Как бороться с атипичной пневмонией?
|
Человечество оказалось неготовым к этой болезни. Страницы периодических изданий, причем не только медицинских, переполнены статьями об атипичной пневмонии. Зачастую появляется много искаженной или же заведомо неправильной информации по проблеме; нередко сравнивают возникшую эпидемию с эпидемией гриппа. Что же мы действительно достоверно знаем об атипичной пневмонии?
Различия и сходства с гриппом Возбудитель атипичной пневмонии относится к семейству коронаровирусов. Человечество фактически ежегодно переживает эпидемию вирусных инфекций, которые вызывают вирусы из другого семейства, близкородственные гриппу. Даже самые серьезные эпидемии вирусных заболеваний, такие как, например, "испанка", вызывались вирусом гриппа. Таким образом, человечество впервые столкнулось с коронавирусной инфекцией в подобных масштабах, что уже само по себе необычно и заслуживает повышенного внимания. Эпидемия атипичной пневмонии возникла в Юго-Восточной Азии, где из-за большой скученности населения наблюдается ее быстрое распространение; также случаи возникновения атипичной пневмонии зарегистрированы в ряде стран, туристы из которых побывали из Юго-Восточной Азии. Подобный путь распространения заболевания не представляется необычным. Более того, в азиатском регионе существуют естественные ареалы вирусных инфекций. В случае эпидемий гриппа чаще всего наблюдается первоначально возникновение случаев вирусных заболеваний среди птиц, а впоследствии птицы становятся причиной распространения инфекции среди людей. Коронавирусные инфекции, вероятно, нехарактерны для птиц, их наличие более следует ожидать среди домашних животных. Нельзя исключить, что употребление в пищу плохо прожаренного или сырого мяса (что, в принципе, характерно для Юго-Восточной Азии) и послужило путем передачи инфекции от животных к человеку. Достоверно установлено, что возбудитель атипичной пневмонии передается воздушно-капельным путем. Может ли существовать контактный путь? Первые результаты исследований свидетельствуют, что, скорее всего, может, и уже эта черта коронавирусных инфекций, не характерна для эпидемий гриппа. Кроме того, существуют данные, что возбудитель атипичной пневмонии способен достаточно долго сохраняться в окружающей среде, не теряя своих вирулентных свойств. По классу патогенности возбудитель атипичной пневмонии превосходит вирус гриппа. Атипичной пневмонией прежде всего заболевают люди ослабленные; наибольшее число летальных случаев наблюдается и среди лиц пожилого возраста, то есть у тех возрастных категорий, у которых имеется так называемый физиологический иммунодефицит. Если сравнивать в этом аспекте эпидемию атипичной пневмонии с эпидемией гриппа, то в целом получается сходная картина. Другое дело - вероятность летальных исходов. Оценки числа летальных исходов от атипичной пневмонии отличаются в несколько раз. Самая низкая из официально озвученных - 5-7%, самая высокая - 20-22%, что примерно равно показателям летальности от "испанки". Почему же существует такой разброс в оценках смертности от атипичной пневмонии? Скорее всего, есть несколько причин: - незначительное (для эпидемиологии) число случаев заболевания и число смертей, что затрудняет расчет объективной оценки летальности от эпидемии; - сложности в достоверности идентификации возбудителя атипичной пневмонии в странах азиатского региона, а также, возможно, и проблемы с ведением медицинской документации, из-за чего информация может поступать не полностью или с запозданием; - разный уровень оказания медицинской помощи в развивающихся и развитых странах, приводящий к различиям показателей смертности среди лиц, госпитализированных по поводу атипичной пневмонии; - разный уровень и качество жизни, различные генетические (национальные) особенности, а следовательно, и исходное состояние иммунитета у лиц, проживающих в разных странах. Подобные различия в состоянии иммунной системы потенциально могут оказать влияние на характер течения заболевания. Таким образом, как следует из приведенных выше данных, несмотря на наличие ряда сходных черт у эпидемии атипичной пневмонии с эпидемией гриппа, они все же отличаются друг от друга. Поскольку эти отличия не являются принципиальными с позиций превентивных мер и опыта борьбы с коронавирусными инфекциями у человечества еще нет, следует перенести опыт борьбы с эпидемиями гриппа на атипичную пневмонию. Профилактика Из опыта борьбы с эпидемией гриппа известно, что профилактические меры при эпидемии более оправданы с экономической точки зрения и более эффективны по медицинским показаниям, чем последующее лечебные мероприятия. Во многом это связано с практически полным отсутствием специфических методов лечения гриппа: патогенетически оправдано использование лишь препаратов интерферона и