СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ И ПРИНЦИПЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗУБОВ

Повреждения зубов составляют 0,9-3,9% среди челюстно-лицевой травмы, или 1,2% судебно-медицинских экспертиз, проводимых по поводу телесных повреждений у живых лиц. Однако, несмотря на такую значительную частоту встречаемости повреждений зубов, вопросы их экспертной оценки при определении степени вреда здоровью, нельзя считать решенными полностью. При травме зубов судебно-медицинский эксперт не всегда может применить обоснованные критерии для определения вреда здоровью.

Особенно большие затруднения возникают при экспертной оценке повреждений зубов, сопровождающихся их полной утратой, а также у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы.

Потеря резцов может привести к нарушениям речи, а утрата премоляров и моляров - к нарушениям жевательной функции, что может отразиться на состоянии здоровья потерпевшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков предлагали квалифицировать травматическую потерю зубов (в зависимости от их количества), как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности. Переломы фронтальных зубов и их потеря могут быть отнесены судом к неизгладимому обезображиванию лица. Устранение косметического дефекта в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что есть особое указание Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью относительно оценки изгладимости и неизгладимости повреждений (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ № 407 от 10.12.96 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз").

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется значительным увеличением количества таких экспертиз в настоящее время, что обусловлено принятием в стране нового уголовного законодательства, предусматривающего уголовную ответственность за причинение вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (недостатки оказания стоматологической помощи), в связи с гражданскими исками {или пациентов) на возмещение материального и морального ущерба. Судебно-медицинская оценка тяжести повреждений зубов проводится по общим критериям, к которым, согласно Правилам судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью и данным специальной литературы, могут быть отнесены значительная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, полная утрата профессиональной трудоспособности, кратковременное расстройство здоровья, а также неизгладимое обезображение лица (по определению суда).

По мнению ряда авторов, для определения тяжести вреда здоровью в случаях утраты зубов имеют значение количество потерянных зубов и место, которое они занимали в зубном ряду. Отягощающим экспертную оценку обстоятельством является утрата опорного для протеза зуба, а также травма зуба, имеющего зуб-антагонист, при неполноценности остальных зубов. Очевидно, что оценка тяжести повреждений зубов должна проводиться путем определения степени потери общей и профессиональной трудоспособности. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью стойкая утрата общей трудоспособности определяется по таблицам процентов утраты трудоспособности в результате различных травм. Однако в позициях таблицы, оценивающих последствия потери постоянных зубов (вне зависимости от их вида и количества), процент стойкой трудоспособности не указан. Объясняется это положение тем, что отсутствуют объективные и научно-обоснованные критерии оценки степени вреда здоровью при травматических повреждениях зубов, нет научных разработок по оценке профессиональной трудоспособности в случаях травмы зубов. В последние годы отмечается рост числа судебных разбирательств по искам пациентов к врачам и клиникам. При таких разбирательствах, как правило, назначается судебно-медицинская экспертиза для оценки качества и полноты проведенного лечения. При ее проведении часто возникают трудности, связанные с отсутствием четких критериев и стандартов оказания стоматологической помощи. В связи с вышеизложенным нами было предпринято исследование, целью которого явилось обоснование критериев экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов с учетом их функциональной значимости и процента утраты общей и профессиональной трудоспособности пострадавшего.

Материалом для настоящего исследования послужили данные судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) пострадавших, обратившихся в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы в 1997-1999 гг. по поводу телесных повреждений, из общего числа которых (42 867) методом сплошной выборки отобрано 210 (0,5%) изолированных случаев повреждений зубов.

Пострадавшими в этих наблюдениях были мужчины (154 - 76,3%) и женщины (56 - 26,7%) в возрасте от 6 до 82 лет. Наиболее часто повреждения зубов наблюдались в возрастной группе от 21 года до 30 лет (53 - 25,2%); средний возраст составил 24,2 + 1,1 года. Обращает на себя внимание факт значительного преобладания случаев повреждений зубов у мужчин.

Наличие алкогольной интоксикации у пострадавших в момент травмы отмечено в 79 случаях (37,6%). При этом следует указать, что в 58 наблюдениях (27,6%) сведений о наличии или отсутствии ее у потерпевших в медицинских документах не имелось. В абсолютном большинстве случаев алкогольная интоксикация была отмечена у мужчин в возрасте от 21 года до 40 лет (12,4%).

