"Нестандартный" стандарт
|
Фактическое финансовое наполнение Программы государственных гарантий обеспечения населения Хабаровского края бесплатной медицинской помощью растет, словно на дрожжах. Если в 2001 г. вложения в нее составляли 2691 млн руб., то в 2003 г. они возросли до 4563 млн руб. По показателю финансового обеспечения населения средствами ОМС на одного жителя Хабаровский край занимал в 2002 г. достойное 20-е место среди 89 субъектов РФ. Внушителен в регионе удельный вес объемов медицинской помощи по линии ОМС - 85% всех оказываемых бесплатных пособий.
Но вот парадокс. Наращивание в крае финансирования средствами ОМС не приносит ожидаемых результатов в сфере медицинской эффективности вложений, качество помощи остается на прежнем уровне и даже_падает. Почему так происходит? Мы попросили поразмышлять на эту тему исполнительного директора Хабаровского краевого фонда ОМС Наримана ХАЛИЛОВА. Чем больше тратят, тем хуже лечат? Действительно, за последние четыре года расходы из бюджета территориального фонда ОМС выросли чуть не в 3 раза. Но качество медицинской помощи не улучшилось. Более того, в ряде районов Хабаровского края работа, выполненная врачом, фельдшером, медицинской сестрой, стала хуже на 15-17%. Свыше 47 млн руб. составил перерасход финансовых средств ОМС ввиду завышения лечебными учреждениями стоимости оказанных медицинских услуг. Увы, не уменьшается число нарушений сроков госпитализации, необоснованного сокращения или продления лечения. Если обратиться к структуре жалоб и обращений застрахованных, заметно преобладают претензии к качеству оказанного медицинского пособия (13,3%). Жители края также сетуют на недостаточное лекарственное обеспечение (7,9%), отказ в медицинской помощи (8,8%), взимание денег за лечебную процедуру, оплату которой гарантирует государство (9,5%) и т. д. Конечно, все эти жалобы становятся объектом изучения и проверки в органах управления здравоохранением, прокуратуре, судебных инстанциях. Не случайно объем штрафных санкций, предъявленных нами в прошлом году ЛПУ Хабаровского края за выявленные нарушения, вырос по сравнению с 2000 г. в 6 раз, составив 41,7 млн руб. Наверное, в этой связи более чем уместно вести речь об ответственности системы ОМС за экономическую эффективность вложений, рациональное, целевое использование аккумулируемых фондом финансов, снижение потерь ресурсов в организационных и медицинских технологиях и денежных потоках. По нашим прикидкам, до пациента доходит сегодня меньше половины, а то и четвертая часть средств, направляемых на оказание медицинской помощи, - одни крохи. Где же остальные? Растворяются в никуда. Причин этого много. Среди них просчеты в планировании закупок лечебно-диагностического оборудования, ставка на неоправданно дорогие варианты использования ресурсов и т. д. Предвижу реплику: мол, от ошибок никто не застрахован... И напрасно не застрахован! Гарантия выверенных решений - это внедрение эффективных технологий управления в здравоохранении на базе медико-ресурсных стандартов, которые единственные могут обеспечить интенсификацию медицинских технологий и качество медицинской помощи. На федеральном уровне сегодня развернута большая работа по продвижению принципов стандартизации в сферу охраны здоровья, приняты руководящие документы. А что же на уровне территории? Скольжение по поверхности В свое время, еще до создания системы ОМС в Кемерово там в рамках пилотного проекта по заказу Минздрава были разработаны подробные типовые медико-экономические стандарты для каждой медицинской специальности. Предполагалось, что они станут фундаментом формирования экономических взаимоотношений между фондами ОМС и лечебно-профилактическим учреждениями. Как известно, эти наработки не превратились в единый инструмент ведения обязательного медицинского страхования для других субъектов РФ. В 1992 г. в работу стационаров Хабаровского края были введены индивидуальные стандарты клинико-статистических групп (КСГ), расписанные специалистами лечебных учреждений, как говорится, под себя. То есть эти стандарты отражали лишь те объемы и результаты медицинской помощи, которые могли потянуть отделения. В 1998 г. совместным приказом Департамента здравоохранения администрации Хабаровского края и нашего фонда была предпринята небезуспешная попытка