Золотой век
Со времен древних цивилизаций хирургия была одной из основных отраслей медицины. Она всегда выделялась стремлением к радикальному лечению, наглядной эффективностью применяемых методов и процедур и за свою многовековую историю прошла большой, славный и трудный путь. Особенно впечатляющими, поистине блистательными достижениями ученых разных стран ознаменовалось для хирургии ХХ столетие - его с полным правом можно назвать золотым веком этой науки. Она вступила в него во всеоружии эпохальных достижений предыдущего, XIX столетия - обезболивание, антисептика, асептика. Отличительной чертой явился довольно быстрый эффект от применения оперативных способов. Совершенствование оперативной техники и значительное расширение диапазона хирургических вмешательств, появление новых технологий операций и оперативных методов неизмеримо увеличили лечебные возможности. В связи с этим изменилось и намного возросло число так называемых хирургических болезней, при которых излечение возможно лишь с помощью оперативного вмешательства.
На основе естествознания
Прогресс хирургии ХХ века, явившийся итогом деятельности ученых всего мира, основан на успехах естествознания, биологии и медицины, достижениях научно-технической революции. Особенностью хирургии явилась органическая связь с экспериментальными исследованиями; ее развитие отличала и отличает дифференциация научных знаний, сочетающаяся с их интеграцией в целостную научную систему. Результаты подобной дифференциации оказались чрезвычайно благотворными - появились новые отрасли хирургии, новые самостоятельные специальности. Из хирургии выделились офтальмология, гинекология, урология, отоларингология, травматология, ортопедия, нейрохирургия, онкология, сосудистая хирургия, трансплантология, легочная хирургия, кардиохирургия, детская хирургия, проктология и т.д. В высокоспециализированные превратились такие "подсобные" дисциплины, как анестезиология, реаниматология, трансфузиология, ставшие самостоятельными науками. Одновременно в хирургии происходил процесс интеграции, плодотворным результатом которого стало, например, возникновение трансплантологии или рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Уже в первой половине ХХ века основой последовательного и динамичного развития хирургии стали достижения естественных наук, теоретические медико-биологические исследования, научно-технический прогресс: использование достижений биологии и физиологии, разносторонние и глубокие экспериментальные исследования оказались чрезвычайно важными для хирургов.
Очень важным оказалось дальнейшее развитие методов обезболивания, опиравшееся на успехи химии и фармакологии и намного расширявшее возможности оперативного лечения. Во внедрении различных методов обезболивания огромную роль сыграли выдающиеся хирурги. Появились спинномозговая и внутривенная анестезия (A.Bier, 1904), местное обезболивание (после открытия новокаина, A.Einhorn, 1905), в том числе проводниковая (регионарная) анестезия (H.Braun, 1910; D. Kulenkampff, 1912, В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1916) и метод местного обезболивания при помощи тугого ползучего новокаинового инфильтрата (А.В.Вишневский, 1930), перидуральная анестезия. Не забыли и общее обезболивание: были предложены базис-анестезия при помощи авертина (O.Butzenheiger, 1926), различные виды неингаляционного наркоза, в том числе электронаркоз (S.Leduc, 1902), и т. д.
Непреходящее значение имело использование в клинической практике методов переливания крови, позволявших действенно бороться с последствиями кровопотери и шоком. Начало этому положили открытие групп крови (K.Landsteiner, 1901 - Нобелевская премия, 1930; J.Jansky, 1907; W.Moss, 1910), открытие резус-антигенов (K.Landsteiner, A.Wiener, 1940), внедрение методов переливания цельной, консервированной (с использованием лимоннокислого натрия, 1914), а также кадаверной крови (В.Шамов, С.Юдин, 1928-1930), различных препаратов крови, кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей.
Перспективными для хирургии были исследования способов оживления организма с помощью артериального нагнетания жидкости (Ф.Андреев, 1913), ставшие впоследствии основой комплексного метода, включавшего артериовенозное нагнетание крови и рефлекторную стимуляцию дыхания (В.Неговский, 1943). Исключительно важным стало открытие метода искусственного кровообращения - временного замещения работы сердца с помощью специального аппарата автожектора (С.Брюхоненко, 1923). Огромное значение этого открытия было по достоинству оценено в последующем.
Чрезвычайно существенным оказалось совершенствование методов борьбы с хирургической инфекцией: в клинической практике начали использовать такие высокоэффективные средства как сульфаниламидные препараты (сульфидин, стрептоцид) и антибиотики (пенициллин, A.Fleming, 1929 - Нобелевская премия, 1945; стрептомицин, S.Waksman, 1943 - Нобелевская премия, 1952 и т. д.). Интересно, что появление антибиотиков, высокоэффективных в борьбе с инфекционными агентами, породило даже в конце 40-х - начале 50-х годов предложения оперировать под "туманом пенициллиновой взвеси", без особых мер асептики. Впрочем, практика показала немотивированность таких предложений, отвергнутых большинством хирургов.