Повреждения зубов чаще всего возникали при бытовом травматизме (84,3%) и намного реже при других видах травматизма: транспортном (14,8%) и производственном (0,5%). При этом частота встречаемости бытового травматизма в динамике была практически примерно одинаковой, хотя и отмечена незначительная тенденция ее роста в 1998 г. В среднем по годам частота повреждений зубов (среди других видов повреждений у пострадавших) составила 0,5%, 0,6% и 0,4%.

При анализе обстоятельств травмы установлено, что повреждения зубов чаще возникали при ударах тупым предметом (83,3%). В редких случаях - при автомобильной травме (14,8%), и еще реже - при падении на плоскости и падении с высоты (1% и 0,5%). Изолированных повреждений зубов при огнестрельной травме и травме от действия острого (колюще-режущего) предмета не встретилось. Чаще всего повреждения зубов были связаны с ударами невооруженной (69,1%) и вооруженной (7,9%) рукой, обутой ногой (5,1%) и руками и ногами (16,3%).

Для адекватной и однозначной оценки диагностики повреждений зубов руководствовались общепринятой в стране унифицированной классификацией, уточненной и дополненной данными последних учебных пособий и руководств по хирургической стоматологии, в которых приведены сведения об их клинико-морфологических проявлениях, методах диагностики и способах лечения, принципах оценки исхода.

Клинико-морфологическая характеристика повреждений зубов в динамике показала, что повреждения зубов чаще всего отмечались в виде травматического удаления и переломов зубов (по 38,1%), затем по частоте встречаемости идут сочетанные варианты повреждений зубов (12,9%) и вывихи (10%).

Повреждение одного зуба встретилось в 87 наблюдениях, двух зубов - в 64, что вместе составило 71,9%. Повреждение трех зубов отмечено в 30 случаях, четырех зубов - в 21 случае. Только в 7 наблюдениях имело место повреждение пяти-шести зубов, в одном случае - восьми зубов. Чаще повреждались резцы (76,7%), намного реже - резцы вместе с клыками и отдельно клыки (12,4% и 3,3%). Отдельные повреждения малых и больших коренных зубов встретились в единичных случаях (2,4% и 1,9%).

Повреждения зубов верхней челюсти встретились в 155 случаях (73,8%), нижней челюсти - в 33 (15,7%), обеих челюстей - в 22 случаях (10,5%). Травма зубов с правой стороны лица отмечалась в 75 наблюдениях (35,7%), с левой стороны - в 57 наблюдениях (27,1%). Однако чаще обнаруживались повреждения зубов с двух сторон одновременно - 78 случаев (37,1%).

Случаи заболеваний и дефектов зубочелюстной системы, предшествовавших травме зубов, имелись в 3 наблюдениях (кариес и пародонтоз), что составило 1,4% от всех случаев травматических повреждений зубов.

Пострадавшие обращались за стоматологической помощью в течение 1-х суток в 82,4% наблюдений, на 2-3-и сутки - в 5,7%, на 4-7-е сутки - в 2,4% наблюдений. В 14 случаях (6,7%) пострадавшие за помощью не обращались.

Обязательными условиями анализа клинико-морфологических проявлений повреждений зубов были изучение жалоб потерпевшего как непосредственно после их получения, так и в последующие дни, особенностей клинического течения травматического процесса с учетом отдаленных сроков, прогноза и исходов повреждений зубов, а также использование традиционных и современных инструментальных технологий диагностики и лечения травматических поражений зубов. Все необходимые сведения заносились в формализованный протокол и количественно оценивались в баллах.

Экспертную квалификацию тяжести вреда здоровью проводили в соответствии со статьями 111, 112 и 115 действующего Уголовного кодекса РФ на основании критериев, получивших свою регламентацию в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ № 407 от 10.12.96 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз").

Как было отмечено, изолированные повреждения зубов встретились в 210 наблюдениях, что составило 0,5% от общего числа обращений пострадавших в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы. В соответствии с принципами судебно-медицинской классификации повреждений зубов данные наблюдения были разделены на три группы: 1) вывих зуба; 2) перелом (коронки, корня, коронко-корневой) зуба; 3) травматическое удаление (экстракция зуба).

Вывих зуба

Повреждения в виде вывиха зубов встретились в 21 случае (10% от общего числа наблюдений повреждений зубов). При этом под вывихом зуба подразумевалось его частичное отделение от зубного ложа, вызванное смещением зуба вследствие повреждения тканей, фиксирующих его в альвеолярной лунке. Применительно к клиническим проявлениям вывихи зуба были подразделены на подвывихи, экструзии, латеральные вывихи и интрузии (вколоченные вывихи).

