, то многих неприятностей можно избежать, а главное, оградить больного от ненужных испытаний. Свои особенности есть и в хирургических стационарах. Помимо неукоснительного соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, использования современных дезинфицирующих и стерилизующих препаратов огромную роль в профилактике развития гнойно-септических осложнений играет антибиотикопрофилактика. Вот мнение об этом заместителя главного врача по хирургии ГКБ им. С.П.Боткина профессора А.Шабунина: - Антибиотикопрофилактика показана при выполнении "чистых" операций, когда риск осложнений составляет 5%, в случае продолжительности операции более 3 часов или использовании эндопротезов и металлоконструкций. Она обязательна при выполнении "условно чистых" операций, когда риск осложнений составляет 10-12%, и "загрязненных", когда риск этот достигает 20%. Препараты используются разные. Стандартная методика АБП заключается во введении антибиотика за 20-30 минут до операции, во время вводного наркоза и повторном введении препаратов через 3-6 часов по особым показаниям. В хирургической клинике антибиотикопрофилактику обосновали научно, практически и экономически, доказали, что она позволяет улучшить результаты хирургического лечения за счет уменьшения количества гнойно-септических осложнений. Активное изучение внутрибольничных инфекций дало в руки врачам немалые возможности в борьбе с ними. И сегодня это делают, применяя в клиниках больницы озон в неотложной хирургии, пролечивая больных, находящихся на программном перитонеальном диализе, при осложнениях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Как показывает опыт, обмениваясь информацией и новыми данными об эффективных методах профилактики и лечения заболеваний в связи с ВБИ, можно их предотвратить. Палочка-выручалочка Особую важность проблема ВБИ имеет для стационаров хирургического профиля. Частота их в больницах для детей составляет 21%, а для взрослых - 16%. Наличие хирургической раневой инфекции может не только привести к развитию сепсиса, но и стать причиной послеоперационной летальности, и цифра эта довольно велика - до 40%. В связи с тем что лечение пациентов с раневой инфекцией требует длительного пребывания в стационаре и огромных финансовых затрат, все большее внимание сейчас уделяется не только общим вопросам профилактики ВБИ, но, как подчеркнул заведующий операционным блоком с центральной стерилизационной Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ Н.Сурков, и профилактике на интраоперационном этапе. Многолетний опыт использования в операционном отделении хирургических изделий одноразового применения из нетканых материалов с высокой степенью защиты показывает их большую надежность и эффективность для профилактики раневой инфекции у хирургических пациентов. Наряду с совершенствованием хирургических технологий (хирургическое оборудование, инструментарий, шовный материал, различные имплантаты) все большее внимание уделяется продукции одноразового использования с высокими барьерными свойствами - операционному белью, послеоперационным повязкам, хирургическим халатам, шапочкам, маскам, обеспечивающим защиту не только пациентов, но и персонала. Стерильное операционное белье из особого трехслойного материала мягкое, прекрасно впитывает кровь и жидкости, обеспечивает сухость кожных покровов пациента за пределами операционного поля. Проведение операций облегчает использование "дополнительной продукции" - чехлов для инструментального столика, покрытие для стола, нарукавники, чехлы для защиты ног, чехлы для эндоскопов, ленты-липучки и др. Очень эффективны и стерильные послеоперационные повязки. Они предупреждают скопление влаги под повязкой и сохраняют рану сухой, устраняя условия для активного роста бактерий. Смена таких повязок проводится 1 раз в 3 дня. Для защиты персонала подходят различные варианты одноразовых шапочек, во время работы в операционной - маски "сенсо и специаль" для чувствительной кожи, "перфект" - для нормальной кожи. Хирургические халаты, перчатки, которые не вызывают дерматита, аллергических реакций, - все это уберегает от ВБИ. Дезинфектанты: старо, как мир В комплексе санитарно-противоэпидемических мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и ликвидацию внутрибольничных инфекций в многопрофильной больнице, большое значение имеет хорошо налаженное дезинфекционное дело. Еще совсем недавно главным и единственно известным средством была так называемая хлорка. Но сегодня спектр того, что следует подвергать дезинфекции, настолько расширился, что выручавшая всех "старушка" не может с ними справиться. Здесь нужны новые технологии, новые препараты и новые подходы, чтобы победить притаившихся невидимых врагов пациента. Все изделия медицинского назначения, предметы ухода, расходные материалы, соприкасающиеся с биологическими материалами, белье больного, посуда, медицинские отходы должны обязательно подвергаться дезинфекции. Для этого объекты обеззараживания учитывают и классифицируют. Что важно иметь в виду специалистам, занимающимся такой работой? Качество препаратов, длительность дезинфекции, так как это влияет на количество медицинского инструментария и других изделий, которыми должны быть обеспечены лечебно-профилактические учреждения. Нельзя забывать и об условиях труда медицинских работников, возможностях использования препаратов для предстерилизационной очистки и дезинфекции, что намного упрощает технологический процесс. Когда есть выбор, намного облегчается и работа по борьбе с ВБИ. Сегодня медиков радует то, что можно приобрести всевозможные препараты, что особенно важно при обработке дорогостоящего оборудования, в том числе эндоскопов и инструментария к ним, стоматологических инструментов, приборов с оптическим оснащением. В больнице им. С.