Внедрение в хирургию достижений теоретической и экспериментальной медицины позволило уже в первой половине ХХ века намного расширить показания к проведению операций в самых разных областях человеческого организма, даже там, где раньше такие вмешательства считали несовместимыми с жизнью больного.
Было положено начало грудной хирургии и операциям на легких. С этой целью первоначально в эксперименте применяли специальную камеру с пониженным давлением для оперируемого животного (F.Sauerbruch, 1904), использовали интратрахеальную инсуффляцию (H.Meltzer, G.Aver, 1909), последний метод стал основой эндотрахеального наркоза. Были разработаны паравертебральная торакопластика и оригинальный метод торакотомии (F.Sauerbruch, 1911). Правда, из-за неудовлетворительных результатов радикальные операции на легких поначалу производились в клинической практике чрезвычайно редко. И все-таки были выполнены первые успешные вмешательства, например удаление доли и целого легкого (П.Герцен, 1912; R.Nissen, 1931; E.Graham, E.Singer, 1933), но только в 40-50-е годы использование раздельной перевязки сосудов и бронхов при удалении всего легкого или его долей позволило улучшить результаты радикальных операций (пневмонэктомии и лобэктомии), а затем сегментарные резекции стали производиться чаще.
Новые горизонты открылись в хирургии пищевода. Были предложены способы его пластики - предгрудинная тонкокишечная пластика, замещение пищевода дистальной половиной желудка, перемещенной под кожу груди, тотальная предгрудинная пластика пищевода тощей кишкой (C. Roux, П.Герцен, С.Юдин, 1907-1928), способ резекции пищевода с помощью чрезбрюшинной сагиттальной медиастинотомии (А.Савиных, 1931). Появились искусственные пищеводы из толстой (G.Kelling, 1911) и тонкой кишки (С.Юдин, 1928). При операциях на этом органе использовали тораколапаротомию: после резекции пищевода желудок смещался в левую плевральную полость, где и накладывалось пищеводно-желудочное соустье (J.Garlock, 1938; В. Казанский, 1945; Б.Петровский, 1946). При опухоли верхней трети пищевода применялась операция с предварительной гастростомией и производством торакотомии с резекцией ребер и рассечением ключицы и последующей мобилизацией пищевода с опухолью из средостения (F.Sauerbruch, 1911). При дивертикулах пищевода, кардиоспазме, ранениях пищевода, а также при аневризмах сердца и другой патологии для пластических целей было предложено использовать диафрагму (Б.Петровский, 1948). Позднее началась разработка способов образования пищевода загрудинным способом (R.Robertson, F.Sajeant, Н.Еремеев, 1950).
Операции столетияОдним из наиболее динамичных разделов стала сосудистая хирургия, взявшая старт в самом начале ХХ века, когда A.Carrel (1902 - Нобелевская премия, 1912) предложил сосудистый шов конец в конец с использованием держательных ("ситуационных") нитей. В первые десятилетия сосудистый шов, подвергавшийся многочисленным модификациям, и другие вмешательства на сосудах применяли преимущественно в экспериментальных исследованиях (например, в стадии экспериментальной разработки находилась проблема хирургии крупных внутригрудных сосудов); в середине столетия сосудистая хирургия начала входить в широкую клиническую практику. Вехами на пути ее развития явились операции на аорте, в частности резекция аорты по поводу ее коарктации (C.Crafoord, 1944), ознаменовавшая, по существу, начало современной реконструктивной хирургии сосудов, резекция бифуркации аорты с замещением гомотрансплантатом (I.Oudat, 1950), операция эндартерэктомии (J.Dos Santos, 1947). В клинике был апробирован метод шунтирования (J.Kunlin, 1949-1951).
Успехом увенчались исследования по созданию искусственных сосудов (Ch.Hufnagel, 1947). В клинической практике появились операции, усиливавшие коллатеральное кровоснабжение сердца (N.Fieski, 1939; Г.Рейнберг, 1953 и т.д.). В связи с совершенствованием методов сосудистого шва немаловажным оказалось появление сосудосшивающих аппаратов (В.Гудов и соавт., 1946-1950). Правда, суливший поначалу большие перспективы механический шов, с успехом использовавшийся в эксперименте, в клинической практике так и не смог вытеснить ручные швы сосудов.
Прогресс сосудистой хирургии и развитие медико-биологических исследований стимулировали развитие трансплантологии, пересадки жизненно важных органов. После многолетних экспериментов, которые проводили разные исследователи, была наконец проведена первая клиническая трансплантация почки (Ю.Вороной, 1933): больная после операции пересадки кадаверной почки прожила несколько более 48 часов.
