Две параллельные прямые, которые ... пересекаются

Круги по воде расходятся долго, но чем дальше от центра, тем большую площадь охватывают. Такой же эффект произвел завершившийся недавно IX конгресс педиатров России. Собравший в столице специалистов со всех уголков страны, выплеснувший на детских докторов обилие научной информации, он продолжает до сего дня волновать медицинскую общественность - столь актуальной оказалась его программа, отражающая чаяния и запросы педиатров, новейшие достижения в области диагностики, лечения, профилактики болезней детского возраста.

Трезвый взгляд

Доброй традицией стало ежегодное проведение конгресса педиатров, отвечающего требованию нашего времени и задачам, стоящим перед охраной здоровья детей и матерей России. Педиатрическая служба в настоящее время является оплотом здравоохранения нашей страны. Повседневный, самоотверженный труд педиатров, высокий профессионализм вызывают восхищение, заслуживают слова признательности. Благодаря взаимодействию врачей-педиатров, организаторов службы охраны здоровья матери и ребенка, клиницистов и ученых в последние годы в педиатрии интенсивно внедряются передовые технологии, стандартизированные методы диагностики, лечения с использованием новейших препаратов, способствующие повышению качества медицинской помощи детям, снижению младенческой и детской смертности.

Эти слова из приветственного адреса Министерства здравоохранения участникам конгресса наверняка вызвали прилив гордости за свою профессию у всех сидящих в зале. А их оказалось не мало, более 2 тыс. человек из 79 регионов Российской Федерации и свыше 600 педиатров из 9 стран СНГ и дальнего зарубежья. Удивительно, но интерес к этому мероприятию не ослабевает с годами. В течение всех трех дней работы конгресса с раннего утра до позднего вечера аудитории были переполнены. Пленарные заседания сменялись секционными, выступления - горячими спорами. Состоялось 50 научных симпозиумов, на которых прозвучало более 300 научных докладов. Прошли рабочие совещания главных педиатров регионов РФ, главных детских гепатологов и гастроэнтерологов, главных детских ревматологов и кардиологов. Бурные дискуссии развернулись во время встреч за "круглым столом", посвященных вопросам догоспитальной помощи при черепно-мозговой травме, методологии оценки состояния здоровья детей, проблемам диализной службы и трансплантации почки у детей. В рамках конгресса состоялось заседание пленума Научного совета по педиатрии РАМН и МЗ РФ, затронувшее психоневрологические аспекты перинатальной психологии, прошел конкурс работ молодых ученых...

Уже по этому сухому перечислению многочисленных мероприятий можно судить, каким масштабным и всеобъемлющим оказался нынешний, девятый конгресс, цель которого, как было заявлено организаторами, - определить пути развития детского здравоохранения, находящегося сегодня на переломном этапе.

Как же оценивают нынешнее состояние и перспективы развития педиатрической науки и практики Минздрав и Союз педиатров России?

Успехи и задачи

(Из доклада заместителя министра здравоохранения О.Шараповой)

Организационная и практическая работа органов управления здравоохранением в области охраны материнства и детства в 2003 году была направлена на обеспечение прежде всего доступности, повышения качества медицинской помощи женщинам и детям, а также снижение материнской, детской и младенческой заболеваемости и смертности, инвалидности. Именно благодаря последовательным мероприятиям, как на федеральном так и на региональном уровнях, удалось улучшить основные показатели деятельности службы. За период с 2000 по 2003 год младенческая смертность уменьшилась с 15,3 до 12,4 на тысячу родившихся живыми, материнская смертность также имеет тенденцию к снижению и, по данным Минздрава, составляет 32 на 100 тыс. живорожденных.

В течение 2003 года органами и учреждениями здравоохранения субъектов России проводился второй этап всероссийской диспансеризации, в ходе которого осуществлялись и лечебно-профилактические мероприятия, в том числе противорецидивное лечение, оздоровление, реабилитация, консультирование детей в медицинских учреждениях всех уровней. По данным субъектов России восстановили здоровье около 70% детей из числа, подлежащих оздоровлению, в том числе от 90% до 100% воспитанники школ-интернатов, детских домов, домов ребенка. Противорецидивное лечение получили 78% детей с хронической патологией, а планово-оперативное -75%. Необходимо отметить увеличение потребности детей в санаторно-курортном лечении. В то же время в субъектах РФ наблюдается, к сожалению, сокращение сети детских санаториев системы здравоохранения, только за 2003 год было сокращено 2190 коек.