В клиническом отношении случаи подвывихов зубов характеризовались кровоизлиянием в периодонтальную связку и отеком пульпы. При этом пострадавшие предъявляли жалобы на подвижность зуба, дискомфорт при жевании. Появлялась повышенная чувствительность к перкуссии, отмечалась подвижность зуба, хотя смещение не определялось. Достаточно часто наблюдалось кровотечение из гингивальной борозды. Электрический и температурный тесты реакции не давали. На рентгенограмме определялось расширение периодонтальной щели в области верхушки.

Поврежденный зуб, как правило, выключался из окклюзии путем селективного стачивания противоположного зуба. В таких случаях в шинировании подвижного зуба особой необходимости не было.

Клиническое обследование зуба в динамике включало в себя рентгенографию и витальное тестирование для выявления изменений пульпы и периапикальных тканей. При этом случаев развития некроза пульпы и прогрессирующей резорбции корня выявлено не было.

В случаях экструзии зуб частично выдвигался из лунки, что сопровождалось повреждением (разрывом) большей части периодонтальной связки и апикального сосудисто-нервного пучка. Со стороны нёба небольшая часть гингивальных волокон обычно оставалась интактной. Пострадавшие жаловались на смещение зуба и боль при смыкании челюстей. Травмированный зуб был подвижным, часто смещенным лингвально.

При экструзии зуба с незавершенным развитием корня проводилось наблюдение за зубом. Клиническое обследование в динамике включало витальное тестирование с проведением электрического и холодового тестов, оценку цвета коронки, перкуссию, пальпацию и рентгенографическое исследование. При появлении признаков некроза пульпы проводили стандартную терапию корневого канала (депульпация с последующим пломбированием канала).

На зубе с полностью развитым корнем пострадавшим проводили репозицию и иммобилизацию шиной из композиционного материала на 2-3 недели. Из гиперокклюзии зуб выводился путем сошлифовывания противоположных зубов. При апикальном снижении рентгенологической плотности, а также в случаях выявления признаков внешней воспалительной резорбции выполнялась эндодонтическая терапия.

Латеральный вывих характеризовался смещением коронки зуба в нёбном, а апекса - в вестибулярном направлении. При этом не только разрывались некоторые волокна периодонтальной связки и нарушалась нейроваскулярная трофика зуба, но и сдавливалась оставшаяся интактной периодонтальная связка на нёбной поверхности корня. В редких случаях латеральный вывих сопровождался повреждением стенки альвеолярной лунки.

Пострадавшие предъявляли жалобы на смещение зуба и боль при смыкании челюстей. Клинически коронка зуба при латеральном вывихе смещалась горизонтально и зуб был твердо фиксирован в этой позиции. Часто горизонтальное смещение происходило лингвально. Верхушка зуба определялась пальпаторно на вестибулярной поверхности десны. Независимо от направления горизонтального смещения зуба имело место кровотечение из гингивальной борозды. Ответа на холодовой и электрический тесты не было. При перкуссии появлялся высокий металлический оттенок звука. Подвижность отсутствовала.

При рентгенографическом исследовании выявлялось расширение периодонтальной щели. Если смещение корня происходило в медиальном или дистальном направлении, то расширение периодонтальной щели, выявляемое рентгенологически, определялось в соответствующей части. В ряде случаев расширение периодонтальной щели было видно в апикальной части, но только на окклюзионном снимке или периапикальном с косым направлением луча.

После репозиции зуба костные фрагменты репонировали; края разорванной десны сшивались. Оценивалась окклюзия. Для контроля репозиции выполнялась периапикальная рентгенография. Затем проводилась иммобилизация зуба шиной из композитного материала на 2-3 недели, после чего устраняли гиперокклюзию селективным стачиванием противоположных зубов.

Если латерально вывихнутый зуб не удавалось репонировать полностью и адекватная окклюзия не достигалась, то зуб удаляли и реплантировали. Дополнительная терапия и шинирование выполнялись по обычной схеме.

В динамике (через три недели после наложения шины) выполняли периапикальную рентгенографию. Если при этом не было рентгенографических признаков потери костной ткани, шину удаляли. В противном случае ее оставляли на более длительный срок (до 2 месяцев с момента ее первой установки). В случаях с неполной репозицией ортодонтическое репонирование начиналось сразу после снятия шины. При этом проводилось неоднократное повторное клиническое обследование для выявления пульпарных осложнений и внешней резорбции.