Было положено начало кардиохирургии. Этому способствовало появление таких диагностических методов, как позволяющее выявить патологические изменения зондирование (катетеризация) сердца (W.Forssmann, 1929, A.Cournand, D.Richards, 1941 - Нобелевская премия, 1956) и ангиокардиография - рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов после введения в кровеносное русло контрастного вещества (A.Moniz, 1936; A.Castellanos, 1938). Делали операции при аневризме правого желудочка сердца (F.Sauerbruch, 1931), "панцирном" сердце (Ю.Джанелидзе, 1938); еще раньше производили частичную переднюю резекцию перикарда (G.Henle, L.Rehn, 1913).
Первые операции были сделаны при наиболее распространенных заболеваниях - врожденных и приобретенных пороках сердца. В эксперименте всесторонне исследовали (с помощью автожектора С.Брюхоненко) открытый доступ к клапанам сердца (Н.Теребинский, 1930). В клинике успешным оказалось сначала хирургическое лечение одного из так называемых белых врожденных пороков сердца - незаращенного артериального (боталлова) протока: хирург перевязал этот проток (R.Gross,1938). Позднее предложили хирургическое вмешательство при оперативной коррекции другого врожденного порока сердца, так называемого синего - тетрады Фалло: хирург впервые создал анастомоз между подключичной и легочной артериями (A.Blalock, 1944). Этот же принцип создания искусственного сообщения между малым и большим кругом кровообращения был использован при соединении анастомозом аорты и легочной артерии (W.Potts, 1946). Затем настала очередь хирургического лечения приобретенных пороков сердца: была разработана техника пальцевой и инструментальной комиссуротомии при митральном стенозе и произведены первые операции в клинике (H.Souttar, 1945; Ch.Bailey, 1945; D.Harken, R.Brock, 1945). Осуществлено также успешное рассечение клапанного сужения легочной артерии (J.Sellers, 1947; R.Brock, 1948).
Достижения нейрофизиологии и невропатологии стимулировали развитие операций на головном мозге, становление нейрохирургии. Были разработаны оперативные доступы к головному мозгу, такие, например, как двусторонняя костнопластическая краниотомия задней черепной ямки, обеспечивавшая широкий двусторонний доступ к находящимся в ней анатомическим образованиям (T.de Martel, 1920). Был предложен ряд нейрохирургических операций, в том числе височная декомпрессия (H.Cushing, 1905), электрохирургический метод удаления опухолей мозга (H.Cushing, 1919), операция подкорковой пирамидэктомии для лечения гемиатетоза, джексоновской и кожевниковской эпилепсии (А.Поленов, 1921), лейкотомия (лоботомия), при которой перерезались волокна, соединяющие различные части мозга (A.Moniz, 1936 - Нобелевская премия, 1949), пересечение экстрапирамидных путей в продолговатом мозге (бульботомия) при гиперкинезах (Н.Бурденко, Б.Клосовский, 1936). Различные нейрохирургические вмешательства стали возможными вследствие внедрения таких диагностических методов, как электроэнцефалография (H.Berger, 1924), пневмоэнцефалография (A.Bingel, 1929), вентрикулография (W.Dandy, 1932), церебральная ангиография, при которой использовались рентгеновские лучи и рентгеноконтрастный йод, делавший кровеносные сосуды мозга четко различимыми на фоне окружающих тканей (A.Moniz, 1927).
Успешно развивалась урология, выделившаяся в отдельный раздел. Были сконструированы инструменты для урологических операций - специальные зонды (F.Guyon, 1900), катетеризационный цистоскоп (J.Albarran, 1900) и т.д. Развитию урологии способствовали новые методы диагностики и лечения - хромоцистоскопия (F.Felker, E.Joseph, 1903), ретроградная пиелография (A.Lichtenberg, F.Felker, 1906), трансуретральная электрорезекция (D.Mackarti, 1926), эндовезикальная электрокоагуляция (E.Wier, 1927), экскреторная урография (M.Svik, A.Lichtenberg, 1929) и т.д. Появился даже прототип искусственной почки - специальный аппарат для удаления из крови азотистых шлаков и прочих токсических веществ (J.Abel, L.Rowntree, B.Turner, 1914), а спустя 30 лет - аппарат для гемодиализа, "искусственная почка" (W.Kolff, 1943).
ХХ век оказался самым кровопролитным в истории человечества. Неудивительно, что многочисленные войны потребовали развития методов военно-полевой хирургии. Был выдвинут принцип этапного лечения раненых, сочетавший хирургическую помощь раненых и их эвакуацию в единый процесс (В.Оппель, 1916). Для лечения инфицированных ран разрабатывались разные антисептические растворы (A.Carrel, H.Dakin, 1916). В годы Второй мировой войны хирургическая помощь была максимально приближена к месту боев, этапное лечение дополнялось эвакуацией по назначению, что позволяло осуществлять его преемственное (Е.Смирнов, Н.Бурденко, 1941), в тылу воюющих стран создавались специализированные госпитали для лечения и реконвалесценции раненых. В самом конце столетия заговорили о военно-городской хирургии, обладающей специфическими особенностями (Б.Петровский, 1998).