ингибиторов включения вируса в клетку (римантадин, арбидол). Нельзя утверждать, что последние могут оказаться эффективными для возбудителя атипичной пневмонии. Поэтому в случае возникновения данного заболевания врач фактически оказывается вынужденным назначать симптоматическую терапию. Потенциально высокая летальность при атипичной пневмонии и неизученные отдаленные последствия перенесенной инфекции даже при ее благоприятном исходе заставляют задуматься о необходимости профилактических мероприятий. Условно эти мероприятия можно разделить на два класса: групповые и индивидуальные. Что касается групповых мероприятий, то надо отдать должное Департаменту госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения России, который еще до регистрации хотя бы одного случая атипичной пневмонии на территории РФ начал вводить карантинные мероприятия на границе с Китаем и Кореей, а также для лиц, прибывающих из стран Юго-Восточной Азии. В крупных городах начата санитарная обработка общественного транспорта. Несмотря на то что эффективность подобных карантинно-санитарных мероприятий при атипичной пневмонии неизвестна, это практически тот максимум, который можно сделать на данном этапе. При возникновении более реальной угрозы эпидемии его можно было бы дополнить организованным проведением индивидуальных профилактических мероприятий среди групп повышенного риска смертности от атипичной пневмонии людей, которые по роду своей деятельности потенциально могут контактировать с больными атипичной пневмонией (врачи, сотрудники органов правопорядка, работники авто- и железнодорожного транспорта, стюардессы и т.д.), и лиц, находившихся в странах с повышенной эпидемиологической опасностью. При атипичной пневмонии точно так же, как и при гриппе, индивидуальная профилактика может вестись по четырем основным направлениям: 1. Вакцинация. 2. Использование иммуномодуляторов. 3. Применение препаратов интерферона. 4. Использование индукторов интерферонов. Вакцинация. Несмотря на то что возбудитель атипичной пневмонии идентифицирован, на создание, апробацию и внедрение в клиническую практику вакцин против него, по самым оптимистическим прогнозам, уйдет не менее полутора лет. Однако даже после этого проблема атипичной пневмонии может не отойти на задний план, что связано со следующими причинами: - нельзя исключить, что за время создания вакцины не произойдет мутация возбудителя атипичной пневмонии и созданная вакцина окажется попросту неэффективной против мутантного коронавируса; - даже если мутации вируса не будет, открытым остается вопрос о профилактической эффективности вакцинации: в случае эпидемии гриппа она обычно колеблется от 70% до 80%; - как правило, наиболее проблематичным является применение вакцин у лиц с повышенной вероятностью смерти от вирусной инфекции: детей, лиц пожилого возраста и беременных женщин. Иммуномодуляция. Специфических средств для иммуномодуляции против вирусных инфекций нет, поэтому в этом качестве обычно используют препараты витаминов и микроэлементов, которые обладают общестимулирующим и иммуномодулирующим действием. Имеющиеся в литературе данные о профилактической эффективности витаминов и микроэлементов относятся к длительному (обычно не менее одного года) приему и к случаям ОРВИ. Насколько эффективным окажется подобное применение витаминов и микроэлементов в случае возбудителя атипичной пневмонии, предсказать невозможно. Препараты интерферона. Интерфероновая система является естественной защитной системой организма. Ее основная роль - ингибирование репликации вирусов. Тем самым интерфероновая система противостоит вирусным инфекциям. Достаточно часто наблюдается суппрессия выработки интерферона, приводящая к пониженной сопротивляемости вирусным инфекциям, их частым рецидивам. Даже среди популяции условно здоровых жителей Москвы до 20% имеют продукцию интерферона ниже нормы. Существует несколько причин уменьшения биосинтеза интерферона: генетические (II группа крови, синдром Дауна), стресс, недостаток витаминов и/или микроэлементов и др. Назначение препаратов интерферона в случае сниженной естественной продукции этого цитокина играет роль заместительной терапии, что может быть использовано как для профилактики, так и для лечения вирусных инфекций вне зависимости от штамма вируса, вызвавшего заболевание, что выгодно отличает препараты интерферона от вакцин, которые эффективны только против конкретных штаммов. Изначально в клинической практике применялся человеческий лейкоцитарный интерферон. Однако использование интерферона, полученного в культуре клеток человека, даже при самых совершенных системах контроля не может позволить со 100-процентной вероятностью гарантировать, что полученный препарат не содержит вирусы иммунодефицита человека, гепатитов В, С, D и др. Кроме