Вколоченный вывих (интрузия).

В связи с тем, что данное повреждение является результатом осевого удара (удар, направленный вдоль оси зуба), характеризуется вдавливанием зуба в альвеолярный отросток с раздроблением или переломом альвеолы, грубым повреждением периодонтальной связки и сосудисто-нервного пучка пульпы. Это обусловливает развитие частых осложнений в виде пульпарного некроза, а также резорбции корня и краев.

При клиническом обследовании отмечается, что коронка зуба при интрузии лишь частично выступает из десны, может быть совсем незаметной. В диагностике вывиха помогала перкуссия, при которой отмечался тупой звук над растущим зубом и металлический над вдавленным. Если коронка после травмы совсем не была видна, выполнялась периапикальная рентгенография, которая особенно полезна для дифференциальной диагностики вколоченного вывиха и травматического удаления зуба. В случаях полной интрузии верхнечелюстного центрального резца его верхушка выступала через дно нижнего носового хода и была видна через ноздрю.

При вколоченном вывихе зуб обычно был неподвижным, не чувствительным при перкуссии и проведении холодового и электрического витальных тестов. При рентгенографии определялись смещение зуба и отсутствие или сужение периодонтальной щели.

После интрузии зуба с неполным развитием корня отмечена спонтанная реэрупция. В этом случае лечения, как правило, не требовалось. При интрузии зуба с полным развитием корня терапией выбора являлось проведение ортодонтической экструзии с последующей (через 2 недели) экстирпацией пульпы и обтурацией корневого канала.

В случае интрузии зуба с прободением носового хода проводилась репозиция зуба при помощи щипцов, шинирование на 7-10 дней с использованием проволоки и композиционного материала. На зубе с полным развитием корня после удаления шины проводилась стандартная терапия канала корня.

Тяжелое повреждение сосудисто-нервного пучка пульпы и периодонтальной связки при интрузии часто приводило к осложнению в виде внешней резорбции корня, что, в конечном итоге, приводило к потере зуба.

Перелом зуба

Случаи перелома зубов встретились в 80 наблюдениях, что составило 38,1%.

Переломы коронки были наиболее частым повреждением зубов. Они явились результатом прямого травматического воздействия. Сила удара преодолевает прочность одной эмали или эмали и дентина. Переломы коронки в большинстве случаев сочетались с сопутствующими повреждениями зуба, такими как подвывих или смещение. Последние нарушают состояние пульпы даже при отсутствии раскрытия дентина.

При переломах коронки с вовлечением одной эмали пострадавшие предъявляли жалобы на дискомфорт при жевании, который появлялся из-за сопутствующего повреждения пульпы или смещения фрагмента коронки. При полном переломе беспокоил острый край эмали, царапающий губы или язык.

Клинически перелом эмали ограничивался мезиоинцеизальным или дистоинцизальным углом, но в части наблюдений вовлекалась и центральная часть резцового края. Повреждения коронки (неполные переломы) лучше выявлялись при подсветке лучом, направленным параллельно вертикальной оси зуба. Линии перелома имели горизонтальное, вертикальное или расходящееся направление.

Лечение заключалось в выключении из окклюзии травмированного зуба, в основном за счет шлифования противоположного зуба. Контур зуба восстанавливался селективным стачиванием. При значительных потерях эмали зуб восстанавливали путем пломбирования. В динамике проводилось клиническое обследование зубов, направленное на предотвращение возможности развития воспаления, некроза пульпы, периапикальных осложнений.

В случаях переломов коронки с вовлечением эмали и дентина появлялась необходимость в защите и сохранении пульпы в связи с потенциальным вскрытием дентиновых канальцев между раскрытым дентином и пульпой. Эти канальцы непосредственно контактируют с жидкостью полости рта, что может приводить к повреждению пульпы.

Пострадавшие с такими переломами предъявляли жалобы на изменение температурной чувствительности, а также дискомфорт при жевании в результате открытости дентина, наличия сопутствующего поражения пульпы или смещения части коронки.

Лечение начиналось с очищения и просушивания поврежденной эмали. Временное восстановление коронки зуба осуществлялось композитом. В последующем после клинического обследования, включающего витальный тест и рентгенографию, производилось постоянное восстановление зуба. В динамике - контроль рентгенографии и пульпарных тестов для выявления периапикальных и пульпарных изменений.