Еще один рывок вперед
Новые возможности для развития хирургии открылись в середине ХХ столетия, в эпоху начавшейся современной научно-технической революции, когда взаимопроникающее влияние медико-биологических и технических знаний обусловило возникновение кардинальных перемен в диагностике и лечении.
В 50-60-е годы и позднее научно-техническая революция, новейшие завоевания физики и химии, электроники и кибернетики оказали огромное влияние на прогресс медицины и хирургии. В большой мере были использованы достижения фундаментальных наук - биологии и физиологии, а также иммунологии, биохимии и биофизики. В арсенал хирургии вошли ультразвук и лазеры, гипотермия и гипербарическая оксигенация, в операционных появилась новая электронная и оптическая аппаратура, компьютеры.
Технизация дала самые благоприятные результаты. Наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии ознаменовало появление АИК - аппарата искусственного кровообращения, давшего возможность осуществлять экстракорпоральное кровообращение и оперировать в условиях, когда кровоток в магистральных сосудах прекращался (на "сухом сердце"), что намного расширяло возможности хирургических манипуляций. В основе конструкции АИК лежал автожектор С. Брюхоненко, впоследствии значительно модернизированный (J.Gibbon, 1953 и т.д.). Несомненную пользу принесли аппарат для искусственной вентиляции легких, разнообразная наркозно-дыхательная аппаратура и т.д.
Значительному прогрессу хирургии способствовали и другие обстоятельства. Прежде всего это высокий уровень развития общей оперативной техники, обусловленный перманентным совершенствованием хирургических инструментов, аппаратов и приборов и появлением новых методов и способов оперативных вмешательств. В арсенал хирургов вошли новые инструменты - специальные тонкие пинцеты, ножницы, атравматические сосудистые зажимы, атравматические иглы, а также лазеры, внутрисосудистые баллончики и т.д., значительно расширявшие возможности манипуляций и уменьшавшие их травматичность. Немалую роль, например, сыграло непрестанное улучшение старых и появление новых видов сосудистого шва, расширявших возможности оперативного лечения самой разной патологии.
Поистине неоценимым было развитие возможностей лекарственной терапии (переливание крови и ее компонентов, антибиотики, антикоагулянты и т.д.) в борьбе с различными, ранними и поздними, нарушениями и осложнениями хирургических операций. Существенным оказалось появление новых методов функциональной диагностики и рентгеноконтрастных исследований.
Трудно переоценить вклад в развитие хирургии таких, как принято было говорить, "вспомогательных", а на деле исключительно важных служб, как, например, анестезиология. Дальнейшее совершенствование методов обезболивания позволило ввести в широкую практику наркоз с мышечными релаксантами, в качестве которых использовали препараты кураре (H.Griffith, G.Johnson, 1942), и с управляемым дыханием (R.Macintosh, W.Monish, 1950), потенцированный наркоз - сочетание гибернации (нейроплегии) с обезболиванием (H.Laborit, P.Huguenard, 1949-1951), а также эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких (H.Lilienthal, 1900) и т.д. Получил первоначально распространение и метод гипотермии, вскоре, впрочем, оставленный хирургами.
С развитием анестезиологии эта отрасль медицины стала "отвечать" не только за борьбу с болью, но и за жизнь оперируемого пациента. Во время операции специалисты-анестезиологи давали наркоз, с помощью различных аппаратов осуществляли так называемое управляемое дыхание, переливали кровь, а в случае необходимости нагнетали ее в артерии, вводили в организм больного лекарства, изменявшие давление или свертываемость крови, проводили при необходимости реанимационные мероприятия. Изучение механизмов умирания и восстановления жизни позволило установить типовые реакции организма, не зависящие от этиологического фактора: профилактику и коррекцию этих реакций, разработку реанимационных мероприятий взяла на себя наука, которую В.Неговский (1961) предложил назвать реаниматологией. В сферу новой науки, вскоре интегрировавшейся с анестезиологией в единую медицинскую специальность, вошли восстановление нарушенных или утраченных функций важнейших систем организма, выхаживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, а также оживление и лечение "болезней оживленного организма".
Прогресс анестезиологии-реаниматологии, создававшей оптимальные условия (для хирурга и для больного) при проведении сложнейших оперативных вмешательств и осваивавшей эффективные методы послеоперационного лечения и выхаживания больных, обусловил многие эпохальные достижения хирургии.
