Труден путь к врачебному самоуправлению

Использование принципов врачебного самоуправления (ВС) значительно укрепляет позиции государства и пациентов на рынке медицинских услуг, упрощает механизм регулирования отношений между производящей, потребляющей, финансирующей и контролирующей сторонами, а также служит действенным механизмом противодействия развитию неформальных экономических отношений между субъектами здравоохранения. Историю общественных медицинских объединений в нашей стране обычно связывают с Пироговским движением, получившим свое развитие в конце XIX - начале ХХ века. Однако с момента установления советской власти функции общественных врачебных организаций были сведены к жестко регулируемой профсоюзной деятельности и работе в качестве научно-практических обществ. И хотя с начала демократических реформ органами юстиции РФ зарегистрировано уже несколько сотен различных медицинских ассоциаций и объединений, проходится констатировать, что вплоть до сегодняшнего дня в России нет общенациональной медицинской ассоциации, которая бы имела доступ к экономическим отношениям в отрасли и решению стратегических задач ее развития.

Активная роль ВС не была предусмотрена и в современных программах реформирования здравоохранения. Поэтому в отсутствие необходимой для ВС политической и экономической ниши различные медицинские ассоциации создавались в основном для решения задач, не имеющих прямого отношения к идее врачебного самоуправления. Некоторые были созданы под выборы, другие - под чьи-то амбиции, третьи - для легального вхождения в программы международного сотрудничества. Зачастую руководящие органы таких ассоциаций реально, кроме самих себя, никого не представляют, а их агрессивная виртуальная деятельность и неспособность к конструктивной низовой работе в медицинских коллективах лишь дискредитируют усилия по взаимодействию с властью и объединению вокруг себя врачебного сословия.

Власть для общества или общество для власти?

Главным условием существования демократического государства является построение зрелого гражданского общества. Поэтому врачебное самоуправление или, как его часто называют на Западе, врачебная автономия, считается одним из наиболее удобных и эффективных способов взаимодействия власти и общества. Но при выборе варианта построения общенациональной ассоциации необходимо учитывать, что развитие врачебной автономии и принципы его возможного функционирования напрямую зависят от характера взаимодействия государственной власти и общества.

В демократическом государстве власть призвана обслуживать общество, в тоталитарном - общество вынуждено обслуживать власть. Применительно к функции самого государства данный постулат можно сформулировать еще проще: "Демократическое государство есть производная от общества, тоталитарное - производная от власти". Если сопоставить существующую в нашей стране форму государственного управления с этими простыми принципами, думаю, сразу станет понятным, какой путь еще предстоит пройти нам и нашим детям для того, чтобы сформировать полноценные институты гражданского общества. И почему в зависимости от способа государственного устройства и управления успех или неуспех развития национальных врачебных ассоциаций напрямую зависит от способа их взаимодействия с властью и обществом.

В первом случае только путем активного взаимодействия с обществом наше врачебное сословие может получить необходимую долю властных полномочий. Во втором - только при организации политически мудрого и эффективного взаимодействия с властью мы имеем шанс наладить реальное взаимодействие с обществом, а также сможем оказать свою долю общественного влияния на процессы демократизации власти и самого государства.

Поэтому при разработке стратегии развития системы врачебного самоуправления в том или ином государстве бывшего СССР мы прежде всего должны учитывать особенности сложившегося внутриполитического устройства страны. Но поскольку врачебные ассоциации не призваны вмешиваться в политическую жизнь общества и не ставят своей задачей как-то влиять на сложившуюся систему государственного устройства, то они должны уметь отстаивать корпоративные интересы врачебного сословия и бороться за права пациентов при любой политической системе. А значит, иметь механизмы продуктивного взаимодействия с любой властью и интегрироваться в любую систему государственного управления.

