Нерядовая операция
Через операционные и лечебные отделения МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского ежегодно проходят тысячи и тысячи пациентов, пострадавших в автомобильных авариях. Их поток, к сожалению, не ослабевает.
В этой ситуации медикам приходится сталкиваться с самыми сложными, самыми тяжелыми случаями...
18 июня 63-летний автолюбитель попал в автомобильную аварию и был госпитализирован в городскую больницу подмосковного Ступина. При обследовании выявили переломы со 2-го по 6-е ребро слева и 2-3-го ребер справа. Были зафиксированы левосторонний пневмоторакс и правосторонний гемоторакс. Хирурги провели дренирование плевральных полостей. Отмечалось тяжелое течение посттравматического периода, связанного с нарушением дыхания вследствие ателектаза левого легкого. Через месяц после травмы пациент был доставлен в МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, где ему выполнил сложнейшую операцию ведущий научный сотрудник лаборатории новых хирургических технологий МНИИ СП доктор медицинских наук Кирилл Жестков. Мы попросили Кирилла Геннадьевича дать оценку работе хирургов из Ступина.
- Они правильно оказали неотложную помощь - это спасло жизнь пациента. Но дальше нужно было выяснить причину ателектаза легкого, там имелся разрыв главного бронха, и нужно было оперировать в ранний, острый период, что гораздо проще и дает лучший результат. Необходимо делать анастомоз оторванных концов бронхов сразу, а не через полтора месяца, когда образовался бы фиброз и наблюдался бы массивный рубцовый процесс. Но это идеальный случай...
Главное, что ступинские хирурги дренировали плевральную полость, восстановили жизненные функции больного.
- А что с самого начала определили у него вы?
- Полностью не дышало левое легкое, что потребовало проведения достаточно стандартного для торакальной хирургии комплекса обследования - компьютерной томографии и бронхоскопии. Было установлено, что левое легкое уменьшено в объеме, не вентилируется, просвет главного бронха прослеживается до уровня 3 см от бифуркации трахеи, его стенка утолщена, и дальше просвет главного бронха не визуализируется. При бронхоскопии выявили коническое сужение главного бронха с полной облитерацией его просвета.
Таким образом подтвердился наш предварительный диагноз "посттравматический стеноз главного левого бронха". Пациент находился в тяжелом состоянии, обусловленным дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Началась предоперационная подготовка, после которой недавно выполнена операция.
- В чем была ее необычность и для вас, и для Склифа?
- В основном мы имеем дело с торакальной травматологией (ранения и закрытая травма). Реконструктивные операции редки. Эта продолжалась 5 часов 20 минут.
Пришлось сделать многое. Прежде всего, был достаточно трудный доступ к легкому в связи с множественными переломами ребер, деформацией грудной стенки. У больного наблюдался свернувшийся гемоторакс с исходом в фиброзный плеврит. Были сложными доступ и выделение самого легкого. Если бы пришлось производить его удаление, то столь тщательно выделять этот орган было бы не нужно.
А мы стремились сохранить его полностью, избежать каких-либо надрывов и повреждений. Поскольку после наложения бронхиального анастомоза легкое должно было быть включено в вентиляцию, сам этап выделения занял у нас достаточно много времени.
Затем мы выделили легочные артерии и вены, они были отпрепарированы на максимальном протяжении от выхода из перикарда до сегментарных их ветвей. Эти манипуляции обеспечили доступ ко всем поверхностям главного бронха.
Было установлено, что главный бронх на протяжении первых 2,5 см от бифуркации трахеи имеет нормальный просвет, далее шло овальное сужение вплоть до полного перерыва. Затем - грубая рубцовая ткань, по всей видимости гематома, образовавшаяся на мете разрыва, и далее продолжение воздухоносных путей уже на уровне бифуркации долевых бронхов.
Этот момент создал определенные трудности: если бы периферический отрезок был бы немного длиннее, то выполнить анастомоз было бы проще, а тут - всего 3 мм от бифуркации долевых бронхов.
Возникла необходимость вшивания собственно бифуркационной площадки в главный бронх. Наложили анастомоз конец в конец, после чего легкое включилось в вентиляцию (оно было раздуто во время операции с повышенным давлением), заработало, поскольку ткань сохранила свою воздушность и эластичность. После этого операция была завершена.
Сложилась та редкая ситуация, когда больной поступил к хирургам фактически с одним легким, а покинул стены Склифа - с двумя.
Как правило, бывает все наоборот...
Леонид ПЕРЕПЛЕТЧИКОВ,
обозреватель "МГ".