Жизнь поставила в России эксперимент
В конце июня в Вашингтоне прошла рабочая встреча российских и американских ученых, занимающихся изучением роли психосоциальных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. В составе российской делегации были представители Российского кардиологического научно-производственного комплекса, Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины. В США эту работу возглавляет Институт сердца, легких и крови в Бетезде.
Об обсуждавшихся на встрече проблемах и принятых решениях мы попросили рассказать генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса академика РАН и РАМН Евгения ЧАЗОВА.
В оценке факторов, определяющих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, до последнего времени недостаточное внимание уделялось социально-экономическому положению в обществе и связанному с этим психо-эмоциональному напряжению, стрессу и депрессии. В первую очередь это было обусловлено трудностями доказательства их роли в формировании заболеваемости от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку необходимо учитывать наличие и других факторов риска в исследовавшихся популяциях (курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и др.).
Жизнь поставила в нашей стране своеобразный эксперимент в отношении роли психосоциального фактора в характере заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние 10-12 лет Россия переживает тяжелейшую демографическую ситуацию, не имеющую аналогов ни в предшествующей истории нашего государства, ни в других странах. Анализ показывает, что решающую роль сыграло резкое увеличение смертности от болезней сердца и сосудов. С 1990 по 2002 г. она увеличилась с 617,2 до 900,2 на 100 тыс. населения. Особую тревогу и необходимость выяснения причин вызывает значительное повышение смертности от этих заболеваний среди лиц молодого, репродуктивного возраста. Повышение смертности касается в основном людей в возрасте 20-45 лет и лишь в очень небольшой степени - пожилого и старческого возраста.
Естественно, требуется объяснение причин подобной ситуации. Мы провели тщательный анализ возможных факторов, обусловивших резкое повышение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что распространенность известных факторов риска этих заболеваний (курение, гиперхолестеринемия, ожирение) в конце 80-х - начале 90-х годов в популяции не изменились. А ведь именно в эти годы произошел первый пик повышения смертности. Не изменялся их характер, по выборочным данным, и в 1998-1999 гг., когда наблюдался второй пик смертности.
Чем характерны эти годы? Это сложнейшие периоды жизни страны, каждого гражданина, сопровождающиеся тяжелейшей психосоциальной обстановкой в обществе, связанной с резким изменением стиля и основ привычной жизни, обнищанием большинства населения страны, безработицей. Удовлетворенность жизнью снизилась с 40% до 16%, величина валового внутреннего продукта снизалась в 1989-1994 гг. на 50%. Второй пик смертности относится к 1998-1999 гг., когда произошел дефолт
Прямой связи между уровнем медицинской помощи и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний наше исследование не выявило. Так, самая низкая смертность зарегистрирована в Республике Дагестан, а самая высокая - в Ленинградской области и территориях Центральной России. По всей видимости, это связано с высоким социальным напряжением в этих регионах и плохой адаптацией населения к нему. Высокую смертность в экономически благополучных регионах, например в Москве, можно объяснить последствиями дефолта 1998 г., разорившего миллионы представителей среднего класса. Прямую связь между уровнем безработицы и распространенностью депрессии показали исследования американских ученых.
У нас нет сомнений, что рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связан с психосоциальным фактором, резким возрастанием психоэмоционального напряжения, стресса и депрессии в обществе. По данным Центра профилактической медицины, полученным на пике смертности при изучении 3 тыс. мужчин и женщин, проживающих в Москве, уровень стресса по шкале Ридера с соавт. повысился с 1,40 в 1989 г. до 1,59 в 1992 г. Показатель истощения жизненных сил и депрессии по тесту А.Апельса возрос с 9,96 до 12,33 с начала до середины 90-х годов.
К сожалению, значительная часть медицинского сообщества, особенно врачи первичного звена здравоохранения, еще плохо представляют, что психоэмоциональное напряжение, депрессия - это не просто определенное психологическое состояние человека. Они сопровождаются выраженными нарушениями функций ряда органов и систем организма. Каковы же механизмы трансформации психологического, психического состояния человека в эти нарушения? Наиболее изучены соматические нарушения при депрессии. Она сопровождается ремоделированием мозга, выражающимся в уменьшении в 1,5-2 раза числа нейронов, продуцирующих оксид азота, а также в увеличении синтеза кортикотропин-релизинг-гормона в 1,5 раза.
Интересно, что те же самые изменения наблюдаются и у больных с артериальной гипертензией. Страдает и иммунная система. Одним из повреждающих факторов при депрессии оказались нарушения в системе цитокинов провоспалительного характера - интерлейкинов-1, 2, 6; факторов некроза опухоли. Они, как известно, могут вызывать повреждение кардиомиоцита и способствовать изменениям воспалительного характера в стенке сосудов, играющих важную роль в формировании атеросклероза. И наконец, третья система, изменения которой могут способствовать возникновению как заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и летальному исходу - активация тромбоцитов.
Все эти факторы, обусловливая нарушение регуляции кровообращения, вызывая дисфункцию эндотелия сосудов, повышение агрегации тромбоцитов и более активное развитие атеросклероза, могут явиться причиной тяжелых патологических процессов, вплоть до летального исхода. Известно, что депрессия в два раза увеличивает смертность среди пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Не вызывает сомнений и возможность повреждающего действия стрессовых ситуаций на различные системы организма.
Многие отечественные демографы скептически отнеслись к нашей работе, но примечательно, что ею заинтересовались американские специалисты. Именно по их предложению 19-21 июня этого года в Вашингтоне состоялась рабочая встреча российских и американских ученых, на которой обсуждалась роль психосоциальных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что американцы работают по тем же направлениям, что и мы, но им это делать сложнее, поскольку в США нет такой психосоциальной атмосферы, как в России. Поэтому американские коллеги и проявили такой интерес к нашим исследованиям. Результатом этой встречи стала договоренность о том, что дальнейшую работу в этом направлении мы будем вести с ними совместно. Согласно протоколу о совместной работе предполагаются следующие основные направления исследований: изучение распространения депрессии (по данным ГНЦ профилактической медицины, у 44% больных, обращавшихся к кардиологу, терапевту и невропатологу, обнаружены признаки депрессии); изучение механизмов трансформации психических состояний в изменения со стороны органов (механизм повреждающего действия депрессии); возможности лечения этих состояний. Предполагается, что ежегодно мы будем проводить обмен учеными. Обсуждается вопрос о совместной работе по этим направлениям с институтами РАН. Мы договорились провести в 2005 г. следующую встречу с американскими коллегами в России.
Требуются дальнейшие углубленные исследования роли психосоциального фактора в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и на популяционном уровне. С этой целью мы предполагаем провести в течение трех лет изучения возможного влияния психосоциальных факторов на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний в 1000 семей страны с участием врачей, психологов, экономистов. В протоколе исследования наряду с данными социально-экономического положения обследуемых предполагается провести не только изучение психического статуса и общеклиническое обследование, но и углубленное изучение иммунной системы, агрегации тромбоцитов, симпатоадреналовой системы. Мы предполагаем, что полученные данные позволят обосновать необходимость широкого изучения новой области медицинских знаний - нейробиологии социальных процессов.
Подготовил Федор СМИРНОВ.