Результаты всероссийской диспансеризации показали и увеличение потребности в оказании высокотехнологической медицинской помощи в федеральных учреждениях, превышающие прогнозные расчеты на 66 тыс. детей, в том числе по кардиохирургии, травматологии, ортопедии, нейрохирургии, трансплантации органов и тканей и т.д.

В системе охраны материнства и детства первичная медико-санитарная помощь изначально занимала особо важное место. Вместе с тем необходимо конкретизировать основные задачи сети учреждений педиатрической службы, которые предстоит решать в связи с планируемым усилением роли амбулаторно-поликлинического направления, увеличением объемов мероприятий по медицинской профилактике на основе современных технологий, переноса части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Профилактическое направление в работе педиатров за последние годы стало более выраженным за счет расширения оздоровительных и превентивных мероприятий прежде всего в образовательных учреждениях.

Сегодня необходимо совершенствование деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений по организации медико-социальной помощи и медицинскому обеспечению детей в образовательных учреждениях, более широкое использование возможностей и базы образовательных учреждений для проведения работы по сохранению и укреплению здоровья детей, а также укрепление межведомственного подхода к охране здоровья детей, усиление интеграции медицинских и педагогических работников образовательных учреждений в охране здоровья учащихся и привлечение, безусловно, родителей, общественных организаций, СМИ к формированию здорового образа жизни подрастающего поколения.

Назрела необходимость усилить и изучение медицинских, социально-психологических аспектов здоровья детей из многодетных, неполных семей, семей с детьми, имеющих физические, психические ограничения, семей из районов экологических катастроф, а также беспризорных и безнадзорных.

В субъектах России развернуто около 1 тыс. коек для оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным. В 2003 году на обследование и лечение в медицинские стационары поступило около 29 тыс. несовершеннолетних этой категории, 57% из них - дети до 6 лет.

Проблемой охраны материнства и детства остается неравномерное и недостаточное финансирование медицинской помощи детям и матерям в разных субъектах РФ. Для кардинального улучшения здоровья детей необходимо обеспечить достаточный уровень финансирования системы мер по охране здоровья матери и ребенка в субъектах РФ и рекомендовать органам исполнительной власти выделять в консолидированном бюджете здравоохранения расходы в объеме не менее 30% от консолидированного бюджета здравоохранения. Только в этом случае охрана материнства и детства достигнет еще больших результатов.

Для определения единых подходов к совершенствованию государственной политики по сохранению здоровья детей, профилактике заболеваний и детской инвалидности, а также усиления межведомственного взаимодействия в решении данных вопросов считаем целесообразным разработать концепцию государственной политики в области охраны здоровья детей России, над чем мы сегодня и работаем. Эта концепция будет представлена Президенту России.

Новые технологии диагностики

(Из доклада председателя исполкома Союза педиатров России академика РАМН Александра Баранова)

В последние годы происходит критическая переоценка представлений о причинах развития многих болезней. Это связано прежде всего с достижениями фундаментальных наук, таких как биология, генетика, физика, и разработкой на основе этих достижений новых технологий диагностики болезней детского возраста. Без преувеличения можно сказать, что сегодня новые технологии диагностики болезней детского возраста - это новый этап в развитии педиатрической науки и практики. Они полностью меняют наши представления, устоявшиеся взгляды на этиологию, патогенез и, самое главное, на лечение социально значимых болезней детского возраста. Приведу только один пример, он связан с эволюцией терапии хронических заболеваний органов пищеварения - язвенной болезни и гастродуоденита. Если в 50-70-е годы главными в лечении были диета, антациды, препараты висмута, то с открытием в 1983 г. Helicobacter Pylori мы эти болезни стали лечить антибиотиками.

Клинико-экономическая эффективность новых подходов просто огромна: уменьшилось число рецидивов с 3 в год до 0, сократилось количество осложнений язвенной болезни в 10 раз, мы отказались от планового хирургического лечения язвенной болезни, более чем 80% пациентов лечится в амбулаторных условиях. Экономия средств при изменении подходов лечения язвенной болезни и гастродуоденитов в масштабах страны составляет более 1,3 млрд руб в год.

