ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Плацентарная недостаточность является ключевой проблемой современного акушерства и перинатологии, так как функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания или невынашиванию беременности, замедлению роста и развития плода либо к его гибели.

В понятие "невынашивание беременности" включают все случаи самопроизвольного прерывания беременности в сроки от зачатия до 37 недель (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Проблема невынашивания беременности определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Перинатальная смертность у недоношенных детей в 33 раза выше, чем у доношенных.

Введение

Зависимость состояния плода от изменений в плаценте, в частности от компенсаторно-приспособительных, инволютивно-дистрофических реакций, подчеркивается рядом исследователей. Плацентарная недостаточность (ПН) - это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода (В.Кулаков, Л.Мурашко, 2002; А. Милованов, 1999; В.Сидельникова, 2002). Наибольшую остроту данная проблема приобретает при осложнении гестационного периода невынашиванием беременности (НБ), завершении беременности преждевременными родами (ПР) и рождением недоношенного ребенка. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности среди недоношенных детей остаются широко известным фактом.

Осложнениями, способными привести к гибели недоношенного ребенка, являются, как правило, дыхательные нарушения, аномалии развития, внутричерепные кровоизлияния, сепсис и т.д. У выживших недоношенных детей нередко наблюдаются легочные дисплазии, отклонения в неврологическом статусе в виде гидроцефалии как врожденного, так и посттравматического характера, спастических параличей, потеря слуха, нарушения зрения. Среди основных факторов, приводящих к последующей инвалидизации среди оставшихся в живых недоношенных детей, выделяют поражения головного и спинного мозга той или иной степени тяжести. Ежегодная сумма на содержание отделения (6 коек) для маловесных детей составляет около 3,5 млн долл., оснащение одного места для такого ребенка - до 65 тыс. долл., стоимость пребывания одного маловесного ребенка в течение курса выхаживания и лечения колеблется от 80 тыс. до 150 тыс. долл. (длительность пребывания может достигать 90 дней). Если же принимать во внимание необходимость последующих затрат на лечение детей, ставших инвалидами, необходимость финансовых вложений еще больше возрастает.

Помимо медицинских аспектов проблема ПР и рождения недоношенных (маловесных) детей имеет социальный аспект. При наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или ПР негативные, психоэмоциональные факторы оказывают воздействие как на пациентку, так и на врача, поскольку предполагается высокий риск ожидания неблагоприятного исхода при каждой новой беременности.

Преждевременное рождение ребенка заставляет родителей пережить острый эмоциональный кризис. У женщины, раньше уже имевшей выкидыш, рождение мертвого ребенка, смерть малыша в раннем неонатальном периоде может вызвать возобновление и обострение страдания, связанного с предыдущей потерей. Например, у 51% женщин, которые родили недоношенного ребенка, уже был по меньшей мере один выкидыш или случай смерти новорожденного в перинатальном периоде.

Однако большинство матерей, у которых родившийся недоношенный ребенок умирал, беременеют снова через год или еще раньше. Это в дальнейшем приводит вновь к преждевременному прерыванию беременности, так как часто такие супружеские пары не обследуются, в связи с чем причины, вызвавшие преждевременное прерывание предшествующей беременности, не всегда известны и не устраняются. Кроме того, спустя год в группе обследуемых женщин, родивших недоношенных (маловесных) детей, примерно 22% матерей заявляют, что их собственное здоровье намного ухудшилось с момента рождения ребенка, и еще 18% считают, что у них стало больше недомоганий.

Состояние тревоги, сопутствующее рождению и последующему уходу за недоношенным ребенком, не исчезает автоматически сразу после того, как он будет выписан из стационара. У значительной части матерей состояние тревоги по поводу здоровья и умственного развития их детей продолжает существовать и по достижении ими школьного возраста. Хотя большинство этих опасений не связано с развитием тяжелой инвалидности, они имеют реальную основу в виде фактического существования многочисленных физических и психических нарушений. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте неврологических и хронических респираторных заболеваний у выживших недоношенных детей, что приводит к более длительному пребыванию их в стационаре и повторной госпитализации.