Клинико-физиологическое направление
В середине XX века стало ясно, что для дальнейшего развития хирургии необходимо тонкое исследование физиологии человеческого организма, его функций и их нарушений, компенсаторных резервов. Все это и многое другое следовало тщательно исследовать в специфических условиях - до операции, во время нее и после. Так, были изучены физиология кровообращения, трансфузии крови, принципы коррекции водно-электролитного баланса, клеточный метаболизм, роль гуморальной среды, коры головного мозга, нейроэндокринной системы и т.д. Это позволило научиться корректировать и компенсировать возможные нарушения, которые могли вызвать болезнь, наркоз, оперативное вмешательство.
В хирургии возникло и быстро развилось клинико-физиологическое направление. Используя успехи физиологии и патологической физиологии (добытые, как правило, в экспериментах на животных), хирурги создали новую отрасль медицины. Она получила название "клиническая физиология" и сразу взяла на вооружение различные тонкие методы исследования: электрофизиологические - электрокардиография, электроэнцефалография, реовазография, электромиография, электгрогастрография и другие. При исследовании сердечно-сосудистой системы больного стали применять зондирование отделов сердца, ангио-, фоно- и баллистокардиографию, кимо- и реографию. Данные о дыхательной системе получали с помощью бронхоскопии, бронхоспирометрии, спирографии, пневмотахометрии, анализаторов газового состава выдыхаемого воздуха, сканирования легких. Немало ценных методов использовали и при исследовании других органов.
В общем, объем информации о состоянии больного, который начали получать в хирургической клинике, стал чрезвычайно многообразен - в ряде стационаров ее обрабатывали с помощью компьютеров. Полученную информацию тщательно анализировали перед операцией, при обследовании больного, когда решался вопрос о точном диагнозе, объеме хирургического вмешательства, прогнозе лечения. Впрочем, не менее важна она была и во время операции и в послеоперационном периоде: малейшие, в том числе скрытые, не видимые невооруженным глазом изменения в состоянии больного сразу становились известны хирургу.
Хирурги стали активнее использовать вновь разработанные методы борьбы с шоком и инфекцией, различными нарушениями метаболизма, шире начали применяться средства, снижающие свертываемость крови, - антикоагулянты немедленного (гепарин) и отсроченного действия (дикумарин, неодикумарин), а также антидоты гепарина (протамин, полибрен), гемостатические средства, новые антибиотики, гормоны, ферменты и другие эффективные медикаменты. В хирургическую практику вошли достижения трансфузиологии - использование консервированных и замороженных эритроцитов, иммунных и различных других препаратов крови. Это позволило сократить количество переливаний цельной донорской крови. Применялись также аутотрансфузия и рентрансфузия крови.
Под эгидой анестезиологов-реаниматологов в хирургических клиниках успешно действовали отделения и палаты интенсивной терапии, куда больных переводили сразу из операционной. Здесь работал специально подготовленный медицинский персонал, было сосредоточено самое лучшее оборудование, использовались разнообразные новинки интенсивной терапии. Например, после операций на сердце применялась длительная искусственная вентиляция легких. При лечении острого гнойного перитонита успех приносили переливание крови и кровезамещающих жидкостей, рациональное применение антибиотиков, а в ряде случаев - локальная гипотермия. После операций на печени и желчных путях больным вводили препараты, которые восстанавливали в организме нормальное содержание и соотношение белков и электролитов. Отделения интенсивной терапии отлично зарекомендовали себя: как свидетельствовала статистика, здесь больных, перенесших операцию, удавалось выводить из тяжелого состояния, ставить на ноги в два раза быстрее.
Вооружившись всеми этими и рядом других новинок, хирургия стала активно развивать реконструктивное направление. Возникла, по сути, новая, реконструктивная и восстановительная хирургия, которая стремилась и стремится в своих действиях добиться оптимального результата - максимально возможного восстановления утраченных физиологических функций.
Все это прежде всего и больше всего сказалось в кардиохирургии. Были предприняты первые попытки оперировать на открытом сердце, в чем помогло применение гипотермии (W.Bigelow, 1950). C использованием остановки кровообращения и общей умеренной гипотермии проведена успешная операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки (F.Lewis, 1952). Примерно в это же время хирурги пробовали оперировать на открытом сердце с помощью искусственного кровообращения, обеспечиваемого сконструированным по принципу автожектора С.Брюхоненко аппаратом "сердце - легкие" (C.Dennis, 1951; J.Gibbon, 1953), либо с помощью контролируемого перекрестного кровообращения (W.Lillehei, 1954). Дело облегчило появление пузырькового оксигенатора (R.De Wall, W.Lillehei, 1955) и мембранного оксигенатора (G.Clowes, W.Neville, 1958), а также кардиостимулятора для лечения полной атриовентрикулярной блокады сердца. Их использование помогло повысить эффективность хирургического лечения многочисленных врожденных пороков сердца. Вскоре стала успешно применяться открытая комиссуротомия (W.Lillehei et al., 1957-1958), что произвело подлинный переворот в методах лечения приобретенных клапанных пороков: от закрытой комиссуротомии хирурги отказались.