При переломе коронки зуба со вскрытием пульпы пострадавшие предъявляли жалобы на температурные раздражители и дискомфорт при жевании. По результатам рентгенологического исследования оценивалась стадия развития корня. Выявление сужения полости пульпы восстановительным дентином указывало на хроническое воспаление или дегенеративные изменения пульпы, включая резорбтивные изменения.

В случаях неполного развития корня осуществлялось или закрытие пульпы временной пломбой, или частичная пульпотомия. Окончательное восстановление коронки зуба проводилось при отсутствии клинических или рентгенологических признаков периапикальных аномалий. Для зубов с полным развитием корня после проведения пульпоэктомии и завершения стандартной терапии корневого канала производилось постоянное восстановление анатомической формы коронки зуба.

Переломы корня встретились в несколько раз реже, чем переломы коронки. При ударах по коронке зуб смещается лингвально, что приводит к перелому корня на различных уровнях. Коронковый фрагмент сломанного корня часто смещается в сторону языка в положении экструзии. Это, в свою очередь, приводит к повреждению пульпы и периодонтальной связки. Переломы апикальной и средней трети корня имеют, как правило, косое направление. Косо направленные переломы коронковой трети имеют тенденцию к переходу на область верхушки корня, больше с язычной поверхности. Переломы в области резцов нижней челюсти сочетаются с повреждениями альвеолярного отростка.

Наиболее типичной жалобой пострадавших являлась чувствительность к надавливанию при смыкании зубов. При обследовании зуба с корневым переломом выявлялась смещенная в лингвальном направлении коронка с кровоточивостью из гингивальной борозды. Для выявления локализации перелома и проведения дифференциальной диагностики с коронково-корневым переломом или вывихом зуба определялась степень вестибулярно-язычной подвижности зуба. Подвижность была более значительной, если перелом локализовался ближе к краю десны. Зуб с корневым переломом, как правило, сразу после травмы переставал реагировать на холодовой и электрический пульпарные тесты.

Главная роль в диагностике корневых переломов отводилась рентгенологическому исследованию. Если при обычном рентгенологическом исследовании перелом выявить не удавалось, но существовало подозрение о его наличии, выполнялись два дополнительных периапикальных снимка под различными вертикальными углами.

Лечение сводилось к репозиции отломков, после чего производились рентгенологический контроль и иммобилизация зуба жесткой шиной из композиционного материала, которая ставилась, как правило, на 3 месяца. Клиническое обследование в динамике включало в себя витальное тестирование с проведением электрического и холодного тестов, оценку цвета коронки, интраоральную пальпацию и рентгенологический контроль. Сразу после снятия шины оценивались подвижность зуба, чувствительность к перкуссии и выполнялись периодонтальные пробы.

В нескольких наблюдениях после снятия шины определялась подвижность коронкового фрагмента (при отсутствии признаков осложнений со стороны пульпы), что потребовало повторного наложения шины вновь и корректировки окклюзии зуба. Рентгенографические признаки кальцификации пульпарного пространства сломанного зуба проявлялись довольно часто, однако сами по себе не служили показанием для проведения терапии корневого канала.

В случаях появления признаков некроза пульпы выполнялась эндодонтическая терапия или экстракция зуба.

Коронково-корневой перелом является типичным повреждением в результате прямого удара, приходящегося на коронку зуба. Щель перелома начинается на лабиальной поверхности коронки над десной и переходит косо ниже десневого края на лингвальную поверхность. По линии перелома обычно вскрывается пульпа.

При коронково-корневом переломе основной жалобой пострадавших являлась боль при накусывании. При обследовании коронки выявлялась супрагингивальная линия перелома на лабиальной поверхности со смещением коронкового фрагмента и кровотечением из гингивальной борозды. Пальпация альвеолярного отростка в проекции верхушки корня зуба была безболезненной.

Рентгенологическая диагностика затруднительна, так как косо направленная щель перелома обычно перпендикулярна направлению луча при центральной рентгенографии и находится в тесной близости с фрагментами на лингвальной стороне, таким образом ограничивая возможность определения локализации перелома.

Лечение определялось глубиной перелома. Если было выявлено, что перелом распространялся на глубину, большую, чем одна треть клинического корня, терапией выбора являлась экстракция. Во всех остальных случаях были предприняты попытки сохранить зуб.