Этиология

Этиология как ПН, так и НБ разнообразна и зависит от многих факторов. Причинами ПН могут быть эндогенные и экзогенные факторы (Г.Савельева, М.Федорова, П.Клименко, Л.Сичинава, 1991). К эндогенным факторам относятся нарушения формирования плаценты, возникающие из-за наличия у будущей матери генетических, эндокринных, инфекционных, иммунологических причин, под влиянием курения, других вредных факторов окружающей среды, а также заболевания женщины, особенно на ранних сроках беременности.

Экзогенные факторы ПН, как правило, приводят к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения из-за наличия у женщины гипотензии, гипертензии, внутриутробного инфицирования плода, реологических и коагуляционных расстройств. Степень и характер влияния повреждающих факторов на плаценту и плод зависят от срока гестационного периода, длительности воздействия, состояния компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать - плацента - плод.

В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин НБ, поскольку трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности, которое зачастую носит мультифакторный характер. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что данная патология возникает чаще при сочетании медицинских и социальных факторов и зависит от места жительства, профессии женщины и характера ее работы до беременности и во время гестации, социальной принадлежности, возраста и числа предыдущих родов, телосложения, исходной массы тела, наличия вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотических препаратов).

Выделяют четыре группы факторов риска, приводящих к НБ, к которым относятся демографические, поведенческие, медицинские (генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность и т.д.), и факторы риска, возникающие как осложнения текущей беременности. В клинической практике иногда бывает трудно выделить тот или иной ведущий фактор риска.

Таким образом, причинами как ПН, так и НБ могут быть одни и те же факторы риска, частота сочетания ПН и НБ колеблется от 47,6% до 77,3%, а по мнению ряда исследователей, может достигать 100%.

Патогенез

Плацента является полноправным компонентом системы мать - плод, тем более что структурно она формируется раньше зародыша и эмбриона. Только к 15-й неделе гестации плод догоняет плаценту по массе. Часть многообразных функций плаценты ориентирована на материнский организм: функции ранней плаценты, способствующие имплантации бластоцисты, в частности протеолитическая, фагоцитарная, синтез гормонов и других веществ, обеспечивающих гестационную динамику; иммунодепрессивная роль; регуляция гомеостаза в межворсинчатом пространстве и отчасти в системе кровообращения матери. В сторону плода направлены транспортная и газообменная функции плаценты, защитная функция, участие в водно-солевом обмене, влияние на развитие отдельных органов плода, а именно плацента - надпочечники, плацента - легкие, плацента - печень и т.д.

Тонкие механизмы этих взаимоотношений меняются по мере развития беременности. В течение эмбрионального периода преобладают прямые влияния плаценты на организм женщины, в третьем триместре возрастает роль плода на функции плаценты, а через нее на организм матери.

Ряд авторов подчеркивают ведущую роль ПН в патогенезе досрочного прерывания беременности, в котором выделяют три важных момента:

• нарушение притока крови в межворсинчатое пространство;

• затруднение оттока крови из межворсинчатого пространства;

• изменение реологических и коагуляционных свойств крови.

Данные патогенетические механизмы расстройства кровообращения наблюдаются и при преждевременном прерывании беременности, даже на ранних стадиях развития. В ответ на изменение кровотока, ухудшение газообмена и снабжения плода продуктами питания развиваются компенсаторно-приспособительные реакции в виде избыточного развития синцитиальных узелков, преимущественно в плодовой части. Возникает гиперактивность эндотелия сосудов (гиперплазия), которая рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция, обеспечивающая развитие плода. При несостоятельности компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла отмечаются клиническая картина угрозы прерывания беременности, отставания в развитии плода или его гибель. При НБ, независимо от клинической формы, имеют место морфоструктурные изменения в плацентарной ткани, выражающиеся в нарушении процессов созревания, наличии инволютивно-дистрофических, воспалительных нарушений. Патоморфологические изменения плацентарной ткани, характеризующиеся утолщением базальной мембраны ворсин, увеличением содержания коллагена в строме ворсин, уменьшением васкуляризации и изменением внутренней оболочки капилляров ворсин вследствие отека или сокращения эндотелиальных клеток, приводят к нарушению процессов метаболизма, развитию гипоксии плода при НБ. Вследствие гипоксической недостаточности или сосудистого кризиса (нарушение микроциркуляции, вазоконстрикции) может начаться преждевременная родовая деятельность, которая в определенной степени усугубляет уже имеющиеся нарушения в развитии плода. Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и способствует преждевременному прерыванию беременности.

