Правовой целине нужен добрый плуг
|
О необходимости усиливать страховые принципы в оплате медицинской помощи шла речь и в выступлении В.Путина в 2002 г. на Совете безопасности России. Казалось бы, что еще надо, когда власть с высоких трибун прямо заявляет, что здоровье народа - стратегический ресурс, обеспечивающий национальную безопасность. Вот оно - дело для организаторов страховой медицины, бери!
Но возможно ли преодолеть пробуксовку реформ в медицинской отрасли, если на заботу о "стратегическом ресурсе" мобилизованы исключительно органы и учреждения здравоохранения, а другие ведомства и хозяйствующие субъекты, чья роль в предотвращении заболеваний у россиян не так уж мала, на законных основаниях отмежевываются от нее? Автор предлагаемых ниже заметок исполнительный директор Хабаровского краевого фонда ОМС Нариман ХАЛИЛОВ считает, что ликвидировать правовые лазейки нужно радикальным способом - "запахать" законотворческую целину страхового поля. Порядок "сатисфакции" вынесен за скобки Проблема снижения потребности в медицинской помощи за счет профилактики, снижения тяжести заболеваний и, безусловно, сокращения числа заболевших и охраны здоровья здоровых относится к одному из важнейших страховых принципов. Как же действующее в РФ федеральное и территориальное законодательство обозначает существующие риски причинения вреда здоровью граждан, большая часть которых связана с вредными факторами, наносящими вред среде обитания, что прямо или косвенно сказывается на здоровье людей? Нет нужды перечислять все вредные факторы, они хорошо известны. Кроме химических и биологических существуют физические и даже социальные - плохой быт, неважное качество питьевой воды, неполноценное питание, хронический стресс и т. д. А еще человек с низкой ответственностью за собственное здоровье во многом сам создает риски его утраты. Нередки в наших СМИ сообщения о техногенных, климатических, и иных чрезвычайных ситуациях, которые несут в себе огромное число рисков нанесения вреда здоровью и жизни людей. За примерами далеко ходить не надо. Десятки тысяч жителей России в эту зиму мерзнут из-за нерасторопности коммунальных служб. А чем не угроза физическому здоровью нации кризис системы здравоохранения, в сфере которого существуют риски возникновения сопутствующего ущерба от некачественного лечения, повторных госпитализаций, хронизации заболеваний и долечивания, врачебных ошибок, оказания некачественной МП, наконец, от неадекватного применения, фальсификации и негативных побочных действий лекарственных средств? Законодательство, безусловно, определяет различные меры по предупреждению, ликвидации последствий и возмещению ущерба от воздействий вредных факторов. Этой проблемы касается большой свод федеральных законов. Однако если вчитаться в правовые акты, легко обнаружить: не во всех документах, имеющих силу закона, прописан порядок возмещения вреда, причиненного здоровью работников, третьих лиц и окружающей природной среде в процессе деятельности и в случае аварии на опасном производственном объекте. За скобки зачастую вынесен порядок оплаты расходов на медицинскую реабилитацию при несчастных случаях на производстве, на обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний, на дополнительную медицинскую помощь сверх предусмотренной по программе ОМС. Возмещение ущерба предусматривается либо за счет бюджетных средств, выделяемых на реализацию федеральных целевых программ, либо путем взимания платы в пользу государства. Законодательство декларирует права граждан предъявлять иски к источникам вредных факторов о "сатисфакции". Постановление Правительства РФ № 8 поясняет, что к страхованию не относится (из-за отсутствия условий случайности и вероятности) система регрессионных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью граждан. Указ Президента РФ № 750 от 7.07.92 "Об обязательном личном страховании пассажиров" устанавливает на территории РФ обязательное личное страхование от несчастных случаев пассажиров воздушного, железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта. Владельцы транспортных средств обязаны за свой счет страховать в качестве страхователей риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда здоровью других лиц при использовании транспортных средств. Страховые взносы при этом направляются на финансирования мероприятий по предупреждению несчастных случаев на транспорте. К сожалению, немногие законы и подзаконные акты (как, например, постановление Правительства РФ №1387), регламентируют для вредных объектов обязательность их лицензирования и страхования ущерба, нанесенного здоровью работающих и третьих лиц. Наличие договора о страхования здоровья этих лиц является одним из условий лицензирования. Так, риски развития возможных последствий пожаров не учитываются в качестве страховых случаев. Правительством РФ предусматриваются перевозка всеми видами транспорта к местам лесных пожаров и выполнение тушения пожаров работниками лесной охраны, рабочими и служащими, населением, работниками сельскохозяйственных формирований для тушения лесных пожаров. Однако же не определяются возможные риски и страхование отложенного вреда здоровью участников тушения пожаров. Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы из сказанного выше сделать, по крайней мере, два неутешительных вывода. При возмещении в пользу государства вреда окружающей среде и, как последствие, здоровью граждан, финансовые средства не будут направлены в фонды ОМС на медицинское страхование потерпевших. А средства, выплаченные по регрессным искам или в качестве страховки непосредственно пострадавшим, не попадут в фонд ОМС, а если и поступят на нужды здравоохранения, то лишь по платным медицинским услугам. Но во всех этих случаях неучтенные в ОМС риски оказания медицинской помощи пострадавшим покроются за счет средств ОМС, сформированных, как известно, из других источников. Государственные гарантии бесплатного лечения - разве это стимул? Страховщик всегда максимально заинтересован в том, чтобы этих рисков не было, ибо это путь к благополучию застрахованных, сокращению затрат, в конечном итоге - к собственному преуспеванию. Такая политика вписывается в рамки Концепции развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 г., предполагающей развитие амбулаторно-поликлинической помощи в части профилактики. Но, увы, в современных системах медицинского страхования не развито управление рисками предрасположенности застрахованных к тем или иным заболеваниям. Впрочем, о каком таком управлении может идти речь, если до сих пор нет четких определений рисков в этой области страхования! Например, Государственная налоговая служба (1997г.) отмечала, что в договорах добровольного медицинского страхования страховым событием являлось "сохранение здоровья", но которое не подтверждалось соответствующим медицинским заключением, а потому не являлось объектом медицинского страхования. Такие договоры нельзя оценивать как относящиеся к рисковому страхованию. Однако Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг ОК 004-93 под шифром 6611020 определяет "Услуги по страхованию здоровья". Жизнь настоятельно требует внятного определения причинно-следственных связей между видами, вероятностью и тяжестью заболеваний населения, и воздействием известных вредных факторов среды обитания человека. В таком случае станет очевидным, что риски возникновения измеренных вредных факторов в окружающей среде в определенной степени коррелируют с рисками возникновения того или иного заболевания, ущерб от которых легко определяется по известным методикам. Последние риски становятся объектами страхования здоровья. Вряд ли ошибусь, если скажу, что большие надежды возлагались специалистами на создание государственной системы медико-социального страхования. В новой организационной структуре можно было учесть уроки системы ОМС и усилить страховые принципы. Однако эта идея отложена федеральными законодателями на неопределенное время. Не в пользу страхования здоровья. Не в пользу страхования здоровья и изменения налогового законодательства, происходящие в последние годы. Гарантии государства в оказании любому гражданину России бесплатной медицинской помощи слабо стимулируют людей к затратам средств, усилий и времени на укрепление собственного здоровья, к прогнозированию здоровья своих детей. Крайне негативно на стремление людей к самооздоровлению влияет современное неустойчивое состояние окружающей среды, условий их жизни и труда. Очевидно, в стране должна быть создана эффективная система мониторинга физической подготовленности, физического здоровья различных категорий и групп населения, в первую очередь детей и учащейся молодежи. Результаты мониторинга дадут возможность оперативно анализировать ситуацию, разрабатывать программы, направленные на формирование здорового образа жизни россиян. И на развитие соответствующих видов страхования, в том числе накопительного. Первая попытка не последняя! Но начинать надо с ревизии действующего законодательства. Необходимо законодательно закрепить обязательность образования в территориях специализированных межведомственных экспертных служб по установлению причинной связи возникновения заболеваний, инвалидизации или смерти людей с воздействием вредных факторов, по государственному наблюдению, оценке и прогнозированию состояния здоровья населения в зависимости от состояния среды обитания человека, по определению категорий опасных производственных объектов, методов сбора данных и т.д. В Хабаровском крае в конце прошлого года делалась попытка законодательно определить пути движения к системе страхования здоровья здоровых (ССЗЗ). Местные парламентарии приняли Закон "Об основах охраны здоровья жителей Хабаровского края", в разработке которого принимали участие специалисты Хабаровского краевого фонда ОМС. В проект этого закона мы предлагали включить основные положения концепции ССЗЗ. Однако законодатели резко ограничили предметную область охраны здоровья, определив ее в узких рамках "государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории края", обосновав это отсутствием соответствующих положений на федеральном уровне. А ведь уже сегодня необходимо строить работу на обязательном лицензировании и дифференцированном отчислении в фонд ОМС средств от всех источников вредных факторов. В противном случае трудно рассчитывать на осознание руководством потенциально вредных объектов необходимости организовывать добровольное страхование укрепления здоровья здоровых. Наш опыт по сбору страховых взносов на ОМС неработающих подсказывает, что заинтересованность глав муниципальных образований в полной мере выполнить свои обязательства, даже установленные Законом об ОМС, крайне невысока. Очень важно в законодательном порядке установить определенные обязательные виды и механизмы укрепления здоровья в общественных организациях, на предприятиях, в учебных и детских учреждениях. Если уж мы признали, что здоровье соотечественников - ресурс стратегический, так давайте же тем, кто этот ресурс потребляет, заботиться о его восполнении! Развитие медицинского страхования в России рано или поздно, конечно, приведет к концептуальным понятиям института здоровья, сферы охраны здоровья, рисков в этой сфере, к структуре и методам измерения факторов и причин, "запускающих" угрозу заболеваний или утрату здоровья. Но для всех нас будет лучше, если это произойдет как можно скорее. |