Мы все родом из советского здравоохранения...

В настоящее время среди организаторов здравоохранения растет понимание того, что сложившаяся система финансирования не позволит отрасли в ближайшем будущем развиваться. Но это не значит, что необходимо сокращать объем предоставляемой медицинской помощи. Более рационально пойти по пути создания многоуровневой системы, повышения объема услуг на негоспитальных этапах.

С точки зрения западного эксперта, избыточность коечной сети в странах СНГ при одновременном отсутствии развитой системы всевозможных "промежуточных форм" внегоспитального и "полугоспитального" обслуживания пациентов, что характерно для США и стран Европы, выглядит нелогичной и экономически необоснованной. В отличие от развитых государств, в республиках СССР не было условий для организации мощных, мобильных патронажных служб для обслуживания пациентов на дому, развития различных видов квалифицированной внегоспитальной помощи, широкого использования методов самоконтроля и самолечения легких случаев заболевания с консультацией врача по телефону или даже с провизором в аптеке и т.п. Приходится констатировать, что в настоящее время, как и полвека назад, с технологической точки зрения, поликлиники по-прежнему способны полноценно оказывать лишь консультативную помощь.

Еще хуже обстоит дело со стационарной помощью. Сегодня во многих стационарах одна и та же больничная койка в разное время, в зависимости от состояния пациента, может работать как реанимационная, интенсивная, общесоматическая, медико-социальная, реабилитационная. В современных условиях такая примитивная форма организации работы стационаров является наименее эффективным и наиболее затратным способом использования госпитальной базы.

Между тем в развитых странах мира, особенно там, где существует система государственного медицинского страхования, лечебная сеть принадлежит государству и работает в условиях жестких финансовых ограничений (Канада, Великобритания, Италия, Испания и т.д.), добились резкого сокращения расходов на стационарное обслуживание. Это связано с развитием сети отделений краткосрочного пребывания, стационаров на дому.

Постепенный переход от устаревшей модели двухуровневой системы медицинской помощи (первичная и госпитальная) к трехуровневой (первичная, патронажная и госпитальная) позволит существенно приблизить отечественную систему здравоохранения к более прогрессивной модели охраны здоровья развитых государств.

Многоуровневая система медицинской помощи в общественном секторе здравоохранения предполагает использование технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные этапы схемы лечения пациентов, позволяющей обеспечивать на каждом этапе необходимый объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи.

Цель развития многоуровневой системы - построение эффективной иерархической и технологически распределительной государственной модели медицинской помощи, при которой каждому гражданину страны на любом уровне и этапе лечения гарантируется предоставление минимально необходимого объема медицинской, оздоровительной и реабилитационной помощи, но при этом исключается возможность использования государственной лечебной базы избыточного или недостаточного для потребностей конкретного пациента технологического уровня.

Основные элементы многоуровневой системы.

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (первичная, консультативная, разовая или нерегулярная патронажная):

фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, здравпункты предприятий;
первичный прием врачей поликлиник и общей практики;
дневные стационары при поликлиниках;
лечебно-диагностические подразделения поликлиник;
консультативно-диагностические центры;
центры медико-социальной помощи и другие подразделения внегоспитальной помощи.

2. Парагоспитальная помощь (помощь, требующая регулярного патронажного обслуживания, основанная на сочетании элементов внегоспитальных и госпитальных технологий):

мобильные подразделения скорой и неотложной помощи, или, согласно терминологии, принятой на Западе, парамедицинская служба, которая используется для оказания первой медицинской помощи и доставки пациентов в отделения интенсивной терапии;
патронажные бригады, обслуживающие стационары на дому;
патронажные бригады хосписов;
диагностические палаты и консультативные кабинеты стационаров;
отделения коррекции неотложных состояний при многопрофильных стационарах;
территориальные и межрайонные диагностические центры.

3. Стационарная помощь:

стационары интенсивного лечения;
отделения дневного пребывания;
отделения реабилитации;
стационары медико-социальной помощи;
хосписы.

Практика ведущих зарубежных стран показывает, что при трехуровневой схеме организации медицинской помощи значительно расширяется ее доступность, повышается эффективность использования лечебных ресурсов и работы персонала. При этом потребляемая мощность госпитальных баз снижается в 3-4 раза, общие затраты на обеспечение того же объема медицинской деятельности сокращаются в 1,5-2 раза.