На основании результатов собственного исследования (Т.Пестрикова, 1998) нами была разработана схема патогенеза НБ, включающая четыре этапа:

• I этап - под воздействием ряда повреждающих факторов происходит повышение уровня продуктов эндогенной интоксикации и выработки биологически активных веществ;

• II этап характеризуется разобщением структурно-функциональной организации биологической мембраны клеток плаценты;

• III этап - происходит формирование ПН; в результате возникшей дисфункции плаценты нарушается иммунно-супрессивное влияние плодово-плацентарного комплекса на иммунную систему матери; повышенный уровень биологически активных веществ (окситоцин, вазопрессин, ангиотензин и т.д.) наряду с усиленным отложением фибриноида в межворсинчатом пространстве и образованием кальцификатов способствует нарушению гемодинамики, микроциркуляции, тканевой гипоксии, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов развития плода и, в отдельных случаях, к его гибели;

• IV этап характеризуется повышением функциональной активности мышечного слоя матки.

Классификация и клинические проявления

По данным А.Милованова (1999), ПН - острый или хронический клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Плацентарные нарушения, в том числе аномалии плаценты, дисфункция и инфаркты отражены в МКБ-X (класс XV 043). В нашей стране широко используется классификация нарушений функций плаценты, предложенная М.Федоровой и Е.Калашниковой (1986). В соответствии с данной классификацией выделяют первичную ПН, возникающую до 16 недель беременности, и вторичную, развивающуюся на более поздних сроках. Первичная ПН проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания ворсин. Аномалии формы плаценты относятся к первичной ПН. В данную категорию входят плацента, окруженная валиком (pl. circumvalata); плацента, окруженная ободком (pl. marginata); поясная плацента (pl. zonaria). К первичной ПН относятся также аномалии развития сосудов и нарушения их прикрепления к плаценте: краевое (insetio marginalis); оболочечное (insetio velamentosa). Первичная ПН характеризуется наличием различных вариантов патологической незрелости плаценты с преобладанием эмбриональных, незрелых промежуточных, хаотичных, склерозированных ворсин. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную, которая, как правило, возникает на фоне сформировавшейся плаценты после 16 недель гестационного периода. В зависимости от клинического проявления выделяют острую форму (обширный инфаркт, преждевременная отслойка плаценты) и хроническую форму (инволютивно-дистрофические и воспалительные повреждения). К хронической ПН, в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций, относят абсолютную и относительную форму. Наиболее тяжелым вариантом хронической ПН является ее абсолютная форма, которая развивается на фоне нарушения созревания ворсинчатого хориона, при повреждениях плаценты инволютивно-дистрофического, циркуляторного характера, поскольку в данной ситуации отсутствуют условия для осуществления компенсаторно-приспособительных процессов плаценты на тканевом уровне (А.Яковцева, 1991).

Выделяют две основные формы хронической ПН - нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода, и дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.

В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают три формы ПН:

• гемодинамическая, проявляющаяся нарушениями в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах;

• плацентарно-мембранозная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

• клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушением клеточной активности трофобласта в плаценте (Г.Савельева и соавт., 1991).

В клинической практике наблюдаются все виды ПН. В этой связи целесообразно выделять декомпенсированную, субкомпенсированную, компенсированную форму. Компенсированные изменения в плаценте чаще всего сдерживают развивающуюся патологию гестационного периода.