откорректировать действующие КСГ. А по истечении трех лет в другом приказе штаба отрасли в территории "О создании системы стандартизации в здравоохранении Хабаровского края" уже констатируется свершившийся факт: в регионе с момента введения системы ОМС сложилась модель взаиморасчетов и управления качеством медицинской помощи, основанная на местных нормативах, - клинико-статистических группах или медико-экономических стандартах. Но при этом обращается на себя внимание на то немаловажное обстоятельство, что "на этапе внедрения отсутствовали и до настоящего времени не созданы методические документы, регламентирующие порядок и правила их разработки и использования". К сегодняшнему дню приняты концепция и положение о системе стандартизации в здравоохранении Хабаровского края, но нет, к сожалению, утвержденной программы их реализации. А ведь это самое главное! В ноябре 2002 г. проблеме внедрения отраслевых стандартов была посвящена отдельная коллегия краевого Минздрава. Ее решением организаторам здравоохранения в муниципальных образованиях и руководителям краевых ЛПУ предписывалось обеспечить использование на практике соответствующих нормативных документов, сохранить использование КСГ, проводить мероприятия по подготовке ЛПУ к лицензированию и т.п. Остается только досадовать, что на территориальном уровне к решению задачи подходят столь упрощенно и вольно или невольно скользят по поверхностности сложной проблемы. Управленцы по иерархии делегируют вниз отраслевые документы и методики, которые в условиях неразвившегося института уполномоченных по качеству в здравоохранении не в силах создать "систему" стандартизации в отдельно взятом ЛПУ. Если это удается, то тратятся средства на собственные программные средства, формируется собственная уникальная информационная среда, словом, каждый шагает своим путем. А такой путь ведет к стагнации управления в территориальном здравоохранении. Нужна обратная связь Каждый организатор здравоохранения понимает принцип разделения жизненного цикла стандарта, как продукта, на две сферы - сферу создания (производство) и сферу его применения (эксплуатация). Сфера производства, со своей стороны, заинтересована не только в создании безопасного, качественного и надежного продукта, но и в представлении свода неких правил его оптимального использования, типовой системе мониторинга эффективности и негативных последствий внедрения стандарта. Если хотите, нужна обратная связь! А мониторинг давал бы обильную пищу для совершенствования продукта... С другой стороны, сфера применения стандарта также заинтересована в мониторинге его эффективности, чтобы не вслепую управлять своими технологиями. Для этого, вероятно, нужно создать цельную систему контроля, оснащенную метрологическими и информационными технологиями, обеспеченную подготовленным персоналом. Тогда было бы гарантировано качество статистики, удовлетворяющей обе сферы. Таким образом, они связаны единой системой стандартизации. Если связи между ними нет, нет и системы, а есть ее отдельные фрагменты, имеющие свои отдельные цели. Когда интерпретируют ответственность... Приказ Минздрава России № 181 от 04.06.01 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения" декларирует систему стандартизации в здравоохранении как совокупность нормативных документов и организационно-технических мероприятий. Все правильно, но как к этому приближаться? Большая неопределенность, а потому неуправляемость системы в целом заложена в... самих требованиях МЗ РФ к подведомственным учреждениям организовать работу в соответствии со стандартами (моделями протоколов) лечения больных. При этом Минздрав не очень-то озабочен, чтобы соблюдался каждый из них. Поручитель как бы снимает с себя всякую ответственность за дальнейшую судьбу стандартов и последствия их применения. Вызывает удивление и то, что руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности предписано руководствоваться этими неуправляемыми, а потому быстро стареющими стандартами. Еще нюанс. Минздрав рекомендовал руководителям органов управления отраслью в субъектах РФ, а также другим министерствам и ведомствам назначить уполномоченных по качеству в здравоохранении. Рекомендовал с перечислением их функций, обязанностей и прав. На административно-территориальном и более низком