Первоначально кардиохирурги при лечении пороков сердца ограничивались пластикой клапана и его частичной заменой, не дававшей удовлетворительных результатов. Позднее стала возможной замена сердечных клапанов механическими протезами - были проведены операция протезирования митрального клапана шариковым протезом (A.Starr, 1960; D.Harkin, 1960), а затем протезирование аортального клапана (A.Starr, 1962). Однако применение искусственных клапанов, чреватое опасностью тромбоэмболии, требовало постоянной антикоагулянтной терапии, поэтому мысль хирургов обратилась к использованию в качестве протезов клапанов сердца аортальных гомотрансплантатов и ксенотрансплантатов (D.Ross,1962; B.Barratt-Boyes, 1962; W.Hancock, 1969). При митральном стенозе стали широко применяться реконструктивные клапансберегающие операции, обладавшие, по мнению хирургов, несомненным преимуществом.
Операции на сосудах
В сосудистой хирургии объектами вмешательств явились врожденные и приобретенные заболевания, сопровождавшиеся либо прекращением кровотока, либо сбросами из артериальной системы в венозную. Начали производить оперативное удаление эмбола из артерии При этом очень быстро оперативные вмешательства при данной патологии эволюционировали от сравнительно травматичных прямых эмболэктомий к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов. Был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии. Объектом внимания сосудистой хирургии стали магистральные сосуды, прежде всего аорта. Производили удаление большой аневризмы брюшной аорты с последующей пластикой (C. Dubost, 1951), резекцию аневризмы дистальной части дуги аорты с пластикой (De Bakey, 1954; D.Cooley, 1954), операции по поводу коарктации аорты.
Вмешательства по поводу коарктации аорты (чаще всего у места перехода дуги в нисходящий отдел) добавились к операциям по поводу других врожденных аномалий развития, правда их начали производить намного раньше, еще в 30-40-е годы. Так, R.Gross (1938) впервые успешно осуществил перевязку незаращенного боталлова протока и положил начало хирургическому лечению этого врожденного порока. Позднее А.Blalock (1944) первым наложил обходной анастомоз при тетраде Фалло, соединив подключичную артерию с легочной артерией, в результате создавался приток крови в легкое, минуя суженую начальную часть легочной артерии. Этим было положено начало оперативному лечению так называемых синих пороков сердца. W.Potts (1946) использовал этот же принцип - создал анастомоз между аортой и легочной артерией, то есть между малым и большим кругом кровообращения, как бы искусственный боталлов проток. Это открывало возможность частичного поступления артериальной крови в малый круг кровообращения, который плохо снабжался из-за врожденного сужения легочной артерии. Sellers (1947) и Brock (1948) сообщили об успешном рассечении клапанного сужения легочной артерии.
Новый этап обозначился, когда C.Crafoord (1944) успешно произвел резекцию аорты по поводу ее коарктации и положил начало хирургическому лечению этого тяжелого порока развития. Затем стали делать резекцию суженной части аорты со сшиванием ее концов или заменой создавшегося дефекта отрезком консервированной аорты или аллопластическим протезом. J.Dos Santos (1947) успешно выполнил операцию эндартерэктомии. Через два года J.Kunlin (1949) произвел операцию шунтирования сосуда аутовенозным трансплантатом при сегментарной облитерации бедренной артерии. Первую операцию резекции бифуркации аорты с замещением гомотрансплантатом осуществил в клинике J.Oudot (1950).
Позднее, в 60-70-е годы, все более активно стало проводиться хирургическое лечение окклюзий терминальной аорты и подвздошных артерий: практический отказ от шунтирования явился основным итогом этой работы. Наиболее эффективным оказался метод эверсионной эндартерэктомии с последующей аутоаортальной и аутоартериальной пластикой. При невозможности, из-за значительного поражения сосудистой стенки, выполнить эту операцию производили резекцию аортоподвздошного сегмента и замещение его протезом. Таким образом, аутоартериальная трансплантация и протезирование стали двумя основными способами восстановления кровотока в этой области. Удалось осуществить операцию одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий (А.Покровский, 1971).
Было положено начало хирургическому лечению болезней коронарных сосудов. Разрабатывая в эксперименте реконструктивные операции на коронарных артериях, В. Демихов (1953) и G.Murray (1953) создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями и показали принципиальную возможность восстановления коронарного кровообращения. В. Колесов (1964) успешно наложил коронарногрудной (маммарокоронарный) анастомоз, сочетавшийся с имплантацией внутренней грудной артерии в миокард. С конца 60-х годов началось применение аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике (R. Favaloro, 1967).