Если пульпа не была вовлечена в перелом, острый край субгингивальной поверхности перелома сглаживался. Затем, после закрытия дентина пломбировочным материалом, выполнялось временное восстановление супрагингивальных краев перелома. Если при переломе обнажалась пульпа, проводилась пульпоэктомия. Коронковый фрагмент использовался в качестве временной коронки при изготовлении шины из композиционного материала на смежные зубы.

Травматическое удаление зуба (полный вывих)

Повреждения в виде полного удаления зуба (травматическая экстракция) отмечено в 80 случаях, что составило 38,1% от общего числа наблюдений повреждений зубов. Данный вид повреждения подразумевает полное нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом травмированного зуба.

Как отмечалось выше, при полном выпадении зуба из зубной лунки последний полностью дислоцируется, разрываются его сосудисто-нервный пучок и периодонтальная связка. Это чаще встречается у пострадавших молодого возраста с более упругой периодонтальной связкой, окружающей выступающий зуб.

Обычно пострадавшие предъявляли жалобы на боль в области зубной ямки травмированного зуба, которая носила достаточно резкий характер при разрыве слизистой и переломе стенки альвеолы. В случае если пострадавшие зуб сохраняли, при исследовании обращали внимание на его целостность, состояние верхушки, степень загрязнения. Свежее повреждение характеризовалось белесоватым цветом поверхности отломка зуба, если же была обнажена пульпа, то она имела ярко-красный цвет, была влажной, сочной и болезненной. Наблюдалось кровотечение из раны на десне, а также кровоподтечность десны.

Зубная лунка исследовалась на предмет периодонтальных заболеваний или перелома ее стенок, что было необходимым для выполнения последующей реплантации. При подозрении на перелом выполняли рентгенографическое исследование. Основные принципы лечения сводятся к попытке сохранения зуба. При выполнении реплантации местная анестезия обычно не применялась, кроме случаев, когда имелись разрывы мягких тканей, требующие наложения швов. Правильность выполнения реплантации контролировалась рентгенологически и на основании окклюзии. Разрывы мягких тканей ушивались. Зуб иммобилизировался при помощи шины на 10-14 дней. Назначалась антибактериальная терапия.

При вывихе зуба и реплантации в течение 2 часов после травмы экстирпация пульпы не производилась, по крайней мере до появления признаков некроза пульпы. При рентгенографии особое внимание уделяли повышению прозрачности в области периапекса или резорбции корня.

При условии, что поврежденный зуб находился вне альвеолярной лунки более 2 часов, в пределах двухнедельного срока после травмы до снятия шины выполнялась экстирпация пульпы независимо от степени формирования корня. После завершения экстирпации пульпы шина осторожно удалялась, оставшийся композиционный материал сглаживался. Через ряд этапов временного заполнения канала проводилась его постоянная обтурация.

Как отмечалось выше, вывихи зубов были отмечены в 21 наблюдении. В 19% случаев они сопровождались грубым повреждением сосудисто-нервного пучка пульпы, что потребовало их удаления. В 5 наблюдениях в связи с развитием признаков посттравматического некроза пульпы, а также начальными явлениями внешней воспалительной резорбции была проведена депульпация зубов с последующей пломбировкой каналов.

Что касается квалификации по степени тяжести, то вывихи зубов (до четырех), не сопровождавшиеся вышеназванными осложнениями, и вывихи одного-двух зубов, приводящие к их утрате, оценивались как повреждение, не причинившее вред здоровью. Все остальные повреждения: вывихи одного-двух и более зубов, сопровождавшиеся травматическими пульпитом и (или) периодонтитом, другими осложнениями, вывихи трех-шести зубов с последующей их утратой, квалифицировались как повреждения, причинившее легкий вред здоровью. При этом следует отметить, что квалифицирующим признаком оценки степени тяжести повреждений во всех случаях являлось кратковременное расстройство здоровья, причем даже тогда, когда расстройство здоровья, непосредственно связанное с травмой зуба, продолжалось более 3 недель, и даже тогда, когда отмечалась утрата зуба. Очевидно, что данный квалифицирующий признак правомерно использовать только при неосложненных вывихах зубов, тогда как в других случаях его применение не является бесспорным.

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при вывихах зубов представлены в таблице 1.

Переломы зубов встретились в 80 наблюдениях, что составило 38,1%. Среди переломов коронок переломы с вовлечением только одной эмали отмечены в 46,4% наблюдений. Подобные повреждения в целом не вызывали особых неприятных ощущений у потерпевших, были практически незаметными. Очевидно, что они не влекли за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, поэтому оценивались как повреждения, не причинившие вред здоровью.