Классификация НБ, основанная на сроке гестации, включает прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель, которое называют самопроизвольным абортом или выкидышем, и прерывание беременности в сроки 28-37 недель, называемое ПР. Срок гестации от 22 до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к ранним ПР, и в большинстве стран мира именно с этого срока гестации исчисляют перинатальную заболеваемость и смертность. В РФ показатели перинатальной заболеваемости и смертности отсчитывают с 28 недель беременности.

Прерывание беременности в сроке 22-27 недель (масса плода колеблется от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным разрывом плодных оболочек. Наличие инфекции в половом тракте исключает пролонгирование беременности. Легкие плода незрелы, и добиться их созревания назначением матери медикаментозных средств за короткий промежуток времени не удается. В этой связи исход для плода в данной группе наиболее неблагоприятный.

ПР при сроке гестации 28-37 недель (масса плода составляет 1000-1800 г) обусловлены разными причинами. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины возможны выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода незрелы, назначением глюкокортикоидов удается добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.

ПР при сроке гестации 34-37 недель (масса плода составляет 1900-2500 г) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах, а первобеременные составляют более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности. Легкие плода, как правило, зрелые.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель (55,3%), тогда как в сроки 22-27 недель - в 10 раз реже (5,7%).

Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два раза подряд и более. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре НБ частота привычного выкидыша составляет 5-20% (В. Сидельникова, 2002).

В структуре ПР выделяют две категории. К первой категории ПР относят искусственное прерывание беременности, обусловленное опасностью для жизни и здоровья женщины (гестоз, пороки сердца, не поддающаяся лечению патология почек, гипертоническая болезнь и т.д.). В эту же категорию включают ПР, обусловленные ухудшением внутренней среды до такой степени, что, если плод не удалить из матки, он или погибнет, или пострадает (ПН, синдром задержки развития плода, внутриутробное инфицирование и т.д.). Безусловно, во многих случаях возможно сочетание показаний для преждевременного прерывания беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.

Во вторую категорию родов включают самопроизвольные или идиопатические роды, то есть ПР без дополнительных отклонений, угрожающих состоянию женщины. Родовая деятельность развивается, несмотря на проводимую сохраняющую терапию.

Несмотря на многообразие этиологических факторов ПР, некоторые авторы (В.Кулаков. Л.Мурашко, 2002) указывают на значительное число ПР неясной этиологии (17-58%). По клиническому течению выделяют угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт.

На угрозу прерывания беременности указывают небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений. Во втором триместре боли могут быть схваткообразными, появляются прожилки крови и слизи из цервикального канала, величина матки соответствует предполагаемому сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности расширен), тонус матки повышен.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями и небольшими кровянистыми выделениями, что связано с отслойкой некоторой части плодного яйца от стенок матки. Величина матки соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт, но может быть несколько расширенным.

При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.

При аборте в ходу плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальный канал. Аборт в ходу иногда сопровождается значительными кровянистыми выделениями. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки оболочек. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности, а значительно меньше. Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть продолжительным и обильным.

Полный аборт в ранние сроки беременности наблюдается реже, чем в поздние сроки. При полном аборте матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, сокращается, шеечный канал закрывается, и кровотечение прекращается.

При несостоявшемся аборте имеет место несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (величина матки значительно меньше), цервикальный канал может быть приоткрыт, при длительной задержке плодного яйца в полости матки, из цервикального канала отходят густая слизь коричневого цвета или околоплодные воды.

В зависимости от клинического течения выделяют угрожающие и начавшиеся ПР.

Угрожающие ПР характеризуются болями в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. У повторнородящих женщин шейка может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются преждевременный разрыв плодных оболочек и повышенная двигательная активность плода.

При начавшихся ПР характерно ощущение давления в области влагалища, прямой кишки или промежности. Беременные описывают подобное давление как "ношение ребенка слишком низко". Появление обильных влагалищных выделений связано с устранением слизистой пробки из шейки матки вследствие раннего ее сглаживания и открытия маточного зева.