К сожалению, в странах СНГ пока еще не было серьезных попыток воссоздать систему всеобщих оздоровительных мероприятий на уровне популяции. Система профилактики также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний. Конечно, во многом такое положение дел связано с ослаблением в переходный период регулирующих функций государства и чрезмерным влиянием на здравоохранение стран СНГ законов потребительского рынка, поскольку на болезни делать деньги намного проще, чем на здоровье.

Службы медицинского патронажа должны вырастать из системы госпитальной помощи. Практика работы патронажных бригад общего профиля и хосписных бригад позволяет считать, что при решении всех организационных и методологических вопросов создание муниципальных предприятий медицинского патронажа (МПМП), работающего совместно с подразделениями скорой помощи, отделениями коррекции неотложных состояний (КНС), диагностическими палатами стационаров, муниципальными и межрайонными диагностическими центрами, позволит в наименее затратном режиме обеспечивать медицинскую помощь пациентам не только на начальном и завершающих этапах, но во многих случаях в течение всего периода лечения.

Наибольшая технологическая интеграция МПМП необходима с отделением КНС (начало курса лечения) и интенсивными стационарами (середина и завершение курса). МПМП при такой интеграции могут брать на себя до 2/3 курса лечения больного, нуждающегося в стационарной помощи, самостоятельно оплачивая работу врачебного персонала стационара при продолжении курации своих пациентов, но уже в режиме стационара на дому.

Подобный режим работы применяется в США и ряде европейских стран, где совершенно нормальным является то, что врач ежедневно работает 3-4 часа на основном рабочем месте в стационаре, 1-2 раза в неделю дежурит в отделении КНС, а после обеда уже как работник МПМП объезжает в составе патронажной бригады больных, проходящих лечение в стационаре на дому, или консультирует таких пациентов в медицинском центре на завершающей стадии лечения. Нередки случаи, когда доктор принимает больного в отделении КНС, затем становится его лечащим врачом в интенсивном стационаре, а потом еще 1-2 недели курирует пациента, по мере необходимости, на дому.

Свои особенности имеет и профессиональная карьера врачей общеклинических специальностей. Чтобы получить право на самостоятельную практику в стационаре, молодому врачу после прохождения резидентуры приходится, как правило, несколько лет активно поработать в составе патронажных бригад. А возможность иметь высокооплачиваемую работу в отделениях КНС получают лишь наиболее квалифицированные и опытные специалисты, имеющие стаж работы в стационаре интенсивного лечения не менее 10-15 лет.

При анализе работы медицинского центра Калифорнийского университета установлено, что в зоне обслуживания этого учреждения обеспеченность условными койками стационара на дому примерно в 5 раз (!) превышает обеспеченность койками в стационаре. Другими словами, наличие патронажной службы позволяет каждую койку стационара обеспечить пятью койками стационара на дому. Там патронажные службы центра оснащены мобильным диагностическим оборудованием (переносные биохимические и клинические экспресс-анализаторы крови и мочи, портативные ультразвуковые сканеры и т.п.), операционным и перевязочным инвентарем, что позволяет даже после полостных операций переводить пациентов в режим стационара на дому уже через 1-2 суток и осуществлять все необходимые процедуры (контроль биохимических показателей, пункции, биопсии, дренаж раны, снятие швов, инфузии, электролечение и т.д.) силами патронажных служб. Поэтому в США средний срок пребывания в больнице даже для тяжелых больных составляет всего 4,7 дня. Получая лечение в стационаре на дому, пациент находится в привычной для себя домашней обстановке, по мере необходимости к нему приезжают патронажная сестра или врач, делают все положенные процедуры. И при этом у службы здравоохранения нет расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное белье, капитальный ремонт и т.д. Можно представить, сколько площадей и коек в наших больницах оказалось бы лишними, если бы туда госпитализировали только больных, нуждающихся в непрерывном круглосуточном наблюдении и контроле жизненно важных функций.

Критикуя отечественную систему госпитальной помощи, мы тем не менее должны осознавать, что наши стационары в большинстве своем не имеют достаточной технической базы для существенного ускорения и интенсификации лечебного процесса. Они используют устаревшие, а подчас просто примитивные лабораторно-диагностические методы исследования, существенно замедляющие процесс обследования, работают практически при полном отсутствии системы парагоспитального патронажного обслуживания и реабилитации.