П.Боткина провели сравнительную характеристику наиболее часто применяемых препаратов, таких как хлорамин, аламинол, бианол, жавелион, лизафин и др. Одинаковыми свойствами при вирусных инфекциях по времени дезинфекции обладают хлорамин, аламинол, лизафин, жавелион. Без ограничений для обработки всех видов медицинского инструментария из любых металлов и материалов, в том числе эндоскопов и инструментов к ним, могут применяться только бианол и некоторые другие препараты. Обязательным условием при использовании дезинфекционных средств в многопрофильных больницах должно быть наличие не менее 4-5 препаратов, исходя из свойств возбудителей, материалов, из которых изготовлены изделия медицинского назначения, целесообразности применения того или иного средства для обеззараживания объектов. В соответствии с Концепцией профилактики ВБИ, принятой Минздравом РФ в 1999 г., лучшими средствами для дезинфекции поверхностей и изделий медицинского назначения являются композиции на основе альдегидов, ЧАС, катионных ПАВ и спиртов. Как подчеркивалось на конференции, оценивать их следует с точки зрения широты и спектра антимикробного действия, экологичности, универсальности, но главное - экономичности применения. Важно знать, что есть средства, которые используются только для профилактической и текущей дезинфекции в очагах бактериальных и респираторных вирусных инфекций. Другие оптимальны для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, изделий медицинского назначения, эндоскопической техники и стоматологических инструментов, при проведении генеральных уборок, заключительной дезинфекции, в том числе в очагах туберкулеза, вирусных гепатитов В и С, особо опасных инфекций и др. Лучше выбирать препараты, которыми можно проводить дезинфекцию инструментария и одновременно предстерилизационную очистку в один этап, поскольку допустимо многократное использование определенных рабочих растворов препаратов в течение 14 суток. В общем, никогда не надо забывать старую истину, что чистота - это залог здоровья. Валентина ЗАЙЦЕВА. Комментарий главного анестезиолога-реаниматолога МЗ РФ, заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО Игоря МОЛЧАНОВА. - Что внутрибольничные инфекции непобедимы, правильно лишь отчасти. С ними идет непрерывная борьба с тем или иным успехом. Но то, что ВБИ можно свести к минимуму, не вызывает сомнений. У нас по сравнению с зарубежными стационарами положение очень серьезное. В принципе это отражает российскую ситуацию в целом, и прежде всего экономическую. Но сплошь и рядом не учитывается организационный компонент. Рациональный, грамотный подход к использованию того, что уже есть, - это уже большие возможности. И с этой точки зрения конференции такого типа, как наша, имеют прямой смысл. Часто мы слышим: дайте нам деньги и дело будет в порядке. Деньги, безусловно, нужны. Но как показывают выступления моих коллег, решать проблемы можно и по-другому. Есть резервы, их можно и нужно реализовывать. Среди оргмероприятий недостаточная унификация, наблюдается разбросанность взглядов, подходов, преобладает собственное, личное мнение. Та же страховая медицина, которая пока больше декларируется, чем проявляется, не стала той организующей системой, которая и определяет подобную унификацию. Утилитарный подход типа соотношения цена - качество определяется страховыми компаниями. Чтобы унифицировать как-то эти подходы, нужны информация и соблюдение норм и правил. От кого зависит дисциплина в ЛПУ? От головы, и если она "тухнет"... Несоблюдение самим руководителем клиники, отделения, специализированного блока, лаборатории и других подразделений расслабляет исполнителей. У нас часты ссылки на то, что персоналу мало платят. Но и врачи, и медсестры, и няни - все мы работаем за небольшие деньги, но все равно свое дело надо делать хорошо. Больному все равно, какие проблемы нас волнуют, какие у нас взаимоотношения. Если мы не изживем халатное отношение к работе, поборы, мздоимство, у нас так и будут возникать гнойно-септические осложнения. Надо воспитывать и культуру в широком смысле слова. Локально в больнице она достижима, даже если человек плохо воспитан. Но и от этого фактора, как и ряда других, которые уже названы, во многом зависит успех борьбы с внутрибольничными инфекциями. |