Лихорадка денге

Лихорадка денге представляет собой арбовирусную болезнь, характеризующуюся высокой температурой, сильной интоксикацией, миалгией и артралгией, сыпью, лимфопатией, лейкопенией. Некоторые варианты денге протекают с геморрагическим синдромом. Возбудитель болезни передается комарами вида Aedes.

Из истории заболевания

Впервые лихорадка денге зарегистрирована более 200 лет назад одновременно на территории Индонезии и на восточном побережье США. В 1779 г. Bilone наблюдал на острове Ява эпидемию своеобразного заболевания, названного им суставной лихорадкой. Год спустя Rush дал подробное описание этого заболевания, поразившего многих жителей Филадельфии.

В XIX веке появилось большое количество сообщений об эпидемиях лихорадки денге в странах с тропическим и субтропическим климатом. Заболевания называли костоломной лихорадкой, пятидневной лихорадкой, лихорадкой денди, лихорадкой жирафов, подчеркивая таким образом характерные проявления болезни - миалгии, артралгии (изменение осанки - лихорадка жирафов; осанки и походки - лихорадка денди и т.д.). В 1864 г. Королевский колледж врачей в Лондоне ввел единый термин - лихорадка денге. Слово "денге" заимствовано из фразы на языке суахили "Ка denga реро", которая означает внезапное появление болей.

В 1906 г. доказана передача возбудителя комарами Aedes aegypti, а в 1930 г. - комарами Aedes albopictus. Фильтрующуюся природу возбудителя болезни денге доказали Ashburn и Craig (1907). Однако вирус начали систематически выделять от больных и комаров лишь после того, как в 1943-1944 гг. японский исследователь Hotta и в 1945 г. американские Sabin и Schlesinger показали чувствительность белых мышей к этому возбудителю при внутримозговом заражении. В середине 60-х годов доказано, что вирус денге представлен 4 антигенными типами, различающимися при постановке перекрестной реакции нейтрализации (Halsted et el., 1970).

Эпидемиология. Лихорадка денге является антропозоонозным природно-очаговым заболеванием, возбудитель которого передается комарами. Существует две эпидемиологические формы лихорадки денге: лихорадка денге джунглей и лихорадка денге городов. Первая существует в природе независимо от человека. Резервуаром возбудителя служат обезьяны. Переносчиками вируса являются комары рода Aedes: Ae. niveus, Ae. albopictus, Ae. scutellaris, Ae. polinesiensis . Эти комары осуществляют перенос вируса среди древесных животных тропиков. Ae. albopictus и Ae. niveus могут передавать возбудителя от животных человеку.

В населенных пунктах основным специфическим переносчиком вируса лихорадки денге является комар Aedes aegypti. Это антропофильный комар, который нападает на человека в дневное время и чаще в помещениях. Размножается в любых емкостях с водой, расположенных в непосредственной близости от человеческого жилища. Увеличению популяции этого комара способствует неконтролируемая урбанизация, сопровождающаяся возникновением городских массивов без централизованной канализации, захламленных бытовым мусором, многие компоненты которого, например консервные банки, служат прекрасным местом для выплода комаров.

В эндемичных районах эпидемии денге повторяются регулярно. В зоне дождей максимальный подъем заболеваемости совпадает с периодом интенсивного выпадения осадков. Однако в тех странах, где нет сезонных дождей, инфекция может регистрироваться на протяжении года.

Возникающие в крупных городах эпидемии денге могут распространяться затем на окружающие мелкие населенные пункты, в том числе и те, которые расположены в сельской местности. Они могут развиваться на ранее свободных от данной инфекции территориях, где обитают комары - переносчики вируса.

Комары заражаются от человека в инкубационном периоде (за 6-18 часов до начала болезни) и в течение первых трех дней заболевания. Передавать вирус они начинают через 8-10 дней после кровососания на больном и могут сохранять возбудитель в организме пожизненно. Следующему поколению комаров вирус не передается. Комары Aedes aegypti содержат обычно значительное количество вируса в своем организме, вследствие чего достаточно укусов 1-2 зараженных комаров, чтобы передать его человеку. Вирус способен развиваться в теле комара лишь при температуре воздуха не ниже 22°С. В связи с этим лихорадка денге распространена в тропических и субтропических странах (от 42° северной до 40° южной широты).