В этой связи хотелось бы особо подчеркнуть, что в большинстве развитых стран мира функции госпитальной койки существенно отличаются от принятых в странах СНГ. Там задача стационара - предоставить пациенту высококвалифицированную медицинскую помощь в объеме, необходимом для преодоления угрожающего жизни состояния. Причем осуществляется такая помощь, как правило, только до момента достижения возможности стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Другими словами, цель использования высокотехнологичной госпитальной койки, например, в США, - не лечить в нашем понимании этого слова, а разобраться с диагнозом, преодолеть угрожающее жизни состояние, разработать индивидуальную схему дальнейшего лечения пациента, позволяющую контролировать стабильность основных функций организма специалистам более низкой квалификации и снять потребность в круглосуточном наблюдении в специализированном учреждении.

Появление третьего по счету, но, пожалуй, первого по значению самостоятельного уровня медицинской помощи позволило бы наконец в России и в других странах СНГ функционально распределить технологии лечения в наиболее логичной и рациональной последовательности. Создание мощных МПМП даст возможность уже на экономической основе скоординировать работу всех структурных подразделений второго уровня - скорой и неотложной помощи, патронажных бригад, обслуживающих стационары на дому и хосписы, диагностические палаты стационаров, отделения коррекции неотложных состояний при многопрофильных стационарах (стационары краткосрочного пребывания), территориальные и межрайонные диагностические центры.

Сравнительная экономичность патронажного принципа курации больных, нуждающихся в стационарном лечении (в нашем понимании), хорошо видна в странах, где такая система применяется уже давно и детально отработана. Вот характерный пример: пациента после абдоминальной полостной операции перевели на режим стационара на дому уже через трое суток (обычная практика работы медицинского центра). Два последующих дня его посещала патронажная сестра, которая подробно объяснила, как следует себя вести и на что обращать особое внимание, дала номера телефонов дежурного диспетчера патронажной службы, свой и курирующего врача. Она также сделала внутривенные капельницы и произвела внутримышечные инъекции, один раз сменила наклейку на ране. Лечащий врач стационара лишь однажды во время визита сестры поговорил с ней и пациентом по телефону, а на 6-й или 7-й день приехал с лаборантом, чтобы взять контрольные анализы крови и мочи, осмотреть больного и снять швы. Он также оставил специальный пояс-бандаж, который необходимо было надевать на случай транспортировки. Во время последнего посещения врача больному были сделаны контрольные УЗ- и рентгенологические исследования.

Следует обратить внимание на то, что за этим "ненавязчивым" сервисом на самом деле стоит хорошо организованная система быстрого реагирования и адекватной коррекции состояния по первому же сигналу и при любом варианте развития событий.

Активное включение в лечебный процесс подразделений второго уровня позволит существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Тогда поликлиника сможет, как врачи общей практики на Западе, вновь сосредоточить основное внимание на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальных консультациях, лечении легких простудных заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у хронически больных, то есть случаев, не требующих регулярного патронажа (2-й уровень) или госпитализации (3-й уровень).

Рассматривать проблему следует с позиции перехода на семейную практику медицинских учреждений первичного уровня - поликлиник.

На Западе врачи общей практики много времени уделяют консультированию пациентов по диетологии, психологии семейных отношений, профилактики, формированию здорового образа жизни, спортивных и оздоровительных процедур, координации обслуживания своих пациентов другими специалистами, то есть кругу вопросов, которые население нашей страны традиционно не считает поводом для посещения участкового терапевта поликлиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики обработает рану, сделает необходимые инъекции, удалит папиллому, снимет швы, сделает тест на беременность или простейшие анализы мочи и крови, даст рекомендации по лечению легких заболеваний и функциональных отклонений, выпишет рецепт, даже посмотрит глазное дно. И все же объем собственной лечебной деятельности врачей первого контакта на Западе значительно меньше, чем это принято считать у нас.

Вызывает сомнение способность современной амбулаторно-поликлинической сети принять на себя дополнительные объемы квалифицированной внегоспитальной помощи пациентам со сложными заболеваниями, передаваемые на этап долечивания из стационара. Конечно, нет ничего проще, чем попытаться сэкономить на стационарной помощи и, не создав ничего взамен, "сбросить" недолеченных больных в поликлинику. По большому счету поликлиническая сеть не предназначена и не способна принять для лечения массовые потоки пациентов и полноценно обслуживать их в дневных стационарах и стационарах на дому. Да там и нет столько оборудования и такого числа узких специалистов.

Было бы более логичным, чтобы новые формы парагоспитального обслуживания, как в свое время на Западе, вырастали из системы стационарной помощи и, получив активную самостоятельную роль, все же оставались глубоко интегрированными со стационарами единым подходом к ведению больных, кадровым потенциалом, схемой финансирования.

Юрий ГОРДОН,

президент Ассоциации врачей Украины,

заслуженный врач Украины.

Одесса.