Большую роль сыграло внедрение в 50-60-е годы в клиническую практику синтетических артериальных протезов, позволивших осуществлять радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях. Важным было и изобретение баллонного катетера (Т.Fogarthy, 1962) для удаления эмбола и так называемого продолженного тромба. С конца 50-х - начала 60-х годов стали проводить хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга - реконструкцию стенотических поражений экстракраниальных сосудов (J.Tompson, 1957).
В последней трети ХХ века начался современный этап развития хирургии. В ее арсенале появились новые, ранее неизвестные технологии, что позволило разработать и успешно применять новые методы оперативного лечения. Так, к 60-70-м годам относится становление микрохирургии, представлявшей собой сочетание обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы - операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетавшие миниатюрность с высокой точностью, в том числе микроманипуляторы, специальный шовный материал - сделали возможным успешное проведение операций, требующих особенной точности.
Микрохирургию использовали, сначала в эксперименте, а потом и в клинике, в самых разных разделах хирургии - сосудистой хирургии (J.Jacobson, E. Suarez, 1960), офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии (W. Longheed, J. Рool, 1966; R. Rand, 1967), урологии.
Бескровные вмешательства
В 60-70-е годы на стыке рентгенологии и хирургии возникла рентгеноэндоваскулярная хирургия - раздел так называемой интервенционной медицины. Этому способствовало появление стеклянных волоконных световодов и на их основе - приборов волоконной оптики, значительно расширившее возможности эндоскопии. Хирургам использование пункционных (катетерных) методик дало возможность выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана. Рентгенохирургические вмешательства вскоре включили комплекс диагностико-лечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д. Фактически рентгеноэндоваскулярная хирургия стала новым перспективным направлением клинической медицины. Термин "рентгеноэндоваскулярная хирургия" (РЭХ) предложили Б.Петровский и И.Рабкин (1979); за рубежом метод называют транскатетерной терапией, терапевтической ангиографией, транслюминальной ангиопластикой.
Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализация) и стойкого закрытия их просвета на каком-либо участке (нарушение проходимости, окклюзия), а также протезирование. Новые рентгенохирургические вмешательства начали использовать при вмешательствах на сосудах нижних конечностей и таза, коронарных сосудах (A.Gruntzig, 1977), почечных сосудах (A.Gruntzig et al., 1978), брахиоцефальных ветвях (К.Matias et al., 1980), висцеральных ветвях брюшной аорты (R. Uflacker et al., 1980). Получило развитие эндоваскулярное протезирование сосудов (Ch. Dotter, 1969; Ch.Dotter, A. Cragg, 1983; Б.Петровский, И.Рабкин и соавт., 1983-1984) с помощью нитиноловой спирали. Рентгеноэндоваскулярную хирургию использовали и для профилактики тромбоэмболии легочной артерии (В.Савельев и соавт., 1988).
Совершенствование методов экстракорпорального очищения организма (диализных, фильтрационных, сорбционных, электрохимических) дало возможность положить начало применению в клинике так называемой эфферентной медицины (Ю.Лопухин, 1970), основанной на принципе выведения из организма потенциально опасных экзогенных или эндогенных соединений.
Конец ХХ столетия, 80-90-е годы, характеризовался дальнейшим прогрессом хирургии. В немалой степени это было обусловлено ростом технической оснащенности диагностических и лечебных служб, а также использованием достижений анестезиологии и реаниматологии. Немаловажно, например, что бурное развитие науки во второй половине ХХ века дало возможность внедрить в реаниматологию новые методы терапии и профилактики терминальных состояний, в результате чего комплекс используемых реанимационных, профилактических, терапевтических мероприятий значительно расширился.
В клинической практике совершенствовались старые и внедрялись новые методы диагностики. В частности, в бурно развивавшейся сосудистой хирургии использовали наиболее современные рентгеноконтрастные методы исследования пораженных артерий, суперселективные ангиографии органных и периферических сосудов, включая селективную коронарографию, а также дигитальную субтракционную ангиографию, отличавшуюся от традиционной рядом преимуществ. Применялись функциональные методы диагностики, количественное определение величины кровотока, степени нарушения питания тканей, а также комбинированное и одновременное использование нескольких многофункциональных методов. Этим же целям служили и термография, радиоизотопные клиренсы, реовазография, флоуметрия, исследование сократительной способности мышц.