Эпидемия лихорадки денге наступает обычно после сезона дождей, когда увеличивается численность комара-переносчика. При эпидемиях в больших городах обычно переболевает 60-70% населения. Чем выше плотность населения при высокой плотности переносчика, тем благоприятнее условия распространения эпидемии. Во время эпидемии переносчиками могут быть Ае. albopictus и другие антропофильные комары. Эпидемии могут быть вызваны одним или несколькими серотипами вируса.

Восприимчивость к денге всеобщая, в эпидемических очагах болеют преимущественно дети и приезжие. После перенесенного заболевания иммунитет длится около 2 лет, однако он типоспецифичен, возможны повторные заболевания в тот же сезон (через 2-3 месяца) за счет заражения другим типом вируса.

Лихорадка денге широко распространена в Юго-Восточной Азии (Таиланд, Индонезия, Китай, Малайзия, Япония, Вьетнам, Мьянма, Сингапур, Филиппины), Индии, Африке (Мозамбик, Судан, Египет), в тропическом и субтропическом поясе Северной, Центральной и Южной Америки (Мексика, Гондурас, Коста-Рика, Пуэрто-Рико, Панама, Бразилия и др.). Вирус может быть занесен в отдельные от эндемичных очагов районы при переезде больных в инкубационном периоде и завозе зараженных переносчиков. Нередки вспышки лихорадки денге в Ливане, Греции, Саудовской Аравии, Южной Испании, на Кипре.

Обычно свежий очаг денге формируется в течение 3-4 недель: инкубационный период инфекции у человека длится 5-8 дней, у комаров, питающихся кровью больных (так называемый внешний период инкубации), - 8-14 дней, а у зараженных этими комарами жителей нового района - 5-8 дней.

В России с регистрируются лишь завозные случаи заболевания лихорадкой денге.

Этиология. Лихорадка вызывается 4 различающимися антигенными типами вируса - вирусом денге 1 (штамм Hawaii), денге 2 (штамм New Gwinea), денге 3 и 4, относящимися к роду Flavivirus сем. Togviridae. Вирусы содержат РНК, имеют двухслойную липидную мембрану из фосфолипидов и холестерола. Размеры сферического вириона колеблются в пределах 40-50 нм в диаметре. В состав нуклеокапсида входит однонитчатая РНК (Schlesinger, 1981). Вирус инактивируется под влиянием ультрафиолетового облучения, при прогревании выше 60°С, при обработке протеолитическими ферментами, эфиром, формалином, бетапропилактоном. Размножаются вирусы на культурах ткани и клетках почек обезьян, хомяков. Обладают выраженной гемагглютинирующей активностью. В сыворотке крови больных вирусы сохраняются при комнатной температуре до 2 месяцев, а в высушенном состоянии - до 5 лет.

Вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западно-нильского энцефалитов.

Патогенез. Вирус проникает в организм через кожу при укусе зараженным комаром. На месте укуса через 3-5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходят размножение и накопление вируса. В последние 12 часов инкубационного периода вирус проникает кровь. Вирусемия продолжается до 3-5-го дня лихорадочного периода. Заболевание может протекать в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной не отмечается. Геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге могут вызывать все 4 серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания важную роль играет внедрение в организм человека вирусов 1, 3 или 4, за которыми через несколько лет может последовать и серотип 2. В развитии геморрагической лихорадки денге особое значение имеют иммунологические факторы. Рост вируса денге происходит в мононуклеарных фагоцитах. Активная репликация вируса в этих клетках может приводить к серии вторичных реакций (активизация комплемента, системы кинина и др.) и к развитию тромбогеморрагического синдрома. Таким образом, геморрагические формы возникают в результате повторного инфицирования местных жителей или при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери. Интервал между первичным (сенсибилизирующим) и повторным (разрешающим) заражением может колебаться от 3 месяцев до 5 лет. При первичной инфекции любым типом вируса возникает классическая форма денге. Вновь прибывающие в эндемический очаг заболевают только классической формой лихорадки.

Геморрагическая форма развивается лишь у местных жителей. При этой форме поражаются преимущественно мелкие сосуды, появляются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Повышение проницаемости сосудов приводит к нарушению объема плазмы, аноксии тканей, метаболическому ацидозу. С поражением сосудов и нарушением агрегатного состояния крови связано развитие распространенных геморрагических явлений. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, в головном мозгу.

Вирус денге оказывает также токсическое действие, с которым связаны дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде.

Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней (чаще 5-7 дней). Болезнь характеризуется разнообразным клиническим течением - от легких форм до тяжелых геморрагических с высокой летальностью. Заболевание обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных за 6-10 часов отмечаются нерезко выраженные продромальные явления в виде разбитости и головной боли. Обычно среди полного здоровья появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). У всех больных наблюдается лихорадка, температура тела быстро повышается до 39-40°С. Отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница. У большинства больных отмечаются гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева.

По клиническому течению различают лихорадочную форму денге (классическая) и геморрагическую лихорадку денге.

Классическая лихорадка денге протекает благоприятно, хотя у отдельных больных (менее 1%) может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. Для этой формы болезни характерна динамика пульса: вначале он учащен, затем со 2-3-го дня появляется брадикардия до 40 в минуту. Наблюдаются значительная лейкопения (1,5 109/л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. Выраженные артралгия, миалгия и мышечная ригидность затрудняют передвижение больных. Лихорадка характеризуется двухфазностью. К концу 3-х суток температура критически падает, в течение последующих 1-3 дней снова повышается и появляются основные симптомы болезни. Общая длительность лихорадки - 2-9 дней.

Характерным симптомом денге является сыпь. Она может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6-7-й день болезни. Сыпь отличается полиморфизмом, чаще она макулопапулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Сыпь обычно обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Элементы сыпи обычно сохраняются в течение 3-7 дней. Геморрагические явления наблюдаются редко (у 1-2% больных). У многих больных лихорадка денге может протекать и без сыпи. В периоде реконвалесценции длительно (до 4-8 недель) остаются астения, слабость, понижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли. Классическая форма обычно продолжается 5-7 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Процент летальности весьма незначителен.

Геморрагическая лихорадка денге (филиппинская, таиландская, сингапурская) протекает более тяжело. Геморрагическая форма сопровождается высокой температурой, кровоизлияниями и кровотечениями, что утяжеляет состояние больного. На 3-7-й день болезни может наступить шоковый синдром, сопровождающийся похолоданием кожи, цианозом, учащением пульса, сонливостью. При отсутствии противошоковых мероприятий больные погибают в течение 12-14 часов.

В отличие от классической формы денге миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. В разгар болезни у больных отмечается снижение артериального давления, появляется сыпь, чаще локализующаяся на лбу и дистальных участках конечностей. При появлении кровавой рвоты, комы или шока и цианоза на 4-5-й день болезни наступает смерть. Больные, пережившие критический период болезни (период разгара), быстро начинают поправляться. Рецидивов не бывает. Геморрагическая лихорадка денге чаще наблюдается у детей. Летальность при этой форме около 5%.

Лабораторная диагностика. Лабораторно диагноз подтверждается выделением вируса из крови в первые 2-3 дня болезни, а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках в реакциях связывания комплемента, торможения гемагглютинации, нейтрализации.

Лечение. Этиотропной терапии лихорадки денге нет. Антибиотики неэффективны, интерферон малоэффективен. В легких случаях назначают симптоматические средства: болеутоляющие (амидопирин, аспирин, анальгин и др.), витамины, при уртикарной сыпи и сильном зуде - антигистаминные препараты. Основой лечения тяжелых форм являются коррекция циркуляторного коллапса и профилактика перегрузки жидкостью. Введение 5-процентного раствора глюкозы в растворе хлористого натрия со скоростью 40 мл/кг в час позволяет у половины больных уже через 1-2 часа восстановить нормальное артериальное давление. Если состояние больного не улучшается, следует начать внутривенное введение плазмы или плазмозаменителей (20 мл/кг в час). Переливание цельной крови не рекомендуется. Можно назначать умеренные дозы кортикостероидов. Показана оксигенотерапия. Положительные результаты дает назначение гепарина (в дозе 1 мг натриевой соли гепарина на 1 кг массы тела).

Профилактика болезни основывается на борьбе с комарами и защите от их нападения, применении вакцинации. Профилактическая вакцинация осуществляется тетравакциной (ко всем 4 серотипам вируса). В противном случае иммунизация против одного серотипа может сенсибилизировать привитых к другим серотипам дикого вируса.

Для борьбы с основным переносчиком вируса - Aedes aegypti -применяются различные методы длительного и краткосрочного подавления его численности путем распыления ультрамалых объемов малатиона с использованием специально оборудованных самолетов и портативных генераторов.

Вениамин ТАРАСОВ,

профессор Московского

государственного университета

им. М.В.Ломоносова.