Думаю, пытаться быстро внедрить в практику здравоохранения России и большинства стран бывшего СССР хорошо зарекомендовавшие себя на Западе принципы общественного регулирования медицинской деятельности будет довольно сложно и по другой причине. Ни в Западной Европе, ни в США врачи никогда не работали в условиях государственного здравоохранения и не сталкивались с системой тотального управления врачебной деятельностью со стороны государственных органов. Поэтому наши коллеги из развитых демократических государств довольно плохо представляют себе, как государственные чиновники без активного участия врачебных ассоциаций могут принимать объективные решения, например, по допуску к профессиональной врачебной деятельности или определять степень квалификации специалистов, заниматься стандартизацией и тарификацией медицинских услуг, обеспечивать подготовку кадров, устанавливать нормативы по штатам, койкам, заработной плате и т.п. Или, например, почему представляющие интересы собственника руководители ЛПУ не только управляют хозяйственным комплексом подведомственных учреждений и следят за "состоянием объекта", но и активно вмешиваются в лечебный процесс и кадровые вопросы, то есть одновременно выступают и в качестве представителей медицинской корпорации.

Не секрет, что формирование общественной психологии, адекватной изменившимся условиям внешней среды, всегда существенно отстает по времени от базовых экономических и политических тенденций и процессов в обществе, которые побуждают правящие элиты к реформированию государственных и общественных отношений. Особенно это касается заимствований из более развитых и прогрессивных общественных систем, которые требуют радикальных изменений в подходах и способах принятия решений. Носители старой общественной и корпоративной культуры неспособны быстро менять сложившиеся стереотипы мышления, и вся их "реформаторская" деятельность обычно ограничивается попытками как-то приспособить новые формы к привычному содержанию. Как здесь не вспомнить меткое замечание В.Черномырдина: "У нас какую партию не создай, в итоге все равно почему-то получается КПСС".

В статье "Главные вопросы пока без ответа" (см. "МГ" № 63 от 27.08.03) я уже упоминал о ряде серьезных системных противоречий, заложенных в структуре функционирования отрасли и ее экономике в ходе реформирования прежней государственной модели здравоохранения и построения системы медицинского страхования. Хотелось бы снова вернуться к некоторым из них для более логичного обсуждения перспектив и возможностей построения в России эффективной системы ВС.

Какую модель здравоохранения мы строим?

Вид системы врачебного самоуправления зависит от модели здравоохранения. До тех пор, пока общество окончательно не определится с типом перспективной модели здравоохранения, которую мы намерены построить в результате реформ, выбрать тот или иной вариант ВС и логично встроить его в структуру правовых отношений в отрасли будет проблематично.

Например, если наше общество планирует в перспективе отказаться от существования государственной системы здравоохранения и завершить начавшийся в ходе реформ перевод основных государственных функций от "обеспечивающих" к "контролирующим" (что в целом вытекает из принципов ОМС и последнего законопроекта "Об обязательном медицинском страховании в РФ"), логичным было бы приватизировать и лечебную сеть и развивать систему коммерческого (в его обязательной и добровольной формах) медицинского страхования. Ведь по схеме ОМС работодатели и органы местного самоуправления должны самостоятельно решать вопросы медицинской помощи наемным работникам и неработающим гражданам и финансировать деятельность лечебных учреждений на принципах коммерческого рынка.

Поскольку в этом случае между врачом и пациентом возникают известные противоречия (на рынке медицинских услуг в отличие от обычного рынка потребительских товаров ЛПУ выступает одновременно в двух лицах - и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая и продающая), а солидарное финансирование рисков для каждого члена общества выгоднее, чем оплата "по факту заболевания" - возникает необходимость включения в схему отношений производитель - потребитель компетентного посредника, которому пациент (работодатель) смог бы доверить свои деньги. Поэтому при такой модели здравоохранения государству выгодно регулировать отношения между работодателем, врачом и пациентом посредством стимулирования рынка страховых услуг, а также путем принятия и контроля минимальных стандартов обслуживания по программам ОМС.

В этом случае наличие системы врачебного самоуправления выгодно и пациенту, и государству, так как позволяет защитить интересы медицинского сословия и гармонизировать его отношения с владельцем ЛПУ и страховой медицинской организацией. Ведь "технологическое наполнение" услуги, стандарты качества и тарифы становятся предметом согласования двух равноправных хозяйствующих субъектов - СМО и врачебной ассоциации.