Особое значение в педиатрической практике в последние годы приобрели методы визуализации. Среди них ультразвуковая визуализация с объемной реконструкцией кровотока, цифровая рентгенография, цифровая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цифровая ангиография, методы изотопной визуализации, видеокапсульная эндоскопия.

Вперед шагнули и новые методы лабораторной диагностики.

Но мы сегодня должны помнить о том, что любая революция и эволюция, в том числе и в технологиях, имеет, к сожалению, отрицательные стороны. Хотим мы того или нет, аналитическое мышление врача при внедрении такой массы новых технологий угасает. Огромный арсенал лабораторных и инструментальных методов диагностики превращает клинициста в диспетчера, пассивного участника лечебно-диагностического процесса. Врач утрачивает навыки непосредственного обследования больного. Клиницисты и врачи лабораторно-диагностической службы не способны вести грамотный диалог, что приводит к переоценке значения диагностических методов исследования. Имеет место избыточное их назначение, без учета клинической и экономической целесообразности, особенно это прослеживается в платных медицинских клиниках.

Качество диагностики влияет не только на судьбу конкретного пациента, но и может влиять на принятие решений, которые определяют стратегию развития нашего здравоохранения. Это можно продемонстрировать на следующем примере. Параллельно с диспансеризацией мы провели специальное эпидемиологическое исследование состояния здоровья детей в одном из регионов России. И оказалось, что если, по итогам диспансеризации, около 80% детей составляют первую и вторую группу, то по данным нашего исследования, таких детей только 23% (а 77% - дети третьей, четвертой, пятой группы), паразитарные, инфекционные болезни встречаются практически в 10 раз чаще, новообразования в 8 раз, болезни мочеполовой системы в 3 раза. В целом, истинные размеры распространенности оказались в 6-7 раз выше, чем по данным диспансеризации. Какой из этого можно сделать вывод? Арсенал дополнительных методов исследования при диспансеризации явно был недостаточен, это, с одной стороны. А с другой -мы до сих пор не договорились о критериях оценки состояния здоровья детского населения. Эта потрясающая разница в результатах может быть причиной и различных методологических подходов. Сегодня мы, говоря о реформировании здравоохранения, особенно детского, во многом опираемся на итоги диспансеризации. А они достаточно сомнительные.

Медицина - отрасль затратная, она поглощает значительные бюджетные средства, и любое государство стремится регулировать расходы на здравоохранение. Оптимизация диагностических и лечебных методов, безусловно, нужна. Единственным путем повышения эффективности диагностической и, естественно, лечебной работы является разработка клинических рекомендаций. Наше здравоохранение идет по этому пути.

И всплеск эмоций

Тучи над педиатрией периодически то сгущаются, то рассеиваются. Вдруг задует ветер перемен, нагонит грозовые облака, и, кажется, вот-вот грянет буря. Но смотришь, все утихло, и жизнь потекла своим чередом. Хотя, казалось бы, работает служба, причем весьма успешно, зачем пургу гнать? Тем более что всякое ненастье не прибавляет уверенности в завтрашнем дне, а оставляет чувство тревоги. С этим тревожным чувством в последнее десятилетие живут тысячи педиатров. Потому что к тем проблемам, которые испытывают все медицинские работники нашей страны, присоединилась еще одна: будет ли существовать сама педиатрия, есть ли вообще у нее будущее? Опасения небезосновательные. Их вызывают то слухи об упразднении педиатрических факультетов и сокращении кафедр, то министерские приказы о врачах общей практики, то возникающие в недрах ведомства проекты реформирования системы здравоохранения. Так, много шума наделал появившийся на Интернет-сайте Минздрава России проект программы повышения структурной эффективности здравоохранения, в соответствии с которой предполагалось ликвидировать первичную медико-санитарную помощь детям и женщинам участковыми педиатрами и акушерами-гинекологами, передав их функции врачам общей практики. IX конгресс педиатров России начался именно с выражения всеобщей обеспокоенности складывающимся положением. И хотя к моменту его завершения были получены всяческие заверения со стороны высших чинов государства, что ликвидации участковой службы не будет, все же червячок сомнения гложет души многих детских докторов. Наученные горьким опытом перестроечных времен, когда с трибун говорилось одно, а в жизни делалось совсем противоположное, люди опасаются, что пройдет каких-то полгода, страсти утихнут, и чиновники тихой сапой, упаковав идею в новые обертки, проведут ее в жизнь, поставив всех перед свершившимся фактом. А потому взбудоражившее всех предложение продолжает обсуждаться в педиатрической среде, обрастая догадками и предположениями. Чтобы развеять домыслы, мы постараемся рассказать, как развивались события на конгрессе и что из этого вышло. Ибо умолчать об этой стороне и сосредоточиться на освещении только научных аспектов представительного форума было бы несправедливо.