Выявление сформированного нижнего сегмента у беременной с жалобами на боли в низу живота, повышенную сократительную активность матки или чрезмерное давление во влагалище указывают на угрозу развития родовой деятельности. При влагалищном исследовании в верхней, а иногда и в средней трети влагалища определяется истонченный нижний сегмент матки, в котором располагается предлежащая часть плода. В большинстве случаев развертывание нижнего сегмента происходит одновременно с развитием регулярной родовой деятельности (частота схваток не менее трех за 10 минут).

Таким образом, НБ в определенной степени является клиническим проявлением имеющейся ПН. При компенсированной и субкомпенсированной форме НБ проявляется клиникой угрожающего или начавшегося аборта, угрожающих ПР; при декомпенсированной форме - аборта в ходу, полного или неполного аборта, неразвивающейся беременностью, начавшимися ПР.

Алгоритм обследования и лечения

Обследование женщин, имевших в анамнезе аборты, ПР, мертворождения, целесообразно проводить вне беременности, для оценки репродуктивной функции. В некоторых случаях целесообразно назначать обследование супружеской пары. Оценка репродуктивной системы необходима также для проведения реабилитационных мероприятий в целях подготовки к последующей беременности.

Обследование следует начинать с подробного сбора анамнеза (наследственность, социальный статус, условия жизни семьи, наличие вредных привычек, соматические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функций, гинекологическая патология). В анамнез должны быть включены сведения о муже (возраст, профессиональные вредности, вредные привычки, соматическая патология).

При гинекологическом осмотре необходимо уточнить характер оволосения у женщины, наличие какой-либо патологии гениталий (вагинит, вульвит, сальпингооофорит, опухоли матки и т.д.). Из специальных диагностических методов в алгоритм обследования включают гистеросальпингографию, гистероскопию (для выявления пороков развития матки, истмико-цервикальной недостаточности, патологии эндометрия и т.д.), лапароскопию (для диагностики спаечного процесса в брюшной полости, эндометриоза и т.д.), УЗИ (определение патологии тела матки, яичников), кольпоскопию.

Для определения возможных нарушений эндокринного статуса целесообразно изучить тесты функциональной диагностики, определить уровень половых гормонов (эстрадиол, прогестерон). Для диагностики гиперандрогении определяют уровень кортизола в плазме крови, уровень ДЭАС, 17-оксипрогестерона, тестостерона и пролактина. Генетическое обследование целесообразно проводить, если в анамнезе у женщины были прерывания беременности на ранних сроках, мертворождения неясного генеза, пороки развития плода.

Для определения наличия инфекции гениталий, в том числе ИППП, проводят бактериоскопическое, бактериологическое, вирусологическое обследование, используют ПЦР-диагностику, метод ДНК-зонда и т.д. Иммунологическое исследование показано в случаях привычного НБ неясного генеза, анэмбрионии в анамнезе, замершей беременности любого срока. Исследование гемостазиограммы позволяет выявить наличие аутоиммунных нарушений. С этой целью наиболее информативными являются определение тромбоэластограммы, агрегации тромбоцитов, определение маркеров хронического ДВС-синдрома (РКМФ, ПДФ). При подозрении на антифосфолипидный синдром (привычное НБ, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой внутриутробного развития плода, гестоз и т.д.) проводят исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта.

На основании полученных результатов и в зависимости от выявленной патологии в межгестационном интервале проводят лечение и готовят супружескую пару к планируемой беременности. Важными условиями профилактики ПН и НБ являются коррекция экстрагенитальной патологии, лечение хронических инфекций гениталий, в том числе ИППП.

В комплекс обследования пациенток из группы риска по ПН и НБ во время беременности входят антропометрия, УЗИ, кардиотография, определение биофизического профиля плода, допплерометрия, определение уровня гормонов в крови и специфических белков беременности в динамике (ХГ, ПЛ, эстриол, кортизол, трофобластический ?1-глюкопротеин, ?-фетопротеин). Если в межгестационном интервале не было сделано полноценное обследование, во время настоящей беременности целесообразно провести обследование на наличие у женщины ИППП, выполнить гемостазио- и иммунограмму, исследовать кровь на наличие волчаночного антикоагулянта.