Если же общество планирует сохранить обеспечивающие функции государства, направленные на прямое обслуживание населения или его части на собственной лечебной базе и за счет прямого бюджетного финансирования (что вроде бы вытекает из Конституции РФ, единого социального налога и статуса ЛПУ как государственно-муниципальных учреждений), то в рамках пакета государственных гарантий оно становится единым страховщиком (модель государственного медицинского страхования). И для оптимального построения лечебной сети и рачительного расходования средств должно построить независимые друг от друга вертикали "заказчика" и "исполнителя".

Эта схема сегодня стала доминирующей в развитии мировых систем здравоохранения именно из-за того, что снимает потребность существования в государственном секторе независимых коммерческих страховых посредников (ведь врачей тоже нанимает и финансирует государство) и упрощает финансовый и технологический контроль. Врачебное самоуправление в этом случае становится главным элементом системы "исполнителя", так как позволяет коллективу ЛПУ (как это, например, практикуется в Канаде или Испании) напрямую взаимодействовать с государственным заказчиком. Но оно уже должно иметь иную (по сравнению с негосударственными моделями) структуру и логику функционирования.

Очевидно, что если бы в начале 90-х годов в РФ был взят курс на построение государственного страхования, пришлось бы отказаться и от принципов тотального государственного управления лечебной деятельностью. Это бы потребовало смещения акцентов в политике реформирования на первоочередное решение вопросов правового регулирования взаимоотношений между "заказчиком" и "исполнителем", то есть развития эффективной системы ВС, а не на создание коммерческой страховой системы.

Необходимо признать, что возникшее в процессе реформирования российского здравоохранения смешение элементов разных исторических и экономических моделей привело к тому, что системы управления, финансирования и контроля в настоящее время функционируют по различным, логически не связанным друг с другом каналам, а ролевая функция врачебных коллективов в законодательстве не определена.

Отсутствие элементов корпоративной медицинской ответственности резко снижает дееспособность государства в решении вопросов контроля качества и страхования населения от врачебных ошибок. Позиция "исполнителя" должным образом не представляется при формировании пакета "страховых" гарантий и схем стандартизации и тарификации медицинской деятельности. Система подготовки и сертификации медицинских кадров действует в отрыве от логики рациональной "подрядной" работы врачебных коллективов. Усложняются и обюрокрачиваются хозяйственная деятельность и система управления. Проекты реструктуризации и оптимизации лечебной сети не могут быть эффективными, так как не опираются на "внутреннюю логику хозяйствования и принятия нестандартных решений", характерную для экономически самостоятельных медицинских коллективов. И многое другое.

Корпоративная ответственность

Эта проблема в полной мере относится и к таким вопросам, как лицензирование медицинской деятельности и сертификация специалистов. А также вытекающим из этого принципам контроля качества работы врачей, подготовки кадров, допуска к профессиональной деятельности, профессиональной ответственности и т.д. Пытаясь перенять эффективные способы защиты пациентов от некомпетентного или неадекватного вмешательства в их здоровье и делегируя эти "разрешительные функции" органам государственного управления, мы вряд ли в полной мере учитывали то обстоятельство, что внедрение обязательного лицензирования лечебных учреждений и сертификации специалистов на Западе не было связано с желанием усилить государственный контроль над системой здравоохранения. Оно было продиктовано необходимостью защитить и застраховать субъекты медицинской деятельности (и прежде всего пациента) от возможности возникновения неправовых экономических отношений.

В правовом государстве, где здоровье и жизнь человека воспринимаются как высшая ценность общества, а размеры компенсации ущерба здоровью, возникшего в результате врачебной ошибки, халатности или по другой причине, определяются "по потребности пострадавшего", а не "по возможностям причинившей ущерб стороны", наличие лицензии или сертификата - это прежде всего обязательство выдавшей их профессиональной корпорации нести полную юридическую и финансовую ответственность за любые последствия деятельности ее представителя. Именно потребность иметь дееспособного "ответчика" в сфере предоставления медицинских услуг объясняет стремление демократических государств к активному внедрению, если можно так выразиться, системы "принудительной корпоративной ответственности врачей" и возведению врачебных общественных объединений в положение самостоятельных субъектов права.

А то, что лицензирование и сертификация стали на Западе одновременно выполнять функцию допуска врачей и врачебных коллективов к их профессиональной деятельности, скорее было не целью, а лишь следствием развития системы корпоративной ответственности. Просто без вступления во врачебную ассоциацию и наличия документа, удостоверяющего поручительство этой организации по всем видам деятельности специалиста, вряд ли какой-нибудь врач смог бы найти страховую организацию или пациента, желающих иметь с ним дело.