- Прошедший год с момента предыдущего конгресса педиатров был непростым, хотя очень много сделано в области охраны здоровья детского населения: продолжалось снижение младенческой смертности, проведена всероссийская диспансеризация, - сказал, открывая это авторитетное мероприятие, председатель исполкома Союза педиатров России академик РАМН Александр Баранов. - Но впереди нас ждут непростые времена. Я имею в виду тот проект реформирования отечественного здравоохранения, который представила правительственная комиссия с участием Минздрава России. В соответствии с ним, предполагается отойти от принципов первичной медико-санитарной помощи детскому населению, заменить участкового педиатра, акушера-гинеколога, терапевта врачом общей практики и перевести педиатра в разряд специалистов. По мнению исполкома Союза педиатров России, это - бредовая идея. Реформирование, ломка устоявшейся системы охраны здоровья детского населения неуместна. Тем более что речь идет не об эволюции, а именно о революционных преобразованиях. Ввергнуть сегодня страну в такую колоссальную реорганизацию в системе охраны здоровья детского населения - значит еще больше усугубить и без того непростую ситуацию с охраной здоровья детей.

В ответ на это заместитель министра здравоохранения России Ольга Шарапова сказала:

- Хочу успокоить аудиторию. Программа "Повышение структурной эффективности здравоохранения" была написана экономистами из Самары под руководством профессора Шеймана и без согласования вывешена на сайте Минздрава. Сейчас она снята, пересматривается, перерабатывается. Мы постараемся сделать тот вариант, который необходим для нашей с вами работы. Более того, в одной из глав мы предусматриваем не только сохранение педиатрической и акушерско-гинекологической первичной службы, но и увеличение ее объемов. А это означает увеличение по Программе государственных гарантий определенных сумм, которые пойдут на первичное звено педиатрии, акушерства-гинекологии. К настоящему времени поступили предложения и замечания от руководителей органов управления здравоохранением более чем 40 субъектов России. Ряд общественных организаций тоже высказали свои предложения, которые будут учтены. Одним из основных элементов программы является формирование многоуровневой сети амбулаторной помощи, первичный уровень которой будет реализован в рамках базовых клинических профилей: общей терапии, педиатрии, хирургии, травматологии, акушерства в условиях городских и районных поликлиник. Центр ответственности за оказание первичной медико-санитарной помощи на селе, именно на селе, хочу это подчеркнуть, будет постепенно переноситься на врача общей практики. Дело в том, что первичное звено, особенно на селе, укомплектовано врачами лишь до 30%, поэтому было решено в большей степени внедрять офисы врача общей практики, офисы семейных врачей и передавать им функции. Если это не врач-педиатр, то не передавать функции педиатра. Но если врач-педиатр получил специализацию врача общей практики, то он имеет право проводить все манипуляции с детьми.

Столь неопределенное объяснение вызвало еще больше вопросов, поэтому далее - почти что стенограмма.

- Система врача общей практики была придумана Всемирной организацией здравоохранения для слабо развитых стран, для стран Юго-Восточной Азии. Сегодня ее пытаются через Всемирный банк внедрить в России и тем самым разрушить нашу уникальную систему охраны здоровья матери и ребенка, - считает А.Баранов. - Младенческая смертность является барометром социального благополучия общества. Так вот, если сопоставить социальное благополучие общества с младенческой смертностью, то она должна бы быть примерно в 2-2,5 раза выше, чем есть сегодня. И заслуга в том, что младенческая смертность довольно низкая, прежде той системы ОЗМиР, которая создавалась на протяжении 80 последних лет. Она признана лучшей в мире, и ВОЗ рекомендовала ее как образец для внедрения во всех странах. Сегодня, к сожалению, горе-реформаторы пытаются ввергнуть страну в новую реформу. Думаю, что если сие случится, то это будет похлеще, чем отключение света, тепла, последствиями станут неоправданная смертность детей, инвалидность. Мы категорически против этой реформы и будем бороться.