Таблица 1

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при вывихах зубов

Переломы коронок с вовлечением эмали и дентина (без вскрытия пульпарной камеры) отмечены в 32,1%. Данные повреждения требовали восстановления коронки, что связано с необходимостью неоднократного посещения стоматолога: временное восстановление дефекта композиционным материалом, контроль рентгенографии и пульпарных тестов в динамике для выявления периапикальных и пульпарных изменений и, наконец, постоянное восстановление зуба. Вместе с тем судебно-медицинскими экспертами такие повреждения оценивались как не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровью и квалифицировались как не причинившие вред здоровью.

Более серьезные переломы коронковой части зуба (со вскрытием пульпарной камеры встретились в 21,4%. Такие повреждения требуют обязательного лечения у стоматолога; в противном случае характеризуются частыми осложнениями и ведут к потере зуба (29,8%). Несмотря на это, переломы одного-двух и даже трех зубов, как правило, судебно-медицинскими экспертами квалифицировались как не причинившие вред здоровью. В случаях, приведших к утрате трех зубов, переломы квалифицировались как повреждения, причинившие легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья. Такая позиция, на наш взгляд, не является правомерной и требует специального разъяснения в инструктивным материалах.

Переломы корней зубов и коронко-корневые переломы являются сравнительно более тяжелым видом травмы зубов и встретились в 12,5% случаев. Такие повреждения подразумевают неблагоприятный прогноз: нередко заканчиваются потерей зуба или зубов (45,8%), либо требуют для заживления сравнительно длительного времени - свыше 3 недель (54,2%).

Судебно-медицинскими экспертами переломы корней и коронко-корневые переломы (как одного зуба, так и более - до трех зубов), как правило, оценивались как повреждения, причинившие легкий вред здоровью. Что касается квалифицирующего признака, то, как и в других случаях, в качестве его выступало кратковременное расстройство здоровья (даже при утрате нескольких зубов), что нельзя признать правильным с экспертной точки зрения.

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при переломах зубов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при переломах зубов

Очевидно, что наиболее частой причиной травматической потери зубов является их экстракция, рассматриваемая некоторыми авторами как полный травматический вывих. Как было отмечено выше, при экстракции происходят нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом зуба и смещение корня за пределы лунки. Не исключается вправление, укрепление в правильном положении и даже приживление поврежденного зуба, что требует длительного (более 3 недель) лечения у специалиста, однако в большинстве случаев такого рода травм происходит разрыв сосудисто-нервного пучка и омертвение пульпы.

По нашим данным, травматическое удаление зуба (зубов) встретилось более чем в 1/3 освидетельствований пострадавших. Учитывая характер такой травмы и число потерянных зубов, экспертная оценка в 6,3% случаев квалифицировала повреждения как причинившие вред здоровью средней тяжести (утрата до шести зубов), в 60% случаев - как легкий вред здоровью (утрата от трех до пяти зубов). При этом в последнем случае в качестве квалифицирующего признака выступало кратковременное расстройство здоровья. Очевидно, что при подобных травмах экспертная квалификация должна мотивироваться стойкой утратой трудоспособности, а не длительностью расстройства здоровья.

Следует отметить, что в 26 случаях травмы зубов с их утратой (12 наблюдений с потерей трех-четырех зубов) повреждения были квалифицированы как не причинившие вреда здоровью.

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при травматическом удалении зубов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при травматических удалениях зубов

Отдельным аспектом рассматриваемой проблемы является экспертная оценка отдаленных последствий травмы зубов для решения вопроса степени тяжести телесных повреждений. В этом плане наши данные практически полностью совпадают с результатами Ю.Лившица и Е.Колпащикова (1979).

Клиническая картина наших наблюдений в отдаленном периоде травмы показывает, что в 50% случаев даже при сравнительно легкой травме зубов, не вызвавшей необходимость их удаления в острый период, могут быть существенные остаточные явления, которые необходимо учитывать при судебно-медицинской квалификации степени тяжести повреждений.

Известно, что при травме зуба коронковая часть его может оставаться клинически интактной, несмотря на нарушения в связочном аппарате и сосудисто-нервном пучке (С.Stockdale, N.Chandler, 1988; N.Wood, 1984). В связи с этими нарушениями нередко происходит некроз пульпы и в последующем развивается хронический околоверхушечный воспалительный процесс. Как правило, после снятия острых болевых ощущений пострадавшие не являются к врачу, остаются без должного наблюдения и лечения, следствием чего могут быть обширные околоверхушечные патологические процессы - гранулемы, кистогранулемы и околоверхушечные кисты.