Таким образом, диагноз ПН при НБ устанавливается на основании динамического, комплексного обследования, включающего клинико-лабораторные данные и данные диагностических методов обследования. Поскольку плацента обладает большими компенсаторными возможностями, целесообразно всем женщинам из группы риска по данной патологии с ранних сроков беременности проводить коррекцию имеющихся нарушений. Мы говорили ранее, что для этиологии как ПН, так и НБ характерна мультифакторность, поэтому патогенетические принципы лечения ПН и НБ во многом совпадают. При наступлении беременности необходимы проведение общегигиенических мероприятий, устранение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение постельного режима при угрозе НБ, рациональное и полноценное питание.

Основу терапии указанной патологии составляет коррекция причин (инфекционных, гормональных, иммунологических и т.д.), вызвавших НБ. Дальнейшая тактика заключается в назначении средств, воздействие которых направлено на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать - плацента - плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран (В.Радзинский, 2002; В.Серов, 2002; А.Стрижаков и соавт., 2002).

К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно-плацентарного сосудистого бассейна, относятся ?-адреномиметики. Их клинический эффект обусловлен снижением тонуса и амплитуды сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением гемоперфузии матки и фетоплацентарного комплекса. К данной группе препаратов относятся гексопреналин, фенотерол, тероуталин и т.д.

Назначение ?-адреномиметиков возможно с 16 недель беременности до исчезновения клинико-лабораторных признаков НБ. В последнее время в клинической практике широко используется гексопреналин. Для обеспечения токолитического эффекта препарат вводят внутривенно (5 мл гексопреналина растворяют в 500 мл 5-процентной глюкозы), начиная с 12-16 капель в минуту с постепенным увеличением темпа инфузий до 24-30 капель.

Для предупреждения субъективных ощущений, связанных с увеличением частоты сердечных сокращений, рекомендуется проводить инфузию в положении беременной на боку или сочетать введение препарата с ?-адреноблокаторами (верапамил каждые 8-12 часов). Перед окончанием инфузии целесообразно начать пероральный прием препарата. Лечебная доза гексопреналина составляет 1,5-3 мг в сутки (каждые 4-6 часов), с профилактической целью он назначается длительно по 1/4-1/2 таблетки 2-3 раза в день. Улучшению маточно-плацентарного кровообращения способствует и назначение антиагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол). Дипиридамол (0,025 г 3 раза в сутки применяют за час до еды в течение 21 дня) тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов. Актовегин (мощный антигипоксант, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования) включают в комплекс лечебных мероприятий ПН и НБ с 16 недель беременности. Препарат может быть использован в виде внутривенных инфузий (200 мг или 5 мл актовегина растворяют в 250 мл изотонического раствора) 5-7 введений через день, затем переходят на пероральный прием препарата по 200-00 мг в сутки, в течение 2-3 недель, в ряде случаев возможно более длительное применение.

Патогенетически обоснованным в терапии НБ является использование препаратов магния (сульфат магния), поэтому в базисную терапию ПН и НБ входит использование препарата магне В6, обладающего антистрессовым действием (за счет действия витамина В6), спазмолитическим эффектом (магний препятствует проникновению внутрь клетки кальция и снимает спазм мышц матки), антитромботическим действием (воздействует на метаболизм простациклинов). Назначение магне В6 возможно с 5-6 недель беременности, особенно женщинам с выраженными болевым симптомом и чувством повышенной тревожности. Режим приема препарата составляет по 2 драже 2 раза в сутки. Длительность приема осуществляется в зависимости от самочувствия женщины и может колебаться от 2 недель до практически всего срока беременности. При неэффективности медикаментозной терапии можно рекомендовать проведение курса плазмафереза.

Татьяна ПЕСТРИКОВА,

профессор, заведующая кафедрой

акушерства и гинекологии

лечебного факультета

Дальневосточного государственного медицинского университета,

 главный внештатный акушер-гинеколог

Дальневосточного федерального округа.

Елена ЮРАСОВА,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры.

Хабаровск.