того, несмотря на высокоэффективные методы очистки получаемого сырья, полностью избавиться от балластных белков невозможно. Поэтому препараты человеческого лейкоцитарного интерферона потенциально являются сильными аллергенами. В связи с развитием генной инженерии в последние годы чрезвычайно широко используются препараты рекомбинантного интерферона. Строгим противопоказанием к применению этих препаратов являются аутоиммунные заболевания. При беременности и кормлении грудью рекомбинантные интерфероны применяют с осторожностью, так как нет достаточных данных о безопасности их применения. Кроме того, до настоящего времени нет данных о безопасности применения рекомбинантных интерферонов у детей в возрасте до 5 лет. Препараты интерферона не могут использоваться длительно. По различным данным, через 2 недели - 2 месяца использования экзогенных интерферонов может наблюдаться угнетение синтеза эндогенного интерферона, то есть развитие иммунодефицита. Поэтому препараты интерферонов могут использоваться в качестве профилактического средства лишь для экстренной профилактики, например при контакте с больным вирусной инфекцией. В остальных же случаях их следует рассматривать как лечебные средства. Индукторы интерферона. В настоящее время двойные слепые плацебоконтролируемые испытания установили эффективность применения нескольких низкомолекулярных индукторов интерферона - тилорона, циклоферона, бендазола и дипиридамола. При этом последние два препарата изначально имели показания к применению в качестве вазодилататоров, но по решению Фармакологического комитета МЗ РФ показания к их применению были расширены. Несмотря на то что многие другие вазодилататоры потенциально являются индукторами интерферона, клиническая эффективность их применения не подтверждена. Индукторы интерферона - одни из наиболее перспективных препаратов для профилактики эпидемий вирусных инфекций. Это связано с тем, что они включают естественные механизмы противовирусной защиты, которые сохраняются даже после окончания приема этих препаратов. Тилорон и циклоферон - сходные индукторы биосинтеза интерферона, при этом первый является преимущественным индуктором биосинтеза __ и __-интерферонаТ-клетками, а второй __-интерферона В-клетками. Двойные слепые плацебоконтролируемые испытания показали клиническую эффективность препаратов, которая в случае профилактики ОРВИ достигает 80%. Длительность сохранения профилактического эффекта по окончании курса неизвестна. Использование препаратов во время беременности и кормления грудью является нежелательным. Также тилорон не используется у детей в возрасте до 14, а циклоферон - до 4 лет. Бендазол потенцирует образование интерферона. Двойные слепые плацебоконтролируемые испытания показали, что профилактический прием бендазола оказывается эффективным в более чем 80% случаев для профилактики сезонных эпидемий ОРВИ. При этом препарат применяется в течение всего эпидемиологически опасного периода. Безопасность применения препарата во время беременности и кормления грудью не установлена. Дипиридамол является индуктором интерферона как и in vitro, так in vivo. В качестве индуктора интерферона дипиридамол применяется по специальной схеме: 50 мг препарата утром натощак, еще 50 мг - через 2 часа после первого приема. Регулярность приема - 1 раз в неделю в течение всего эпидемического периода. Плацебоконтролируемые испытания показали, что при приеме по данной схеме препарат эффективен в более чем 90% случаев для профилактики в период эпидемий ОРВИ. Также возможен профилактический прием препарата в течение 1,5-2 месяцев; профилактическая эффективность подобного курса сохраняется не менее 1 года, однако она несколько ниже, чем при приеме препарата непосредственно во время эпидемии. Эффективность профилактического применения дипиридамола выше, чем у бендазола. Дипиридамол обладает не только профилактическим, но и лечебным действием в отношении гриппа и ряда других вирусных инфекций. Интересной особенностью дипиридамола является способность в большей степени индуцировать синтез интерферона у лиц с исходно низкой его продукцией, то есть у составляющих группу риска по повышенной вероятности развития вирусных инфекций. С сожалением приходится признать, что в настоящий момент человечество не готово к встрече с эпидемией атипичной пневмонии. Возможно, эффективным средством борьбы против ее возбудителя окажется создание вакцины, однако это перспектива не самого ближайшего будущего. В настоящее время для профилактики эпидемии на государственном уровне следует признать необходимость карантинно-санитарных мероприятий; а для индивидуальной профилактики можно порекомендовать индукторы интерферона. Константин ГУРЕВИЧ, доктор медицинских наук. Кафедра патофизиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. |