уровне должны существовать некие органы по стандартизации в здравоохранении, каждый из которых обязан нести ответственность за разработку, согласование, принятие, ведение и внедрение нормативных документов (стандарты). Предполагается, что каждый из указанных субъектов будет макетировать организационный проект по собственному разумению. Покуда координировать эту работу наверху никто не собирается, все территории, похоже, пойдут своим путем - "придумают" свою статистику, свою отчетность и в конечном счете внесут неразбериху в оценки эффективности стандарта. Демократия в трактовке содержания и необходимости стандарта (свобода суждений, мнений, доказательств) приветствуется только на этапах разработки, апробации, экспертизы результатов, но если стандарт принят, то он - закон для исполнителя. А нарушение закона должно быть наказуемо. Абсурдна в этой связи интерпретация ответственности исполнителя, например в приказе МЗ РФ № 33 от 02.02.98 "Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом". Цитирую: "...При этом их (стандартные программы лечения. - Прим. авт.) не следует считать строго обязательными и не подлежащими каким-либо изменениям. Они могут быть изменены или дополнены при условии убедительного (?! - Прим. авт.) обоснования действий врача". В то же время приказ Минздрава № 164 от 27.05.02 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" устанавливает несколько уровней доказательств. Например, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях, больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях, ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе и т.д. А приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.99 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования" еще более жестко утверждает, что "безопасность метода - суммарная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного метода лечения, нередко рассчитывается как частота возникновения смертельных или иных тяжелых осложнений на миллион (! - Прим. авт.) врачебных назначений или выполненных простых услуг...". Право же, весьма сомнительно, что лечащий врач сможет представить для конкретного больного какие-либо веские доказательства своего решения по неисполнению стандарта. Силовые методы - во благо Отраслевой стандарт "Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении. ОСТ 91500.01.0002-2000", введенный в действие приказом МЗ РФ от 31.07.00 № 300, устанавливает все требования к системе наблюдения (мониторинг) за работой стандарта на опытном объекте при опытном внедрении. На этом этапе система контроля практически создана. Стало быть, наработанную проектную документацию по организации, метрологии, документированию статистики и т. п. необходимо довести до типового проекта с электронной обратной связью пользователя стандарта с разработчиком. Сдается, что именно на этом этапе следует полностью применить требования отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении. ОСТ 91500.01.0006-2001", введенного в действие приказом МЗ РФ № 18 от 31.01.01. Только в этом случае органы по стандартизации и уполномоченные по качеству на местах будут знать, что делать, а от министерств, департаментов, комитетов, управлений здравоохранения на местах можно будет потребовать разработки и исполнения конкретных программ внедрения подобных комплексов. При такой системе организации дела и разработчик, и практическое здравоохранение вправе рассчитывать на огромный статистический материал не только в отношении медицинской эффективности стандарта, но и по поводу качества проектной документации, внедряемой в территориях. Думается, пока лечебные учреждения исполняют Программу государственных гарантий под строгим надзором органов управления здравоохранением и системы ОМС, такую жесткую по вертикали систему стандартизации целесообразно вводить силовыми методами. И не надо полагаться на инициативу не заинтересованного, по большому счету, в инновации местного чиновничьего аппарата. Проку от "нестандартных" стандартов немного... Частное же здравоохранение будет само заинтересовано добровольно включаться в отлаженную систему стандартизацию, с тем чтобы создать у себя внутреннее управление для достижения максимального снижения себестоимости своих услуг. Подготовил Владимир КЛЫШНИКОВ, соб. корр. "МГ". Хабаровск. |