Наблюдая 50 больных обоего пола в возрасте от 9 до 50 лет с околокорневыми кистами челюстей (до 2 см в диаметре) в области передних зубов, было отмечено, что почти в 45% случаев непосредственной причиной указанной патологии явилась предшествующая травма зубов (ушиб при падении или удар).

У всех обследованных зубы, подвергшиеся травме, в острый период ее были клинически интактными и ранее также не подвергались лечению. Время, прошедшее после повреждения зубов, до клинических проявлений околокорневой кисты, оказалось различным - от года до нескольких лет, в основном они отмечались спустя год после происшествия. Субъективная и объективная симптоматика возникла в период обострения хронического воспалительного процесса, обусловленного, как правило, нагноением содержимого околокорневой кисты. До этого заболевание протекало скрыто, хотя, очевидно, что рентгенографические признаки некроза пульпы могли быть выявлены значительно раньше - во многих случаях уже через 3-4 недели от момента травмы.

Что касается лечения околоверхушечных кист, то терапевтические методы могут оказаться безрезультатными, особенно при нагноении содержимого кисты, в связи с чем приходится прибегать к оперативному вмешательству, удалению кисты и "причинного" зуба с последующим замещением дефектов зубного ряда искусственными протезами (G.Gustafson, 1966).

Изложенное позволяет сделать вывод о том, что одним из довольно частых осложнений даже легкой травмы зубов является развитие околоверхушечных кист, нередко вызывающих необходимость хирургического удаления пораженного зуба. Это обстоятельство следует иметь в виду при оценке степени тяжести повреждения зубов.

Таким образом, учитывая, что объективные признаки околоверхушечной кисты рентгенографически могут выявиться уже через 3-4 недели после травмы, судебно-медицинское освидетельствование пострадавших нужно производить дважды: в острый период ее течения с целью обнаружения имеющихся признаков повреждения зубов и через указанное время, когда область патологии должна быть подвергнута рентгенографическому исследованию. При оперативном удалении поврежденных зубов степень тяжести телесных повреждений должна определяться с учетом процента утраты общей трудоспособности.

Проведенное исследование показало, что судебно-медицинская экспертиза определения тяжести причиненного вреда здоровью лицам с изолированными травматическими повреждениями зубов имеет свои отличительные особенности, учитывающие клинико-морфологические проявления повреждений как в ранние, так и в отдаленные стадии травматического процесса.

С учетом особенностей клинического течения травматического процесса повреждения зубов рекомендуется неосложненные вывихи (подвывих, экструзия и интрузия) преимущественно при неполном развитии корня, а также краевое повреждение коронки зуба квалифицировать как повреждения, не причинившие вред здоровью.

Все другие виды повреждений зубов (в т.ч. латеральный вывих, вколоченный вывих с прободением носового хода, переломы коронки и корня, удаление зуба) в зависимости от характера травмы обычно вызывают кратковременное или длительное расстройство здоровья, что должно учитываться при экспертной оценке степени вреда здоровью.

Данные повреждения нередко могут приводить к потере (утрате) зуба. Поэтому в таких случаях для их оценки в качестве квалифицирующего признака должно быть применено определение "стойкая утрата трудоспособности", для определения величины которой имеет значение как количество потерянных зубов, так и их анатомо-топографическое расположение.

Клиническая практика показывает, что легкая травма зубов может сопровождаться развитием околоверхушечных кист, что следует иметь в виду при оценке степени тяжести повреждения зубов. Для диагностики этих изменений требуется повторное (через месяц после травмы) клиническое и рентгенологическое исследование, которое позволит решить вопрос о наличии причинной связи травмы зуба с развитием последующих отдаленных осложнений.

Предлагаемые принципы оценки экспертных критериев нашли обоснование и подтверждение клиническими (стоматологическими) данными, что свидетельствует о необходимости их использования в совокупности с традиционными подходами при судебно-медицинской квалификации тяжести вреда здоровью, причиненного повреждениями зубов.

Гурген ПАШИНЯН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Сергей АРУТЮНОВ, доктор медицинских наук, профессор.

Павел РОМОДАНОВСКИЙ, доктор медицинских наук.

Алексей ГЕВОРКЯН, кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический университет.