В России попытка решения этой проблемы через государственные разрешительные структуры существенно подняла роль и значение чиновников, но с точки зрения логики все же выглядит довольно нелепо. В ситуации, когда само государство открывает больницу, оснащает ее всем необходимым, готовит специалистов, выдает им дипломы, нанимает на работу (и тем самым уже дает право учреждению и врачу работать, причем под ответственность государства как собственника и нанимателя), а затем через собственные государственные органы лицензирования пытается проверить само себя (и нанятых им специалистов) на соответствие собственным же требованиям, возникает естественный вопрос: зачем государству все это нужно? Ведь если государство выявит у себя какие-то недостатки, то не совсем понятно, кто и перед кем будет за это отвечать и, тем более, кто кому и за счет кого компенсировать? И уж как-то совсем глупо звучит естественный для условий правового государства вопрос: какую сумму заплатит пациенту организация, выдавшая лицензию ЛПУ, в случае причинения ущерба его здоровью?

Несмотря на нелогичность подобного положения вещей, приходится в качестве объективной реальности признать и то, что теперь чиновники уже вряд ли допустят передачу этих функции ВС, точно так же, как страховщики уже никогда добровольно не откажутся от финансового посредничества в медицине. Поэтому одним из самых важных разделов нашей деятельности должна быть разъяснительная работа в медицинской среде и подготовка законопроекта "О врачебной деятельности".

Почему пассивны врачи?

Десятилетия почти полной изоляции нашей школы организации здравоохранения от основных тенденций развития мировых систем продолжают оказывать воздействие на идеологию управления и поныне. Формирование врачебных сообществ пока не стало стратегической задачей национальных программ реформирования отрасли, а возникновение большинства ныне действующих ассоциаций в основном связано с частной инициативой отдельных неформальных лидеров и медицинских коллективов.

Рядовые врачи новых независимых государств никогда не работали в условиях паритетных правовых отношений с обществом и органами государственной власти и в большинстве своем очень плохо представляют механизм функционирования системы ВС. Они пока не видят особой потребности в коллективных действиях, не чувствуют корпоративной ответственности за принятие на себя части властных полномочий (оборотная сторона медали врачебного самоуправления) и не осознают реальных преимуществ врачебной автономии.

В этих условиях привлекательный пример работы хорошо отлаженной модели управления здравоохранением западных стран невольно способствует тому, что руководители наших врачебных сообществ, познакомившись с "продвинутыми" соседями, как правило, хорошо понимают, чего они хотят, но плохо представляют себе, как это можно сделать. А рядовые врачи при попытке убедить их стать активными членами медицинских ассоциаций пока не видят в этом для себя рациональной перспективы и, как следствие, проявляют ужасающую, по западным меркам, пассивность.

Конечно, трудно выбрать правильную форму врачебного самоуправления и выработать тактику ее построения, когда твое собственное государство так до конца и не определилось, какую перспективную модель здравоохранения оно собирается строить. Но на самом деле в большинстве стран СНГ, в основном под воздействием "реформ" здравоохранения России, сложились такие "переходные модели", к которым не могут приспособиться уже не только врачи и их пациенты, но, похоже, и само государство.

В такой ситуации очень трудно ответить на вопрос, как адаптировать идею врачебной автономии к подобной организационной модели здравоохранения и какую систему врачебного самоуправления строить? А действующее законодательство по-прежнему позволяет использовать потенциал общественных врачебных объединений лишь в качестве некой политической трибуны и для частичной подмены функций уже существующих научно-практических обществ и профсоюзных организаций.