На основе достижений электроники и вычислительной техники были созданы и внедрены в практику принципиально новые методы, позволявшие неинвазивным путем или с минимальной травматичностью изучать морфологию тех или иных органов, определять параметры, характеризующие функциональную способность всей системы или ее отдельных звеньев. Использовалась компьютерная томография, основанная на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки и последующей компьютерной обработки значений рентгеновской плотности тканей, магнитно-резонансная томография, применение усовершенствованных ультразвуковых систем, оснащенных микрокомпьютерами. В сосудистой хирургии отлично зарекомендовали себя исследования с помощью допплерографии и допплероэхофлуометрии, а также фибровазоскопии, основанной на достижениях волоконной оптики, рентгенокинематоангиографии, ультрасонографии, лазерной спектроскопии, радионуклидной ангиографии и т.д. Все эти методы и приборы не только позволяли диагностировать болезни сосудов на высоком научном уровне, но и способствовали более глубокому пониманию патологии, ее биологической сущности.
Эндоскопическая хирургия
Новый виток прогресса хирургии был обусловлен разработкой и внедрением в практику новых технологий и подходов в анестезиологии и реаниматологии. Применялись вновь разработанные виды общей и региональной анестезии, включая тотальную внутривенную, а также новые анестетики, аналгетики, симпатомиметики. Использовались новые возможности для интра- и послеоперационного мониторинга за функцией жизненно важных органов и систем на основе оригинального технического и программного обеспечения, современные методы ургентной диагностики. Хорошие результаты дали операционная и послеоперационная аутотрансфузия крови и ее компонентов, послеоперационный гемодиализ и лечебный плазмоферез, гипербарическая оксигенация. Эффективными оказались новые методы искусственной вентиляции легких, включая высокочастотную, а для защиты миокарда от ишемии - холодовая и тепловая кристаллоидная кровяная анте- и ретроградная кардиоплегия. Применялись препараты плазмы (альбумин, фибриноген, тромбин и т.д.), кровезаменители гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) и дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез), препараты парентерального питания. Все это позволило отказаться от переливания цельной крови, сократить число опасных осложнений ("синдром гомологичной крови" и т.д.).
С внедрением в медицинскую практику лазеров (D. Choy, 1978; R. Ginsburg et al., 1984) возникла лазерная хирургия, предусматривающая применение "светового скальпеля" для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия использовалась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), потом расширила сферу применения - ее используют, в частности, для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон. Применяются роторная туннелизация (K.Kensey, 1987) и чрескожная, чреспросветная атерэктомия (J. Simpson, 1988), принадлежащая к неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
Дилатация сосудов (Ch.Dotter, M.Judkins, 1964) стала особенно перспективной с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (A. Gruntzig, 1974-1976), дилатация коронарных артерий (A. Gruntzig, 1977) выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название "коронарная ангиопластика". Была осуществлена чрескожная имплантация постоянного металлического стента в коронарную артерию (Puel, 1983), что открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики. В 1986-1990 гг. в клиническую практику внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (G. Lee et al.,), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (J. Simpson), роторная реканализация и ротаблатация (K. Kensey). В конце века оформилась минимально инвазивная коронарная хирургия (мини-аортокоронарное шунтирование). Эти операции проводят на бьющемся сердце, через мини-доступы, возможно с применением видеоэндоскопии. Позднее в стадию клинической апробации вступила интракоронарная ультразвуковая ангиопластика (Л.Бокерия и соавт., 1998).
Появление минимально инвазивных операций ознаменовало новый этап в развитии хирургии. Чрезвычайно важным явилось становление эндоскопической хирургии, ставшее возможным в результате длительного совершенствования лапароскопических исследований и бурного прогресса техники, в том числе медицинской видеотехники. Интеграция медицины и техники позволила создать новую технологию оперативного лечения, быстро доказавшую свою высокую эффективность.
В 80-90-е годы, после внедрения эндоскопической (лапароскопической) хирургии, удалось добиться большого успеха в оперативном лечении заболеваний желчных путей и печени, а затем и других органов. Недаром выполненную во Франции первую лапароскопическую операцию (E.Muhe, P.Mouret, 1986) образно назвали второй великой французской революцией. С помощью лапароскопической (эндоскопической) хирургии, быстрое развитие которой стало возможным на основе высоких технологий, специалисты получили возможность осуществлять минимально травматичные вмешательства при заболеваниях брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев это холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, а также операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.
Малоинвазивное хирургическое лечение - одно из самых перспективных направлений развития хирургии, своеобразный итог ее развития в ХХ веке. Исторический опыт позволяет представить дальнейший прогресс оперативного лечения как синтез миниинвазивной и микрохирургии и рожденных на этой основе новых перспективных технологий (таких, например, как метод минимально инвазивной реваскуляризации миокарда с видеоторакоскопической поддержкой и, что особенно перспективно, дистанционным управлением хирургическими инструментами).
* * *
Развитие хирургии в ХХ столетии опрокинуло самые смелые прогнозы. От первого сосудистого шва до лапароскопической хирургии - вот каков был, образно говоря, ее золотой век.
Марк МИРСКИЙ,
профессор.