Шарапова: Программа повышения структурной эффективности здравоохранения, в принципе, неплохая, в ней много рационального. Единственный ее недостаток - это то, что в первичном звене (детские поликлиники и женские консультации) не оказалось педиатров и акушеров-гинекологов. Мы сегодня стараемся внести ясность в предлагаемый проект. В Минздраве создана рабочая группа под руководством первого заместителя министра Вялкова. Надеемся, она придет к общему знаменателю, что в первичном звене здравоохранения должны быть и акушерство-гинекология, и педиатрия.

Баранов: Это не недостаток, а грубейшая ошибка. Не надо лукавить и говорить о том, что программа взялась откуда-то из Самары. Она разослана от имени Минздрава. Значительная часть чиновников Министерства работала в составе этой группы и играла там не последнюю роль. Другое дело, что в этой группе не было педиатров. Главк, который курирует охрану здоровья матери и ребенка, да и, очевидно, заместитель министра, курирующий это направление, были отстранены от ее разработки. Программа фактически вышла из стен МЗ. Она предложена для обсуждения на итоговой коллегии Минздрава, и, если коллегия ее примет, она пойдет в правительство.

Шарапова: Это - проект программы и все будет зависеть от того, как Союз педиатров, общественность оценят ее. Предложения будут учтены. Я буквально вчера имела беседу с министром здравоохранения, он сказал, что ни о какой ликвидации службы, речь не может идти.

Баранов: Но все реформирование в программе сводится к службе материнства и детства. Авторы дописались до того, что дети могут госпитализироваться в отделения для взрослых.

...Страсти продолжали бушевать и в кулуарах, и на заседаниях. К началу третьего дня работы конгресса в зале появился председатель Совета Федерации Сергей Миронов, который высоко оценив вклад педиатров в охрану здоровья детей, в своем выступлении отметил, что намерения ликвидировать первичную медико-санитарную помощь детям путем упразднения участковой педиатрической службы является неприемлемым.

А вскоре на трибуну поднялась председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья Татьяна Яковлева. Обеспокоенная услышанным на конгрессе, а также на пресс-конференции, она обратилась за официальными разъяснениями в правительство Российской Федерации и Министерство здравоохранения. На что ей заместитель председателя Правительства Галина Карелова и министр здравоохранения Юрий Шевченко ответили, что такие реформы не планировались. Напротив, речь идет о последовательном укреплении института детских врачей, всей системы охраны детства.

В последние годы системой охраны здоровья матери и ребенка достигнуты серьезные успехи. Так, с 1998 года младенческая смертность последовательно снижается с 16,5 на 1000 родившихся живыми до 12,4, а материнская - с 44 на 100 тыс. живорожденных до 32. Следовательно, эту систему необходимо совершенствовать, а не ломать. Такова точка зрения Г.Кареловой, которую разделяют члены Комитета Госдумы по охране здоровья.

Что же касается врача общей практики, то открывающиеся здесь возможности надо также широко использовать, прежде всего на селе, - полагают члены Комитета. - Разумеется, сельский врач должен быть оснащен современным медицинским оборудованием и получать достойную заработную плату.

Казалось бы, все завершилось благополучно.

"Буря в стакане воды" - так оценивают произошедшее наблюдатели со стороны. Пожалуй, с ними в чем-то можно было бы согласиться. Но ведь и из стакана вода может выплеснуться... и залить парадную скатерть...

Валентина ЕВЛАНОВА,

корр. "МГ".

НА СНИМКЕ: награды лучшим вручает академик РАМН Александр Баранов. (На конгрессе были подведены итоги конкурса, который проводится во второй раз, на звание "Детский врач года". В отличие от прошлого года в нынешнем решено было вручить три почетных диплома и денежные премии в размере 30 тыс. руб. - педиатру из города Старый Оскол Белгородской области Валентине Лабышкиной, главному врачу Центральной улусской больницы Хангаласского улуса Республики Саха (Якутия) Людмиле Федоровой, заведующему отделением выхаживания недоношенных новорожденных Коми республиканской детской больницы (г.Сыктывкар) Андрею Кораблеву.

Получая награду, Андрей Вадимович с сожалением сказал:

- Из 12 студентов нашей группы выпуска 1989 года в практическом здравоохранении остались только трое.)

НА СНИМКАХ: во время заседания; в кулуарах; академику РАМН Вячеславу Таболину (слева) есть что сказать коллегам.

Фото Александра ХУДАСОВА.