К началу третьего тысячелетия последствия структурных изменений в системе здравоохранения привели к бурному развитию на государственно-муниципальной лечебной базе особой, "паразитической" экономики. Этому способствовали такие факторы:

• неадекватные объему государственных обязательств источники финансирования отрасли;

• абстрактный, по сути, и мало подходящий для правовых экономических отношений по содержанию "философский" способ формулирования государственных гарантий (которые формально покрывают все основные виды медицинской помощи, но на практике из-за недостатка средств и отсутствия должного понятийного аппарата лишь блокируют легальное развитие рынка медицинских услуг);

• переход на довольно спорную, с точки зрения принципов правового государства, "страховую" схему работы отрасли, по которой реализация государственных обязательств перед населением по-прежнему обеспечивается за счет бюджетных средств и прямых налоговых поступлений, а финансирование государственных ЛПУ осуществляется уже через частные страховые структуры. Это приводит к скрытой приватизации деятельности ЛПУ и позволяет обычное финансовое посредничество представлять в качестве функции страхования.

Активное развитие неформального сектора увеличивает противоречия между экономическими интересами медицинских работников, формальными возможностями системы государственного управления и реальными потребностями населения. Явный переизбыток посреднических функций в схемах снабжения, финансирования и контроля в отсутствие дееспособного государственного "заказчика" ставит врача в положение заложника в его ответственности перед пациентом.

Конечно, наш народ переживал и куда более тяжелые времена. Но тогда все испытывали одинаковые лишения, а высокая гуманная миссия и особая значимость нашей профессии становились главной наградой общества, которая вдохновляла врачей на самоотверженный и бескорыстный труд. Экономическая реформа 90-х породила довольно специфическую (даже по меркам "дикого Запада") систему допусков отдельных социальных групп к ресурсам общества. Поэтому сегодня нравственная потребность служения людям, с одной стороны, и экономическая необходимость как-то прокормить семью, с другой, принуждают врачей делать нелегкий выбор. За которым, зачастую есть только два выхода: вступить на путь бедности и лишений, став "святым при жизни", или превратиться в состоятельного и циничного дельца от медицины, напрочь забывшего о гуманизме и милосердии.

Такой, с позволения сказать, "выбор" сродни шуточному философскому утверждению типа "Даже если вас съели, у вас есть два выхода!". Так вот именно для того, чтобы нас не ставили перед подобным выбором и чтобы нас окончательно не съели, мы, врачи, сами должны поставить общество перед выбором: или цивилизованные равноправные и ответственные отношения, или простые рыночные законы без моральных обязательств и "клятвы Гиппократа". Поэтому для лидеров врачебных ассоциаций крайне важно сегодня добиваться объективного понимания полезности ВС не только для врачебного сословия, но и для органов государственного управления. А также осуществлять грамотное взаимодействие с местными структурами законодательной и исполнительной власти по перераспределению части юридических полномочий, используя для этого опыт ведущих национальных и международных медицинских объединений.

Усилия по взаимодействию с высшими эшелонами власти здесь не заменят кропотливой низовой работы. Ведь в государстве, не имеющем опыта врачебного самоуправления, попытка внедрить подобную систему "сверху" сама по себе мало перспективна. Есть опасность того, что слишком активные политические усилия по широкомасштабному развитию врачебного самоуправления в неадекватной социальной среде могут увести этот процесс в плоскость очередной идеологической кампании, результатом которой станет неумеренное расползание "структуры" при отсутствии "функции", достаточной для ее обеспечения.

Думаю, будущее ВС в России будет связано с развитием и последующей консолидацией местных и региональных медицинских объединений в общефедеральный союз по типу Союза врачебных палат Германии. Необходимо законодательное оформление принципов ВС в лечебных учреждениях на основе новой для России системы стандартизации и тарификации медицинских услуг по принципу "пакетного ценообразования". Не имея возможности в рамках газетной публикации представить читателю эту хорошо зарекомендовавшую себя на Западе методику финансирования ЛПУ, упомяну лишь о том, что ее внедрение позволит значительно упростить схему экономических взаиморасчетов в системе "заказчик" - "исполнитель" и сделает ВС обязательным элементом экономического регулирования медицинской деятельности.

Важно хорошо понимать, что сам по себе факт появления ассоциаций - это лишь первый шаг к оформлению цивилизованных и равноправных отношений между врачебным сословием, государственной властью, страховыми медицинскими организациями и населением. И именно от врачей и их лидеров во многом зависит, будут ли эти отношения развиваться по принципам демократического гражданского общества, или ассоциациям опять придется обслуживать власть по известной схеме функционирования тоталитарного государства.

Николай МЕЛЯНЧЕНКО,

профессор.